柳葉刀報(bào)告：肺栓塞死亡率下降

2019年Stefano Barco及其團(tuán)隊(duì)在《The Lancet Respiratory Medicine》發(fā)表了2000年至2015年間歐洲肺栓塞相關(guān)死亡率的調(diào)查結(jié)果。結(jié)果如下：

• 2013年至2015年，歐洲41個(gè)成員國(guó)（人口為650,950,921）每年平均發(fā)生38929例與肺栓塞相關(guān)的死亡。

• 在15-55歲的人群中，肺栓塞在女性中每1000例死亡中有8-13人，在男性中每1000例中有2-7人死亡。

• 2000年至2015年之間，年齡標(biāo)準(zhǔn)化后每年與肺栓塞相關(guān)的死亡率從每10萬(wàn)人中的12.8（11.4-14.2）線(xiàn)性下降至6.5（5.3-7.7），死亡率沒(méi)有明顯的性別差異。

肺栓塞相關(guān)死亡率的降低從一定程度上反應(yīng)出疾病的控制得到了改善，但必須明白的是，肺栓塞依舊是醫(yī)學(xué)和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)，我們有必要繼續(xù)提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，并加強(qiáng)治療和預(yù)防措施。

5個(gè)問(wèn)題：深入了解肺栓塞

2019年8月31日歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）與歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）共同制定《2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性PE診斷和管理指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)19年歐洲PE指南）。下面我們對(duì)該指南進(jìn)行解讀。

Q1：急性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性PE的臨床表現(xiàn)有哪些？

· 心率失常：需要心肺復(fù)蘇；

· 阻塞性休克：收縮壓<90 mmHg或血容量充足情況下仍然需要血管活性藥物來(lái)維持血壓≥90 mmHg以及終末器官灌注不足（精神狀態(tài)改變；皮膚寒冷、濕冷；少尿/無(wú)尿；血清乳酸升高）；

· 持續(xù)性低血壓：收縮壓<90 mmHg或收縮壓下降?40 mmHg，持續(xù)時(shí)間超過(guò)15分鐘，并非由新發(fā)心律失常、低血容量或敗血癥引起。

· 根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，非維生素K拮抗劑口服抗凝劑（NOAC）同樣可以達(dá)到抗凝效果。

· 低分子肝素（LMWH）和磺達(dá)肝素在PE的初始抗凝治療中優(yōu)于靜脈注射普通肝素（UFH），具有較低的誘發(fā)大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)LMWH和磺達(dá)肝素都不需要常規(guī)的抗Xa水平監(jiān)測(cè)。

· 目前，UFH的使用主要局限于有明顯血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或即將發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)失代償?shù)幕颊?，這些患者需要進(jìn)行一次再灌注治療。對(duì)于嚴(yán)重腎功能損害[肌酐清除率（CrCl）?30 ml/min]或嚴(yán)重肥胖的患者，也推薦使用UFH。

· 如果在CrCl 15-30 ml/min的患者中使用LMWH，則應(yīng)使用合適的給藥方案。

停藥后復(fù)發(fā)性VTE的風(fēng)險(xiǎn)與指數(shù)性PE（或廣義的PTE）事件的特征有關(guān)。

一項(xiàng)對(duì)急性肺栓塞首次發(fā)作后患者進(jìn)行隨訪(fǎng)的研究發(fā)現(xiàn)，與暫時(shí)性危險(xiǎn)因素相關(guān)的肺栓塞復(fù)發(fā)率為每年2.5%，而在沒(méi)有已知癌癥、血栓形成或任何暫時(shí)性危險(xiǎn)因素的情況下，肺栓塞復(fù)發(fā)率為每年4.5%。

下表是基于長(zhǎng)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素分類(lèi)。值得注意的是，活動(dòng)性癌癥是VTE復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是抗凝治療時(shí)出血的主要危險(xiǎn)因素。

1. 對(duì)于PE癌癥患者抗凝藥物使用的前6個(gè)月，推薦LMWH，其效果優(yōu)于VKAs（IIa，A）。

2. 在無(wú)胃腸道癌的患者中，依多沙班、利伐沙班應(yīng)被視為L(zhǎng)MWH的替代品（IIa）。

3. PE癌癥患者應(yīng)考慮無(wú)限期延長(zhǎng)抗凝（超過(guò)前6個(gè)月）或直到癌癥治愈（IIa，B）。

4. 對(duì)于癌癥患者，如果它涉及節(jié)段性或更多的近端分支、多個(gè)亞段血管或單個(gè)亞段血管與證實(shí)的DVT相關(guān)聯(lián)，應(yīng)該考慮用相同的癥狀PE管理方式來(lái)管理附帶而來(lái)的PE（IIa，B）。

Q5：如何管理妊娠期女性的PE？

最后，我們?cè)偻ㄟ^(guò)一張表格來(lái)總結(jié)一下《2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性PE診斷和管理指南》有哪些更新要點(diǎn)！

表2 《2019年P(guān)E指南》更新要點(diǎn)