血糖老高而「糖化」正常，你可曾聽說「暴發(fā)性糖尿病」？

云海心音aryw2v 2019-12-13

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病例介紹

患者，女，35 歲，因極度口渴、惡心、嘔吐 2 天來診。急查血糖 39.3mmol/L，尿糖（++++），尿酮體（+++），但患者否認既往有糖尿病史及糖尿病家族史。門診以 1 型糖尿病酮癥酸中毒收住院。

入院后，給予積極補液、小劑量胰島素靜滴、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂等緊急處理，密切監(jiān)測血糖及酮體，進一步完善肝腎功能、淀粉酶、肌酶、糖尿病相關(guān)抗體、腹部 B 超、心電圖等各項檢查。

次日患者病情便得到有效控制，之后又給患者做了胰島功能檢查。檢查結(jié)果顯示：患者胰淀粉酶輕度升高、糖尿病相關(guān)抗體（-）、胰島功能嚴重衰竭，其他檢查結(jié)果未見異常。

根據(jù)患者發(fā)病特點，結(jié)合有關(guān)化驗結(jié)果，最終確診為「暴發(fā)性 1 型糖尿病」。

一般來說，糖尿病人的血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）往往都是同步升高，然而，近年發(fā)現(xiàn)有一種糖尿病發(fā)病，血糖超高而「糖化血紅蛋白（HbA1c）」卻大致正常（或僅僅輕微升高），它就是「暴發(fā)性 1 型糖尿?。╢ulminant type l diabetes mellitus，F(xiàn)T1DM）」，本病 2000 年由日本學者 Imagawa 等首先報道，并將其歸類于特發(fā)性 1 型糖尿病的一個新亞型。

暴發(fā)性 1 型糖尿病大多在成年發(fā)病，男女發(fā)病率無明顯差異。臨床以「起病急驟、血糖顯著升高而糖化血紅蛋白（HbA1c）正?；蜉p度升高、胰島功能幾乎完全喪失、糖尿病相關(guān)抗體陰性」為特征。

病因和發(fā)病機制

目前尚未完全明確，可能與以下因素有關(guān)：

（1）病毒感染：大多數(shù)患者起病前兩周有前驅(qū)感染病史，在暴發(fā)性 1 型糖尿病患者亦可分離出柯薩奇病毒、?？瞬《?、人類皰疹病毒等。

（2）自身免疫：暴發(fā)性 1 型糖尿病起病時雖然胰島 β 細胞自身抗體陰性，但后來發(fā)現(xiàn)在該類患者中 GAD-Ab 轉(zhuǎn)陽、胰島炎以及外周血 GAD 反應性 T 細胞增多，提示至少部分患者的發(fā)病與自身免疫有關(guān)。

（3）遺傳易感性：本病在黃種人發(fā)病率高于白種人。日本的發(fā)病率較高，我國、韓國及菲律賓亦有類似報道。多數(shù)證據(jù)顯示，人類基因 HLA 與暴發(fā)性 1 型糖尿病的遺傳易感性相關(guān)，但與經(jīng)典的 1 型糖尿病的位點不同。

（4）與妊娠有關(guān)：大多數(shù)女性的發(fā)病時間為妊娠中晚期或分娩后 2 周內(nèi)，妊娠期新發(fā)生的 1 型糖尿病幾乎都是暴發(fā)性 1 型糖尿病。

FT1DM 的臨床特點

暴發(fā)性 1 型糖尿病患者起病急驟，進展迅速，多數(shù)存在嚴重高血糖、酮癥酸中毒及電解質(zhì)紊亂，如未及時救治，患者往往在短期內(nèi)死亡。

與典型的 1 型糖尿病相比，暴發(fā)性 1 型糖尿病患者發(fā)病年齡大、病程短、酮癥酸中毒程度重，糖尿病相關(guān)抗體（如 GADA、ICA、IAA等）一般為陰性，大部分患者血清胰酶升高。此外，暴發(fā)性 1 型糖尿病患者起病前大多有流感癥狀或胃腸道癥狀，女性可能在妊娠期間或產(chǎn)后迅速起病。

經(jīng)典 1 型糖尿病患者起病時一般尚有少量胰島功能殘存，而暴發(fā)性 1 型糖尿病患者起病時胰島分泌功能已幾乎完全喪失，所有患者均需終身接受胰島素治療，并且胰島素用量較大。

FT1DM 的診斷標準

Imagawa 等提出暴發(fā)性 1 型糖尿病應具備以下幾點：

（1）起病前常有前驅(qū)感染史，如發(fā)熱、上呼吸道感染或胃腸道癥狀；

（2）起病急驟，高血糖癥狀出現(xiàn) 1 周內(nèi)即可迅速發(fā)展為「酮癥酸中毒」；

（3）血糖與 HbA1c 分離，起病時代謝紊亂嚴重,隨機血糖 ≥16.0mmol/L（大多超過 30mmol/L），而糖化血紅蛋白（HbA1c）＜8.5%；

（4）胰島 β 細胞功能極差，空腹血清 C 肽＜0.1nmol/l（0.3ng/ml）和刺激后血清 C 肽＜0.17nmol/L（0.5ng/ml）；

（5）免疫指標：目前報道不統(tǒng)一，起初認為，此類糖尿病的特點之一是胰島自身抗體陰性，近年發(fā)現(xiàn)，患者可以伴有自身抗體的出現(xiàn)，因此，抗體是否陰性已經(jīng)不再作為診斷「暴發(fā)性 1 型糖尿病」的依據(jù)；

（6）胰腺外分泌受損：多數(shù)患者的胰淀粉酶、胰脂肪酶及彈性蛋白酶水平不同程度升高。

這其中，(2)、(3)、(4)這三點最為重要。簡而言之，F(xiàn)T1DM 的診斷要素主要包括起病方式及胰島功能兩點，即表現(xiàn)為急速起病而胰島功能幾近喪失。因此，凡遇到超高血糖而 HbA1C 接近正常的酮癥酸中毒患者，應考慮「暴發(fā)性 1 型糖尿病」的診斷。

FT1DM 的治療原則

一旦疑診為 FT1DM，應立即開始治療，否則，病情將迅速惡化，死亡率較高。