肝硬化是各種慢性肝病進(jìn)展為肝纖維化的必然過(guò)程，肝纖維化程度的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)其可逆性治療具有重要的臨床意義。肝穿刺活檢一直是肝纖維化評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而因其具有侵入性、局限性、取樣誤差等缺點(diǎn)不易被患者和臨床醫(yī)生接受。因此，越來(lái)越多肝穿刺活檢的替代方法得到了臨床工作中的重視和發(fā)展。2007年，亞太肝臟學(xué)會(huì)（APASL）便成立了專(zhuān)門(mén)的研究小組編寫(xiě)肝纖維化相關(guān)疾病的共識(shí)指南和臨床實(shí)踐。在2009年APASL首次發(fā)布肝纖維化共識(shí)指南，為適應(yīng)肝纖維化評(píng)估方法的快速發(fā)展，APASL發(fā)布了2016年肝纖維化侵入性和非侵入性評(píng)估共識(shí)指南。

1.1  肝臟穿刺活檢（LB）評(píng)估肝纖維化

推薦意見(jiàn)：

LB是目前診斷肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其取樣誤差、閱片者的經(jīng)驗(yàn)不同可能導(dǎo)致重復(fù)性差，另外還有侵入性、價(jià)格昂貴等的缺點(diǎn)（A1）。

1.1.1  經(jīng)皮肝穿刺活檢（LB）

推薦意見(jiàn)：

(1) 醫(yī)生需告知患者其肝臟疾病和經(jīng)皮肝穿刺活檢操作的替代方案、利弊和局限性（A1）。

(2) 記錄手術(shù)討論記錄和潛在的并發(fā)癥，并需取得患者或其家屬的書(shū)面知情同意（A1）。

(3) 術(shù)前四小時(shí)禁食（C2）。

(4) 對(duì)于所有需要進(jìn)行經(jīng)皮肝穿刺活檢操作的患者，都需要謹(jǐn)慎評(píng)估停用抗凝血藥物的潛在出血風(fēng)險(xiǎn)（A1）。

(5) 術(shù)前停用抗凝血藥物：華法林需要在術(shù)前停用至少5天并可在術(shù)后48-72小時(shí)后恢復(fù)使用（B2）；抗血小板凝集藥物和非甾體抗炎藥應(yīng)該在術(shù)前7-10天并在術(shù)后48-72小時(shí)后恢復(fù)使用（B2）。

(6) 因超聲引導(dǎo)可降低并發(fā)癥的發(fā)生，可優(yōu)先選擇超聲引導(dǎo)下穿刺活檢（A1）。

(7) 對(duì)于存在已知肝內(nèi)病變、可能腹腔粘連、肥胖和腹水明顯的患者，推薦影像引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮肝穿刺活檢（A1）。

(8) 術(shù)后需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的生命體征（B1）。

(9) 經(jīng)皮肝穿刺活檢可以日間護(hù)理，術(shù)后觀察2-4小時(shí)（B2）。

(10) 對(duì)于不能配合的患者需要進(jìn)行經(jīng)皮肝穿刺活檢操作時(shí)，應(yīng)該在靜脈給予鎮(zhèn)靜藥物后進(jìn)行，以減少并發(fā)癥的發(fā)生（A1）。

(11) 對(duì)于存在腹水的患者，推薦經(jīng)頸靜脈穿刺活檢（A1）。

(12) 通常情況下，當(dāng)患者的凝血酶原時(shí)間（PT）≥4s或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）>1.5或血小板計(jì)數(shù)<60×10^9/L時(shí)，嚴(yán)禁行經(jīng)皮肝穿刺活檢（B2）。

(13) 對(duì)于血小板計(jì)數(shù)<60×10^9/L的患者，在進(jìn)行經(jīng)皮肝穿刺活檢前需輸注血小板（C2）。

(14) 對(duì)于存在高纖維蛋白溶解和血小板功能障礙的肝病患者，在進(jìn)行經(jīng)皮肝穿刺活檢前需要進(jìn)一步檢測(cè)LIVERINR、TEG和SONOCLOT以評(píng)估肝病患者的出血風(fēng)險(xiǎn)（C2）。

1.1.2  經(jīng)頸靜脈穿刺活檢（TJLB）

推薦意見(jiàn)：

經(jīng)頸靜脈穿刺活檢主要用于彌漫性肝損傷、不能行經(jīng)皮肝穿刺活檢、以及診斷明確后需要評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)的患者（A2）。

1.1.3  外科手術(shù)或腹腔鏡肝組織活檢

推薦意見(jiàn)：

具備專(zhuān)業(yè)技能的外科醫(yī)生可在外科手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)中行細(xì)針肝組織活檢或切除肝組織活檢（B2）。

1.2  肝纖維化穿刺活檢的合格樣本

推薦意見(jiàn)：

(1) 穿刺活檢組織長(zhǎng)度<10mm和/或<6個(gè)門(mén)脈區(qū)不能用于評(píng)估肝纖維化分期（B1）。

(2) 理想的穿刺活檢組織：長(zhǎng)度大于20mm和/或≥11個(gè)門(mén)脈區(qū)（B1）。

(3) 肝纖維化的分期診斷應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)生最終確定（C2）。

(4) 病理報(bào)告中應(yīng)該包括樣本大小、完整的門(mén)脈區(qū)數(shù)量和樣本代表性評(píng)價(jià)，但肝硬化或晚期肝纖維化的患者的肝組織樣本可不做要求（B1）。

(5) 臨床試驗(yàn)上獲取的組織樣本大小應(yīng)該達(dá)到最小的納入標(biāo)準(zhǔn)（B1）。

1.3  肝臟穿刺活檢技術(shù)的培訓(xùn)

推薦意見(jiàn)：

(1) 穿刺活檢技術(shù)的培訓(xùn)必不可少（A1）。

(2) 合格的醫(yī)師至少做過(guò)40例穿刺活檢手術(shù)（C2）。

(3) 操作經(jīng)皮肝穿刺活檢的醫(yī)師應(yīng)該掌握超聲技術(shù)（C2）。

1.4  肝纖維化的形態(tài)學(xué)評(píng)估

推薦意見(jiàn)：

在評(píng)估肝穿刺組織的纖維化程度時(shí)應(yīng)該聯(lián)合半定量評(píng)分系統(tǒng)和組織的形態(tài)學(xué)變化（B2）。

2.1  肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)

推薦意見(jiàn)：

(1) 在診斷或排除顯著的肝纖維化和肝硬化上，肝纖維化的血清學(xué)標(biāo)志物中等可信（A2）。

(2) 血清學(xué)指標(biāo)可以聯(lián)合其它非侵入性檢查（如影像學(xué)或彈性成像技術(shù)）來(lái)提高肝纖維化診斷的可靠性（C1）。

(3) 優(yōu)先選擇FT（Fibrotest）和APRI（AST/platelet ratio index）作為評(píng)估肝硬化的非侵入性檢查。當(dāng)條件不足時(shí)，首選APRI（A1）。

2.2  肝纖維化的影像學(xué)評(píng)估

推薦意見(jiàn)：

(1) 常規(guī)超聲不能用于診斷肝纖維化（B2）。

(2) 常規(guī)超聲診斷早期肝硬化需要通過(guò)其它檢查進(jìn)一步證實(shí)（C1）。

(3) 使用第二代超聲微泡造影劑的對(duì)比增強(qiáng)超聲造影可以對(duì)肝纖維化進(jìn)行分期（C2）。

(4) 常規(guī)CT和MRI比常規(guī)超聲檢查在肝硬化診斷上具有更好的特異性和靈敏度（A1）。

2.3  肝臟瞬時(shí)彈性成像技術(shù)（TE，F(xiàn)ibroScan）

推薦意見(jiàn)：

(1) FibroScan是一項(xiàng)相對(duì)成熟的技術(shù)，可以對(duì)顯著的肝纖維化和肝硬化做出初步評(píng)估（A1）。

(2) FibroScan有助于預(yù)測(cè)肝硬化的并發(fā)癥及其預(yù)后（A2）。

(3) 對(duì)結(jié)果的解釋需要仔細(xì)的權(quán)衡限制性因素（A1）。

(4) 雖然FibroScan對(duì)于評(píng)估慢性肝病患者肝纖維化具有良好的結(jié)果，但是對(duì)于脂肪肝、BMI增高、早期纖維化、肋間隙狹窄的患者的準(zhǔn)確性卻顯著降低（p<0.05）。因此，在臨床中選擇FibroScan替代LB時(shí)需謹(jǐn)慎（A1）。

(5) 超聲剪切成像在評(píng)估肝纖維化分期上具有與FibroScan和聲輻射力脈沖成像技術(shù)（ARFI）同樣的準(zhǔn)確性（B2）。

2.4  磁共振彈性成像技術(shù)（MRE）

推薦意見(jiàn)：

(1) MRE是推薦的用于評(píng)估肝纖維化的新興技術(shù)（A1）。

(2) 在預(yù)測(cè)不同病因的肝纖維化中，MRE具有與ARFI相同的準(zhǔn)確性（B2）。

2.5  非侵入性檢查在評(píng)估肝纖維化中的成本效益

推薦意見(jiàn)：

(1) 非侵入性肝纖維化檢查的成本效益評(píng)估存在一定的局限性（A1）。

(2) 目前，非侵入性檢查比LB在肝纖維化評(píng)估中成本效益更高（B2）。

(3) 與LB相比，肝纖四項(xiàng)和FibroScan具有最高的成本效益（A2）。

(4) 在不發(fā)達(dá)國(guó)家及地區(qū)，相對(duì)于肝纖四項(xiàng)和FibroScan，APRI具有更高的成本效益（A2）。

(5) 對(duì)于非侵入性肝纖維化檢查和LB的成本效益分析需要政策決策者的參與（A1）。

3.1  肝移植后的肝纖維化評(píng)估

推薦意見(jiàn)：

(1) LB是肝移植后肝纖維化診斷和隨訪的“金標(biāo)準(zhǔn)”，定期LB復(fù)查是此類(lèi)患者護(hù)理和隨訪的關(guān)鍵（A1）。

(2) 顯著的肝纖維化進(jìn)展是每年LB復(fù)查均呈現(xiàn)連續(xù)性進(jìn)展或存在門(mén)靜脈高壓（A1）。

(3) 患者肝移植后，出現(xiàn)1年以上顯著的肝纖維化進(jìn)展或門(mén)靜脈高壓，預(yù)示快速的病變進(jìn)展和移植器官功能衰竭，需要緊急處理（B1）。

(4) 對(duì)于肝移植后的患者，能否使用FibroScan替代穿刺活檢來(lái)評(píng)估和診斷肝纖維化仍需要大量臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證（C2）。

3.2 肝靜脈壓力梯度（HVPG）評(píng)估肝纖維化

推薦意見(jiàn)：

(1) 推薦HVPG方法篩查肝硬化患者及評(píng)估患者的治療情況（A2）。

(2) 僅在HVPG小于10-12mmHg時(shí)，HVPG與肝纖維化病理學(xué)分期相關(guān)（A1）。

(3) HVPG與肝硬度相關(guān)（B2）。

(4) HVPG與肝移植后肝纖維化相關(guān)（B2）。

3.3  少見(jiàn)疾病的肝纖維化的評(píng)估

推薦意見(jiàn)：

(1) 推薦使用彈性成像技術(shù)對(duì)所有的囊性纖維化相關(guān)性肝病患者進(jìn)行肝纖維化評(píng)估，并篩選肝硬化患者隨訪其進(jìn)展和預(yù)判是否存在食管靜脈曲張（A1）。

(2) 非侵入性檢查在評(píng)估血吸蟲(chóng)病肝纖維化中的作用需要更多的研究來(lái)證實(shí)（B1）。

(3) FibroScan尚無(wú)法評(píng)估肝前性門(mén)脈高壓患者肝纖維化，具體機(jī)制需要進(jìn)一步研究（A1）。