腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(total laproseopie hysterectomy，TLH)，TLH是一種在腹腔鏡下切斷子宮周圍的韌帶，血管及陰道壁組織，使子宮完全游離后從陰道取出，并在腹腔鏡下縫合陰道斷端的手術(shù)方式。

適應(yīng)癥

1、 子宮的良性病變：如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、功能失調(diào)性子宮出血等需要切除子宮者；

2、 早期子宮惡性腫瘤，如子宮頸原位癌、子宮頸上皮或子宮內(nèi)膜不典型增生等適合全子宮切除的患者。

3、 子宮不應(yīng)超過妊娠16 周大小。

嚴(yán)重的盆腔粘連應(yīng)視為腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

手術(shù)步驟：

1、 取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)陰道上好舉宮器。

2、 取臍部上緣或下緣切口10mm，刺入氣腹針。 建立CO2氣腹，使腹壓達(dá)到12～15 mmHg (1mmHg=0.133kPa)。10mm鞘卡穿刺后進(jìn)入腹腔鏡，調(diào)節(jié)體位至頭低臀高位。

3、 先探查腹盆腔：觀察子宮的大小和形狀、雙附件情況及盆腔有無粘連。再取左右下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)的位置及左側(cè)恥骨聯(lián)合上兩橫指旁3cm分別做10mm、5mm、5mm的穿刺孔，電切輸卵管峽部、卵巢固有韌帶及圓韌帶，或骨盆漏斗韌帶(切除附件)。

4、 雙附件處理完后將子宮平舉推向頭側(cè)，打開闊韌帶后葉至骶韌帶；打開膀胱腹膜反折，下推膀胱至宮頸外口下2cm。

5、 鈍、銳性分離宮旁組織，充分暴露子宮血管，電凝切斷宮旁組織、子宮血管及骶主韌帶。

6、 用單極電鉤環(huán)形切開陰道前壁，沿陰道穹窿部環(huán)形切斷陰道壁，取出舉宮杯。助手經(jīng)陰道將子宮緩慢取出。若子宮體過大可先剔除肌瘤或?qū)m體對半切后取出標(biāo)本。

7、 標(biāo)本取出后將大紗布折疊成長條形堵住陰道口，陰道殘端用1-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合，檢查創(chuàng)面無出血，連續(xù)縫合盆腹膜，包埋創(chuàng)面。

術(shù)后注意事項(xiàng)：

1、 術(shù)后留置尿管24～48h；觀察尿色和尿量。

2、 術(shù)后應(yīng)用抗生素2～3 d，12～24h下床活動。

手術(shù)技巧和并發(fā)癥的防治

1、舉宮杯務(wù)必將陰道前、后穹窿頂起，并將子宮舉起；

2、電切輸卵管峽部、卵巢固有韌帶及圓韌帶時不要太靠近宮角，否則出血會多，止血困難；

3、在疏松處剪開膀胱腹膜反折，不能過低，以免損傷膀胱；下推膀胱至宮頸外口下2cm，縫合陰道殘端時有余地，不易縫到膀胱。

4、下推膀胱時，注意要將膀胱宮頸韌帶電凝切開，而不是盲目下推導(dǎo)致出血；

5、用雙極電凝或Ligasure電凝子宮血管時，一定要靠近宮頸，避免輸尿管的損傷。必要時解剖游離輸尿管。

7、環(huán)形電切陰道穹窿時，可用單極或超聲刀，用單極電鉤要注意控制電凝時間，以免術(shù)后滲液多，切開兩側(cè)陰道穹窿時，注意陰道血管，切開前先電凝；

8、縫合陰道殘端不要過密，否則易壞死脫落，引起術(shù)后陰道滲液多，甚至形成息肉；

9、縫合完畢需檢查創(chuàng)面，如有出血用雙極電凝止血。術(shù)畢用窺陰器查看陰道殘端有無縫合好，陰道壁及陰道外口有無裂傷。 

輸尿管損傷的預(yù)防

1、處理骨盆漏斗韌帶技巧

把骨盆漏斗韌帶提起，緊靠卵巢門切斷，即可避免輸尿管損傷。因輸尿管經(jīng)過骨盆入口時緊貼漏斗韌帶再進(jìn)入盆腔，高位切斷該韌帶時有可能會造成損傷。

2、處理陰道旁間隙出血技巧

在疏松處打開膀胱腹膜反折，并下推膀胱至宮頸外口，即可暴露兩側(cè)陰道旁間隙，同時也將輸尿管下移，將舉宮杯往前頂，可清楚觸及舉宮杯杯緣，指示為宮頸口位置。注意陰道旁間隙布滿了充盈的靜脈叢，極易損傷出血，電凝止血需警惕輸尿管熱損傷，電凝時間不宜長。

3、處理子宮血管技巧

提起離斷后的附件，在查看盆段輸尿管的蠕動方向后，在輸尿管蠕動上方約20mm緊靠宮頸鉗夾子宮血管，在鉗的上方充分電凝后離斷子宮血管，鉗夾血管斷端，再次雙極電凝，該法既能徹底止血，又能避免輸尿管損傷 。

4、縫合殘端預(yù)防輸尿管損傷

封閉陰道側(cè)穹窿殘端時，如果過于靠近輸尿管位置縫合，則可能會誤傷輸尿管，或縫合后牽拉過度導(dǎo)致輸尿管成直角也會引起術(shù)后輸尿管積水。所以，縫合前需看清輸尿管走向，防止誤傷。

腹腔鏡子宮切除術(shù)開始于1989年，通過腹腔鏡器械進(jìn)入盆腔，術(shù)者腔外操作，對盆腔干擾小，能保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，故胃腸功能恢復(fù)快、排氣時間短、術(shù)后疼痛輕；切口小愈合快，住院時間短。為減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，對子宮體過大、盆腔粘連嚴(yán)重的病例選擇開腹手術(shù)較為安全。美國婦產(chǎn)科學(xué)院和美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會建議，若術(shù)中遇到操作困難時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，以降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

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