微課堂丨楊艷敏：冠心病患者抗栓治療新進展（下）

云海心音aryw2v 2019-12-13

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血栓形成是引發(fā)冠狀動脈粥樣硬化及其并發(fā)癥的重要因素，抗栓治療已成為冠心病管理的重要基石。隨著循證醫(yī)學證據的不斷出現(xiàn)，對抗栓治療的策略和藥物選擇方面給予了更多的證據支持。本期微課堂中，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院楊艷敏教授梳理了冠心病抗栓治療的最新進展。本小節(jié)內容將展望抗血小板治療的未來優(yōu)化之路。

一. 新型P2Y12受體抑制劑時代對DAPT的探索

2017年ESC冠心病雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）指南對不同診斷、不同治療患者的DAPT方案給出了具體的推薦。指南推薦使用PRECISE-DAPT和DAPT評分，對患者進行風險/獲益評估，并據此確定DAPT療程，最大程度降低患者出血風險，如下圖所示。

圖1. 不同患者DAPT方案。

1. GLOBAL LEADERS研究：打開PCI術后單藥抗血小板治療大門

GLOBAL LEADERS研究對PCI術后DAPT時長和方式進行了新的探索，納入近1.6萬余例行PCI的ACS或穩(wěn)定性冠心病患者，隨機分為兩組，研究組接受阿司匹林+替格瑞洛治療1個月后改為替格瑞洛單藥治療至24個月，對照組采用阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷治療12個月后改為阿司匹林單藥治療直至24個月。主要有效性終點為全因死亡或非致死性Q波心肌梗死的復合終點（優(yōu)效性終點），主要安全性終點為研究者報告的BARC 3級和5級出血。

2年隨訪時發(fā)現(xiàn)，單藥抗血小板治療組主要終點呈下降趨勢，盡管未達到優(yōu)效性。

圖2. GLOBAL LEADERS主要研究結果。

對此，研究者指出，雖然未能證明單藥研究方案優(yōu)于標準化治療，但它為替格瑞洛單藥治療的安全性和有效性提供了令人放心的證據。

2. TWILIGHT研究：支持高危PCI患者術后3個月后替格瑞洛單藥治療

基于GLOBAL LEADERS試驗設計了TWILIGHT研究，研究方案如下圖所示。主要復合終點事件為3~15個月期間臨床相關性（BARC 2級、3級或5級）出血，關鍵次要終點事件為3~15個月期間全因死亡、非致死性心?；蜃渲械膹秃鲜录?。

圖3. TWILIGHT研究設計。

研究發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛單藥組較DAPT組顯著降低BARC 2級、3級或5級出血絕對風險達3.1%，降低相對風險達44%。其他預設出血終點方面，替格瑞洛單藥組較DAPT組均顯著降低出血風險。

圖4. 主要終點K-M曲線。

關鍵次要終點方面，替格瑞洛單藥組事件發(fā)生率非劣于DAPT組，達到預設非劣效性。其他有效性終點方面，替格瑞洛單藥組缺血事件發(fā)生率均非劣于DAPT組，兩組無顯著性差異。

圖5. 次要終點K-M曲線。

因此，對于合并高危因素的PCI術后患者，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療3個月內沒有發(fā)生缺血或出血等主要事件，之后單用替格瑞洛可以帶來相較于繼續(xù)DAPT更低的出血風險，且不增加1年內的缺血風險。

二. 從ACS到CCS，抗血小板治療新進展

1. CCS指南提升延長DAPT的推薦等級

2019年ESC發(fā)布了慢性冠脈綜合征（CCS）管理指南，強調根據冠心病的臨床表現(xiàn)將患者分為ACS和CCS。CCS指南首先特別強調了疾病全程管理的理念，長期管理至關重要，若危險因素控制不足，依然會再次發(fā)生ACS。值得關注的是，CCS指南對延長DAPT的推薦等級有所提升。指南對CCS和竇性心律患者的抗栓治療做出如下推薦。