【精讀傷寒論】在陰陽兩虛的情況下，應該如何處理?

逸農農 2019-12-13

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在陰陽兩虛的情況下，應該如何處理?張仲景提供了三種處理模式。

第一種模式是桂枝加附子湯證。這種病人雖然是陰和陽俱不足，但主要矛盾在于陽虛漏汗，由于汗出而導致繼續(xù)傷陽、傷陰，所以重點在固陽以護陰，其實重在斂汗，以桂枝湯原方調營衛(wèi)，再加附子溫陽固表，方中并沒有專門再加養(yǎng)陰藥。如果我們今天碰到這種病證，也許很多人就會加生地黃、玄參、麥冬這樣的養(yǎng)陰藥物，而張仲景是抓住了這個病人最關鍵的問題，汗止則津液存留，也就等于補了陰。當然這個方也不是說就沒有養(yǎng)陰的作用，因為是以桂枝湯為基礎，其中含有芍藥、甘草酸甘化陰，只是從加減的角度來看是沒有再加入更多的養(yǎng)陰藥物。這是第一種模式，固陽以護陰。

第二種模式，就是先補陽再補陰。比如條文：“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之其腳即伸。若胃氣不和譫語者，少與調胃承氣湯。若重發(fā)汗，復加燒針者，四逆湯主之?！庇行沃帯⒂行沃y以速生，而無形之氣、無形之陽所當急固，所以仲景先用溫陽的方法，這是一種分階段處理的思路。甘草干姜湯就兩味藥，相當于理中湯的半方，也可以看作是組對藥，有很好的溫補脾陽的作用。張仲景補陽常用辛甘化陽的方法，前面說的甘草配桂枝就是辛甘化陽的代表，而這里的甘草配干姜，同樣也蘊含了辛甘化陽的意味。

我個人體會，對于臨床上各種分泌物、排泄物量多又清稀的，加上這組對藥，效果很好。譬如說理中湯治療的腹瀉，大便清稀，水泄，四肢寒，還有一些女性的白帶清稀如蛋清，量特別多，也屬于寒，都可以加上這兩味藥。還有咳嗽日久，痰多清稀如水樣，肯定要加甘草干姜，可能有些同學馬上會想到小青龍湯，所以有的同學問道為什么小青龍湯里面不用生姜而用干姜，答案就在這里。小青龍湯是外寒內飲，肺為貯痰之器，脾為生痰之源，痰也好，飲也好，都與脾陽虛不能運化水飲有關，這是這個病證內在的根本，而干姜配甘草，就是顧護中陽的。所以重點就是，如果分泌物、排泄物都是寒的、冷的，就用干姜從脾治，脾主運化，主管運化水濕。

還有一些漏乳癥的病人，我見過一個女病人，從生孩子喂奶開始，到現在五十多歲，還能擠出乳汁，這種當然先要看有沒有擠出血性的液體如果有的話可能要考慮惡性病，如果沒有血性的物質，沒有大礙也可以不管。從中醫(yī)來講，應該可以診斷為漏乳，也是可以按寒證來治療，甘草干姜就可以使用。

芍藥甘草湯用來治療腳攣急。臨床上抽筋的病人很多，尤其到了冬天，女性比較多，男性也有，老人家更多見。除了治療骨骼肌的痙攣，內臟平滑肌的痙攣也可以使用，像胃腸道的痙攣，血管的痙攣，用這個方都有很好的療效。這個方又稱為去杖湯，像一些腰腿疼痛導致的活動不靈活，需要拄拐杖的，這個方可以讓他去掉拐杖，也就是能夠解除他的疼痛。

我曾經給第一屆的非醫(yī)攻博班上《傷寒論》課，也是這樣講去杖湯后來這個班的同學給我講了一件事。這位同學的母親就是腰腿痛，有七八年，痛到不能忍受，看過很多醫(yī)生，都沒什么效果，聽我講了芍藥甘草湯以后，就拿這個方給他母親抓開了5劑。吃藥的過程并不順利，吃到第劑的時候，腰腿痛反而越來越厲害，好像是加重了，一度使病人不愿繼續(xù)服藥，但經過反復的說服，忍住疼痛繼續(xù)吃完5劑后，疼痛居然消失了而且后來也再沒有痛過。這件事給我的印象非常深刻。

我們臨床上常把芍藥甘草湯作為一個止痛很有效的方根，或稱方元，包含有此方根的方劑，或由此方拓展出的方劑有很多。比如，芍藥甘草附子湯，陰陽雙補，就包含了酸甘養(yǎng)陰的芍藥甘草湯這個方根。不過從具體的藥物來分析的話，其酸甘養(yǎng)陰養(yǎng)的是肝陰，其辛甘化陽補的是腎陽，所以這就形成了張仲景陰陽雙補的第三種模式，即陰陽并補的模式。

學習《傷寒論》，有時候要跳出來，要善于歸納。芍藥甘草附子湯作為陰陽兩虛辨治的基礎方，我臨床上經常用到。昨天就遇到了這樣的病人，這個病人是甲狀腺功能亢進癥患者，治療了一年多，結果非常好，甲狀腺功能亢進癥的相關癥狀全都沒有了，實驗室檢查連續(xù)兩次正常，而最近的問題是小腿有些抽筋。

我認為，甲狀腺功能亢進癥初起應該是屬于陽證，神經系統(tǒng)、消化系統(tǒng)都呈現出高代謝、高反應性的情況，不惡寒、反惡熱，陽熱為主，所以經常用到白虎加人參湯。但甲狀腺功能亢進癥的發(fā)展過程也呈現一種陰陽轉化的過程，到了中期，病人出現寒熱錯雜，這就是呈現出由陽轉陰的過程，從化驗單上也經?？吹街笜擞懈哂械?，又像甲狀腺功能亢進癥，又像甲狀腺功能減低癥。到后期容易出現甲狀腺功能減低癥，從中醫(yī)來看就是寒化證，出現陽虛了，這時就需要以補陽為主。實際上，到了后期往往都要扶正，不僅補陽，還要養(yǎng)陰。所以現在這個病人腳抽筋，其發(fā)病跟天氣偏冷有關，又加上他的肝陰不足，當然需要補肝腎，所以也用芍藥甘草附子湯作為基礎方進行治療。