▋  陳恩強(qiáng)， 唐紅

  四川大學(xué)華西醫(yī)院 

1  血清HBcrAg是反映肝內(nèi)HBV cccDNA的較好替代指標(biāo)

HBV造成的慢性感染可進(jìn)展為肝硬化乃至肝細(xì)胞癌，對(duì)人類健康有巨大威脅。目前認(rèn)為，HBV共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）的長(zhǎng)期存在是導(dǎo)致CHB難以治愈和肝癌發(fā)生的關(guān)鍵因素，因此動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝內(nèi)cccDNA的水平變化對(duì)于了解患者病情變化和評(píng)估治療效果具有十分重要的意義。由于肝組織內(nèi)HBV cccDNA的檢測(cè)需要做肝活組織檢查，而肝活組織檢查是一種有創(chuàng)檢查，多數(shù)患者不愿意接受（特別是進(jìn)行多次肝活組織檢查），故通過(guò)肝活組織檢查來(lái)監(jiān)測(cè)患者肝組織中的HBV cccDNA水平在臨床上還存在著較大的困難，目前迫切需要尋找一種操作方便且能反映肝組織內(nèi)cccDNA水平的血清學(xué)替代檢測(cè)指標(biāo)。目前認(rèn)為，患者外周血中HBcrAg、HBV RNA和HBsAg定量均可作為反映肝組織內(nèi)cccDNA水平的血清學(xué)替代檢測(cè)指標(biāo)。

四川大學(xué)華西醫(yī)院唐紅教授團(tuán)隊(duì)曾分析139例接受肝活組織檢查CHB患者血清中HBcrAg、HBsAg、HBV DNA和肝內(nèi)cccDNA的水平，發(fā)現(xiàn)血清HBcrAg水平與肝內(nèi)HBV cccDNA水平呈顯著相關(guān)（r=0.929, P＜0.001），且這一相關(guān)性明顯優(yōu)于HBsAg（r=0.742, P＜0.001）和HBV DNA（r=0.854, P＜0.001）。進(jìn)一步對(duì)32例接受恩替卡韋治療的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)HBV cccDNA的減少與外周血HBsAg和HBcrAg下降相關(guān)，但相較于外周血HBsAg（r=0.572, P=0.001）、HBcrAg（r=0.665, P＜0.001）與HBV cccDNA下降幅度具有更好的相關(guān)性。據(jù)此認(rèn)為，相較于血清HBsAg或HBV DNA水平，外周血HBcrAg水平與肝細(xì)胞內(nèi)HBV cccDNA水平的正相關(guān)性更強(qiáng)。

唐紅教授團(tuán)隊(duì)近期對(duì)CHB患者外周血HBcrAg、HBV RNA和HBsAg反映肝組織內(nèi)HBV cccDNA水平的情況也進(jìn)行了直接的比較。該項(xiàng)研究共納入110例接受了肝穿刺活組織檢查且未接受過(guò)任何抗病毒治療的CHB患者，其中包括85例HBeAg陽(yáng)性患者和25例HBeAg陰性患者。研究發(fā)現(xiàn)，在HBeAg陽(yáng)性患者中，外周血HBcrAg水平與HBsAg和HBV RNA水平均呈正相關(guān)，且HBV RNA水平與HBsAg水平亦呈正相關(guān)；而在HBeAg陰性患者中，外周血HBcrAg、 HBsAg和 HBV RNA三者間無(wú)顯著相關(guān)。多因素線性回歸分析提示，外周血HBcrAg、HBsAg和HBV RNA在HBeAg陽(yáng)性患者中均與肝內(nèi)cccDNA水平顯著相關(guān)；但在HBeAg陰性患者中，僅HBcrAg與肝內(nèi)cccDNA水平顯著相關(guān)。在HBeAg陽(yáng)性患者中，盡管HBcrAg水平受肝組織炎癥活動(dòng)度和外周HBV DNA水平高低影響，但通過(guò)分層分析發(fā)現(xiàn)，在不同肝組織炎癥活動(dòng)度和外周HBV DNA水平條件下，外周血HBcrAg水平和肝內(nèi)cccDNA水平均可以保持較好的相關(guān)性。

根據(jù)目前可獲得文獻(xiàn)資料，上述研究是基于中國(guó)大陸CHB患者開(kāi)展的首個(gè)直接比較外周血HBcrAg、HBsAg和HBV RNA定量（三個(gè)最備受關(guān)注的血清學(xué)指標(biāo)）與肝組織內(nèi)的HBV cccDNA相關(guān)性的研究，結(jié)果首次提示了外周血HBcrAg水平較HBsAg定量和HBV RNA能更好地反映肝組織內(nèi)的HBV cccDNA水平，且不受HBeAg狀態(tài)影響。由此可見(jiàn)，在現(xiàn)有的條件下，通過(guò)檢測(cè)外周血HBcrAg水平，可較準(zhǔn)確反映肝內(nèi)HBV cccDNA水平，這對(duì)臨床客觀評(píng)估現(xiàn)有抗病毒藥物的療效以及將來(lái)選擇停藥時(shí)機(jī)具有重要意義。

2  血清HBcrAg可預(yù)測(cè)自發(fā)或治療引起的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換

HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換是HBV感染獲得免疫控制的結(jié)果，一旦發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，就預(yù)示著患者未來(lái)發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)大大減少。在真實(shí)的臨床世界中，部分機(jī)體免疫力強(qiáng)的患者，即使不通過(guò)抗病毒治療也能自發(fā)的實(shí)現(xiàn)免疫控制，出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。但大部分患者還是需要通過(guò)抗病毒治療才能實(shí)現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。

唐紅教授團(tuán)隊(duì)近期對(duì)31例接受PEG-IFN治療的HBeAg陽(yáng)性CHB患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，9例患者在停止IFNα治療后的隨訪過(guò)程中出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。在發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者中，血清HBcrAg水平在PEG-IFNα治療結(jié)束后的隨訪過(guò)程中仍表現(xiàn)出持續(xù)顯著下降，而血清HBsAg水平則下降不明顯；且受試者工作特征曲線分析表明，PEG-IFNα治療第1個(gè)月時(shí)的血清HBcrAg絕對(duì)定量水平和相對(duì)于治療前的下降幅度均可較好預(yù)測(cè)PEG-IFNα治療停藥隨訪6個(gè)月時(shí)的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。結(jié)果提示，PEG-IFNα治療早期的血清HBcrAg水平是預(yù)測(cè)PEG-IFNα治療停藥隨訪6個(gè)月時(shí)的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。

我國(guó)吉林大學(xué)第一醫(yī)院牛俊奇教授團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，血清HBcrAg可有效預(yù)測(cè)恩替卡韋或PEG-IFNα治療的HBeAg陽(yáng)性CHB患者的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。

來(lái)自北京大學(xué)人民醫(yī)院魏來(lái)教授團(tuán)隊(duì)的研究結(jié)果提示，檢測(cè)血清HBcrAg水平有助于對(duì)CHB的自然病程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，且HBcrAg水平的動(dòng)力學(xué)變化可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)CHB患者的自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。

唐紅教授團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，血清HBcrAg水平與HBV慢性感染的自然史分期有關(guān)。血清 HBcrAg 在免疫耐受期和免疫清除期處于最高水平，而在非活動(dòng)攜帶期則處于最低水平，提示定量檢測(cè)血清HBcrAg水平或?qū)椭_定HBV感染所處的自然史階段。

Steo等于2014年報(bào)道的研究結(jié)果顯示，HBeAg陽(yáng)性慢性肝炎與HBeAg陽(yáng)性慢性感染者的血清HBcrAg中位水平分別為7.92和8.54 log U/ml, 而HBeAg陰性慢性肝炎與HBeAg陰性慢性感染者的血清HBcrAg中位水平分別為4.92和2.6 log U/ml。

Maasoumy等于2015年報(bào)道的研究結(jié)果亦顯示，HBeAg陽(yáng)性慢性肝炎與HBeAg陽(yáng)性慢性感染者的血清HBcrAg中位水平分別為8.11和8.41 log U/ml, 而HBeAg陰性慢性肝炎與HBeAg陰性慢性感染者的血清HBcrAg中位水平分別為4.82和2.00 log U/ml。

由此可見(jiàn)，血清HBcrAg不僅可顯著區(qū)分HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性的慢性肝炎/慢性感染者，而且有助于區(qū)分HBeAg陰性慢性肝炎與HBeAg陰性慢性感染者。然而，目前關(guān)于HBV慢性感染自然史各分期的血清HBcrAg最佳截止值仍有待確定，未來(lái)期待有更多大樣本、更長(zhǎng)周期的前瞻性研究進(jìn)一步探索。

3  血清HBcrAg可預(yù)測(cè)停藥復(fù)發(fā)

HBsAg消失或血清學(xué)轉(zhuǎn)換是目前CHB抗病毒治療安全停藥的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，但達(dá)到此目標(biāo)并不容易。所以在實(shí)際的臨床診療過(guò)程中，對(duì)于部分HBsAg陽(yáng)性的CHB患者，可能會(huì)因?yàn)楦鞣N原因而需要考慮停藥。如何讓患者停藥后能夠始終處于非活動(dòng)性攜帶者狀態(tài)是臨床醫(yī)師需要認(rèn)真思考的問(wèn)題。目前認(rèn)為，決定CHB抗病毒停藥后能否始終處于非活動(dòng)性攜帶狀態(tài)主要取決于兩個(gè)關(guān)鍵因素，即殘存于肝細(xì)胞中的HBV cccDNA復(fù)制能力和機(jī)體對(duì)HBV特異性免疫清除能力。

殘存于肝細(xì)胞中的HBV cccDNA的復(fù)制能力受限于其水平、啟動(dòng)因素和復(fù)制環(huán)境等。在機(jī)體未受到特殊狀況影響的前提下（即啟動(dòng)因素和復(fù)制環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定），肝細(xì)胞內(nèi)HBV cccDNA水平是決定HBV cccDNA復(fù)制能力的關(guān)鍵因素。因此，了解肝組織內(nèi)HBV cccDNA水平有助于臨床醫(yī)生判斷何時(shí)停用抗病毒藥物及預(yù)測(cè)停止治療后HBV是否會(huì)重新復(fù)制活躍并導(dǎo)致乙型肝炎復(fù)發(fā)。

唐紅教授團(tuán)隊(duì)前期研究發(fā)現(xiàn)，血清HBcrAg是反映肝內(nèi)HBV cccDNA水平的較好替代指標(biāo)，其準(zhǔn)確性優(yōu)于血清HBV RNA和HBsAg水平，因此目前認(rèn)為血清HBcrAg可能是預(yù)測(cè)抗病毒治療停藥后是否復(fù)發(fā)的一個(gè)有效指標(biāo)。

血清HBcrAg定量目前已被日本CHB指南推薦用于CHB患者核苷（酸）類似物停藥后病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于接受核苷（酸）類似物持續(xù)抗病毒治療2年以上的患者，若停藥時(shí)血清HBV DNA和HBeAg均陰性時(shí)，可通過(guò)病毒抗原（即HBcrAg和HBsAg）水平評(píng)分來(lái)評(píng)估停藥后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

在該評(píng)分系統(tǒng)中，根據(jù)停藥時(shí)血清HBsAg水平高低，分別給予0分（＜80 IU/ml）、1分（80~800 IU/ml）和2分（≥800 IU/ml）；根據(jù)停藥時(shí)血清HBcrAg水平高低，分別給予0分（＜3.0 log U/ml）、1分（3.0~4.0 log U/ml）和2分（≥4.0 log U/ml）。根據(jù)血清HBsAg和HBcrAg評(píng)分總和，可進(jìn)一步將患者的停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分成3個(gè)級(jí)別，即低風(fēng)險(xiǎn)組（總評(píng)分0分）、中等風(fēng)險(xiǎn)組（總評(píng)分1~2分）和高風(fēng)險(xiǎn)組（總評(píng)分3~4分）。低風(fēng)險(xiǎn)組預(yù)測(cè)停藥成功的百分比為80%~90%，即患者可以考慮停藥，但仍需要警惕復(fù)發(fā)（因?yàn)槿杂猩贁?shù)低風(fēng)險(xiǎn)患者后期仍可出現(xiàn)肝炎復(fù)發(fā)）。中等風(fēng)險(xiǎn)組預(yù)測(cè)停藥成功的百分比近50%，即患者根據(jù)病情可以考慮停藥，但有必要做進(jìn)一步考慮關(guān)于將來(lái)停藥的條件和方式。高風(fēng)險(xiǎn)組預(yù)測(cè)停藥成功的百分比僅為10%~20%，推薦繼續(xù)治療。

需要注意的是，血清HBsAg和HBcrAg間并不存在顯著的相關(guān)性，對(duì)于血清HBsAg水平低于80 IU/ml的CHB患者，其血清HBcrAg水平可能仍處于較高水平；同樣對(duì)于血清HBcrAg＜3 log U/ml的患者，其血清HBsAg水平可能仍處于較高水平。因此，僅根據(jù)血清HBsAg或血清HBcrAg水平來(lái)評(píng)估是否停藥可能存在不足。

唐紅教授團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)接受8年核苷（酸）類似物治療的CHB患者外周血HBsAg和HBcrAg水平進(jìn)行檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，血清HBsAg和HBcrAg水平均隨著抗病毒治療時(shí)間的延長(zhǎng)呈逐漸降低的趨勢(shì)，在治療第8年時(shí)，9.57%的患者實(shí)現(xiàn)了血清HBsAg＜100 IU/ml和21.3%的患者實(shí)現(xiàn)了血清 HBcrAg＜3 log U/ml。但進(jìn)一步根據(jù)血清HBsAg和HBcrAg水平對(duì)患者停藥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，低風(fēng)險(xiǎn)組僅3.2%，而中等風(fēng)險(xiǎn)組和高風(fēng)險(xiǎn)組患者卻高達(dá)34.0%和62.8%。這一結(jié)果似乎可以解釋為何臨床上相當(dāng)一部分血清HBsAg低水平甚至消失的CHB患者在停用抗病毒藥物之后短期內(nèi)即可出現(xiàn)肝炎復(fù)發(fā)，對(duì)于這部分患者若能夠同時(shí)檢測(cè)血清HBcrAg水平則或許有助于避免盲目樂(lè)觀的停藥決策。

4  血清HBcrAg可預(yù)測(cè)HCC發(fā)生及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)

肝細(xì)胞的炎癥刺激和HBV基因整合被認(rèn)為是HCC發(fā)生的主要原因，而持續(xù)的cccDNA存在是HCC的高危因素。在HCC患者中，血清HBcrAg與肝內(nèi)HBV cccDNA同樣存在較高的相關(guān)性，故有學(xué)者推測(cè)CHB患者外周血持續(xù)高水平HBcrAg可能與HCC的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。

為了解血清HBcrAg水平是否與HCC發(fā)病率存在相關(guān)性，Tada等對(duì)1031例未接受治療的CHB患者進(jìn)行了平均10.7年的隨訪，發(fā)現(xiàn)血清HBcrAg在預(yù)測(cè)HCC發(fā)生方面優(yōu)于血清HBV DNA和HBeAg，且HBcrAg>2.9 log U/ml是HCC發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［風(fēng)險(xiǎn)比=5.05，95%可信區(qū)間（95%CI）：2.40~10.63］。

Cheung等進(jìn)一步通過(guò)對(duì)76 例接受核苷（酸）類似物治療后均檢測(cè)不到血清HBV DNA的CHB患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，與未發(fā)生HCC患者相比，HCC組治療前HBcrAg水平更高（5.45 log U/ml vs 4.55 log U/ml, P=0.005）；且治療前HBcrAg>4.67 log U/ml和治療后HBcrAg>3.89 log U/ml均能獨(dú)立預(yù)測(cè)HCC的發(fā)生。血清HBcrAg也被報(bào)道可用來(lái)預(yù)測(cè)HCC切除或射頻消融后的復(fù)發(fā)。

Hosaka等對(duì)55例核苷（酸）類似物治療期間發(fā)展為HCC并進(jìn)行根治性切除術(shù)或經(jīng)皮消融治療的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，血清HBcrAg>4.8 log U/ml時(shí)，2年內(nèi)HCC復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)比為8.96（95％CI：1.94~41.4）。

此外，近期發(fā)表的多項(xiàng)研究亦提示，在核苷（酸）類似物治療過(guò)程中，若CHB患者外周血HBcrAg持續(xù)處于高水平則更容易發(fā)展為HCC，而HBeAg血清轉(zhuǎn)化后3年內(nèi)的高HBcrAg水平與CHB患者的HCC發(fā)展獨(dú)立相關(guān)。

由此可見(jiàn)，血清HBcrAg可預(yù)測(cè)HCC發(fā)生及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，因此在抗病毒治療過(guò)程中，在追求病毒學(xué)應(yīng)答的同時(shí)，有必要將血清HBcrAg作為抗病毒療效的評(píng)價(jià)新指標(biāo)，并盡可能將血清HBcrAg控制在最低水平以最大限度降低HCC的發(fā)生發(fā)展和術(shù)后HCC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

5  小結(jié)

血清HBcrAg是肝組織內(nèi)HBV cccDNA較好的無(wú)創(chuàng)替代指標(biāo)，其可能很快成為疾病監(jiān)測(cè)、抗病毒療效評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)停藥復(fù)發(fā)和HCC發(fā)生發(fā)展的新標(biāo)志物。但是作為一項(xiàng)新的指標(biāo)，血清HBcrAg在我國(guó)臨床常規(guī)使用之前仍需要進(jìn)行更廣泛的臨床驗(yàn)證。