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肝肺綜合征（HPS）和門脈性肺動脈高壓（PHOH）是由肝實質或血管異常導致的兩種不同的肺血管疾病。HPS及POPH對肝移植有重要的臨床意義。2002年，歐洲呼吸學會肝肺疾病學組發(fā)布了此兩種此病的診療指南。國際肝臟移植學會實踐指南是基于2002年的歐洲呼吸學會指南，應該被運用于以后的臨床實踐。本指南通過MEDLINE數(shù)據(jù)庫（1985-2015）回顧了1000篇以上關于HPS及PHOH的文獻，基于個案報道、小宗病例報道、登記機構、數(shù)據(jù)庫及專家意見形成了本臨床指南。兩種疾病均缺乏隨機、對照的臨床研究。 定義/診斷標準 肝肺綜合征（HPS） 是肺內血管擴張引起的氧合異常及其一系列病理生理變化和臨床表現(xiàn)，其病因主要為晚期肝病、門脈高壓或先天性門體靜脈分流。氧合異常的定義為：肺泡動脈血氧梯度增高(A-aPO2)（≥ 15 mm Hg，如果年齡≥64歲，≥ 20mmHg，前提為平靜狀態(tài)下，端坐自然呼吸），除外其他輕度的肺功能檢查異常。肺內血管擴張的首選檢查是造影增強經(jīng)胸超聲心動圖(CE-TTE)。本指南推薦，肝肺綜合征所引起的動脈血氧異常應以動脈血氣分析結果為根據(jù)。 門脈性肺動脈高壓（POPH） 是指在門脈高壓的基礎上出現(xiàn)以肺動脈高壓為特點的疾病，診斷需要右心導管測得的血流動力學改變：在肺毛細血管楔壓正常的情況下，平均肺血管阻力（mPVR）及平均肺動脈壓（mPAP）上升。在肝病患者中，高動力循環(huán)狀態(tài)可能影響肺血管阻力。本指南推薦，POPH的診斷需基于右心導管檢查：平均肺動脈壓> 25 mmHg, 肺血管阻力(PVR) > 240 dynes/s/cm?5 以及肺動脈楔壓< 15 mm Hg。此外，肺動脈高壓可能由多因素影響所致，需除外容量負荷過重、舒張期功能障礙、阻塞性/限制性肺病和睡眠呼吸障礙等情況。
表1：診斷標準 
病理生理學 HPS的發(fā)病機制是肺毛細血管氣體交換障礙?？捎^察到毛細血管與前毛細血管直徑擴大至100 μm，同時擴張血管的數(shù)量也在增加。與HPS相關的基礎實驗及臨床試驗提示：肺部毛細血管增生與HPS相關。此類血管變化可造成通氣-血流比例失調、彌散障礙和肺內動靜脈分流，從而導致低氧血癥。 門脈性肺動脈高壓（POPH）的主要特點為肺動脈血流受阻。其原因包括血管收縮、內皮細胞與平滑肌增生以及血小板聚集。與POPH的相關介質包括：循環(huán)中內皮素-1、雌二醇的增加以及內皮細胞中前列環(huán)素合酶下降。 嚴重程度分級 HPS的嚴重程度分級是由低氧血癥程度決定的。據(jù)歐洲呼吸學會，PaO2 ≥ 80 mmHg為輕度；PaO2=60-79 mmHg 為中度；PaO2=50-59 mmHg 為重度；PaO2<50 mmHg則為極重度。本指南推薦將此分級用于臨床實踐及臨床研究。并且需進行轉換醫(yī)學研究明確動物實驗發(fā)現(xiàn)的機制可以用于臨床治療。 POPH的嚴重程度分級是基于平均肺動脈壓（在肺血管阻力增加的情況下），本指南推薦的POPH嚴重程度分級為，根據(jù)右心導管結果，POPH可分為輕度(25≤平均肺動脈壓<35 mmHg)、中度 (35 ≤平均肺動脈壓<45 mmHg)和重度 (平均肺動脈壓≥45 mmHg)。 臨床表現(xiàn) 肝肺綜合征常見于門脈高壓與肝硬化患者，也見于急慢性肝炎、急性肝功能衰竭、阻礙肝靜脈回流的血管異常（腔-肺分流、Abernethy畸形）等疾病。典型癥狀包括勞力性呼吸困難或靜息時呼吸困難。 POPH的臨床診斷是基于門脈高壓患者的血流動力學檢測發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓，需排除導致肺動脈或肺靜脈高壓的其他因素。隨著病程進展，勞力性呼吸困難多與右心衰竭共同出現(xiàn)。 表2：HPS和POPH的比較 
1.及時更新HPS和POPH的MELD加分標準，HPS的主要指標是低氧血癥的程度和時間。POPH的主要指標是MELD評分、PVR和右心功能。 2.將HPS和POPH的表型測定和多中心數(shù)據(jù)（包括生物學樣本）收集形式化：包括建立多中心的HPS和POPH登記機構；對POPH確定一個較低的肺血管阻力定義值并開展研究；在肝功能失代償程度、合并肺部疾病、氧合情況以及血流動力學的基礎上建立HPS和POPH的預后危險因素評分。 3.啟動前瞻性、多中心的藥物研究： HPS方面是血管生成抑制劑；POPH方面有內皮素受體拮抗劑、生長因子抑制劑、雌激素受體阻斷劑和前列環(huán)素受體藥物等。 作者：劉以俊，李濤（北京大學人民醫(yī)院 肝膽外科） |
