目前，對新生兒采取的乙型肝炎疫苗聯(lián)合HBIG的主被動免疫預(yù)防是降低HBV母嬰傳播最有效的方法。

我國《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》推薦，HBsAg陽性母親的新生兒在出生24 h內(nèi)注射HBIG，同時在不同部位注射重組酵母乙型肝炎疫苗，在第1和第6個月分別注射第2和第3針乙型肝炎疫苗，這種主被動聯(lián)合免疫療法阻斷HBV母嬰傳播效率高達90%~95%。

但是，必須清楚地認(rèn)識到乙型肝炎疫苗聯(lián)合HBIG的主被動免疫預(yù)防并不能完全阻斷HBV母嬰傳播。研究證實，即使給予新生兒嚴(yán)格規(guī)范的免疫預(yù)防，仍有8%~15%的胎兒會感染HBV，而宮內(nèi)感染是免疫預(yù)防失敗的主要原因，國內(nèi)外研究表明，母親HBsAg陽性伴高病毒載量（HBV DNA＞2×10^6 IU/ml）者是免疫預(yù)防失敗的高危因素。據(jù)此我國《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》推薦新生兒標(biāo)準(zhǔn)免疫預(yù)防與母親抗病毒治療并重，從而降低HBV母嬰傳播的感染率。

美國食品藥品監(jiān)督管理局將TDF認(rèn)定為妊娠B類藥物。基于藥物的有效性、耐藥性和安全性，將TDF作為一線用藥來防治HBV的傳播。

2016年6月美國學(xué)者Pan等首次采用嚴(yán)格設(shè)計的前瞻、隨機、對照、多中心臨床試驗證實HBeAg陽性的慢性HBV感染孕婦在妊娠晚期服用TDF能夠顯著降低HBV母嬰傳播的幾率。該研究提供了迄今為止關(guān)于妊娠期抗病毒藥物干預(yù)阻斷HBV母嬰傳播的最高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

孕期服用TDF主要爭議在于耐藥性方面。早期研究已證實HBV患者連續(xù)3年服用TDF單一療法并未產(chǎn)生耐藥性，連續(xù)服用6年者耐藥性也＜1%。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，HIV/HBV合并感染者服用TDF均未有耐藥性的報道。事實上，單一服用TDF和聯(lián)合用藥均可以達到相同治療效果。

據(jù)美國食品藥品監(jiān)督管理局公布，替比夫定為妊娠B類藥物，作為妊娠期抗HBV藥物之一。

多項前瞻性研究結(jié)果顯示，孕期使用替比夫定可確保安全性，且能有效降低HBV母嬰傳播幾率。藥物病毒學(xué)相關(guān)研究探討了HBV相關(guān)性肝癌患者短期（24周）應(yīng)用替比夫定未產(chǎn)生耐藥性，當(dāng)服藥＞2年會產(chǎn)生明顯的耐藥性。

替比夫定抗病毒治療的有效性和安全性毋庸置疑，盡管替比夫定在耐藥性方面仍存在爭議，但若短期應(yīng)用于孕期進行抗病毒治療不失為一種優(yōu)先選擇。

拉米夫定是一種逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，已被廣泛用于HBV感染的妊娠婦女，被歸屬為妊娠C類藥物。

拉米夫定可通過抗病毒作用降低病毒載量達到阻斷HBV傳播的功效，且安全性較好。

目前關(guān)于拉米夫定用于臨床治療的關(guān)鍵問題也是關(guān)于耐藥性方面，有研究證實隨著藥物服用時間的延長可使得70%患者產(chǎn)生耐藥性。因此孕期是否可以服用拉米夫定來降低病毒載量仍是一個值得商榷的問題。

阿阿德福韋酯和恩替卡韋同被歸屬為妊娠C類藥物。

阿德福韋酯是阿德福韋的前藥，吸收后可被磷酸化為有活性的代謝產(chǎn)物。目前缺乏充足的妊娠期治療對照性研究，且該藥還可誘發(fā)低磷血癥，所以在孕期禁止使用阿德福韋酯。

研究發(fā)現(xiàn)在體外動物實驗中恩替卡韋可導(dǎo)致小鼠和大鼠的骨骼發(fā)育畸形和誘導(dǎo)犬類、嚙齒類動物輸精管退化以及嚴(yán)重的致癌性。同時臨床尚無確切的妊娠期服藥對照性研究和恩替卡韋對HBV母嬰傳播影響的相關(guān)數(shù)據(jù)，鑒于妊娠期可使用安全性較好的其他藥物如TDF、替比夫定和拉米夫定，因此恩替卡韋在孕期禁止使用。

我國相關(guān)指南指出使用阿德福韋酯和恩替卡韋抗病毒治療期間意外妊娠者建議權(quán)衡利弊，換用TDF或替比夫定繼續(xù)治療，可繼續(xù)妊娠。

抗病毒藥物的有效性

已有大量研究證實TDF、替比夫定、拉米夫定在孕期服用可以顯著降低HBV DNA水平，減少HBV母嬰垂直傳播幾率。一些非安慰劑對照試驗發(fā)現(xiàn)，孕期服用替比夫定和拉米夫定均可以顯著降低HBV DNA水平，其中服用替比夫定者較服用拉米夫定者病毒載量下降速度更快且效果更加明顯，而且在治療CHB方面，替比夫定促進血清HBeAg轉(zhuǎn)換率更高?？煽闯鎏姹确蚨ㄝ^拉米夫定治療效果更好。

目前，多數(shù)專家學(xué)者建議TDF作為孕期抗病毒治療及長期服用的首選藥物，其余抗病毒藥物用于短期（3~6個月）治療。但是，國內(nèi)尚未出臺相關(guān)的指南推薦TDF作為孕期抗病毒首選藥物。因此，需要進一步采取非安慰劑對照試驗來建立一項最優(yōu)化的服藥標(biāo)準(zhǔn)。

抗病毒藥物的安全性

國外一項動物實驗證明，妊娠恒河猴間皮下給予TDF，胎兒在宮內(nèi)可正常發(fā)育，總體體質(zhì)量、頭臀長和胎兒骨孔隙度略低于年齡相當(dāng)?shù)膶φ战M。

我國一項研究評價了449例1~12歲兒童（其母親孕期服用TDF）的早期生長發(fā)育，與未服用TDF者相比，發(fā)現(xiàn)小孕周、低體質(zhì)量出生兒童，年齡對應(yīng)的體質(zhì)量及身高均沒有顯著差異。

另有一項試驗發(fā)現(xiàn)，服用替比夫定和拉米夫定會導(dǎo)致血清ALT顯著升高，此類藥物服用期間需進行密切的血清學(xué)觀測。

總之，3種抗病毒藥物并沒有增加胎兒出生缺陷風(fēng)險和不良反應(yīng)的幾率。因此，就安全方面3種藥物均可在孕期使用。

抗病毒藥物的耐藥性

既往報道顯示，孕期服用替比夫定和拉米夫定行抗病毒治療時，隨著服藥時間的延長耐藥性逐漸增加。然而，尚未見TDF耐藥方面的相關(guān)報道，因而，TDF作為孕期抗病毒治療首選。此外，目前新一代TDF（TAF）已經(jīng)上市，其較TDF耐藥性更低，且療效更佳，未來可作為孕期抗病毒治療的首選藥物。

哺乳期及產(chǎn)后的抗病毒治療

CHB孕婦產(chǎn)后是否繼續(xù)服用抗病毒藥物依舊是一個熱門話題，其與預(yù)防產(chǎn)后HBV傳染密切相關(guān)。

歐洲肝病學(xué)會指南建議，如果抗病毒藥物只是為了預(yù)防產(chǎn)前HBV感染，分娩后3個月便可以停止服藥。

亞太肝病學(xué)會指南建議，胎兒出生后及開始哺乳時應(yīng)該停止抗病毒藥物的服用，若有特殊情況者，服用抗病毒藥物則不推薦同時進行母乳喂養(yǎng)。

盡管已有相關(guān)研究證實，母乳中含有HBsAg、HBeAg、HBV DNA，但經(jīng)過免疫學(xué)研究發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)并沒有增加HBV感染的風(fēng)險。

我國《乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第1版）》指出只要新生兒接受正規(guī)免疫預(yù)防后，可直接母乳喂養(yǎng)。

《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》指出高病毒載量孕婦中末期服用抗病毒藥物者，于產(chǎn)后停藥方可進行母乳喂養(yǎng)。

關(guān)于停藥問題，我國指南則建議妊娠中后期HBV DNA＞2×10^6 IU/ml者，可于妊娠24~28周開始給予TDF、替比夫定、拉米夫定抗病毒治療，且于產(chǎn)后停藥并加強監(jiān)測和隨訪。