北京積水潭醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)師 長(zhǎng)期從事心血管內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作，擅長(zhǎng)高血壓、冠心病、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、血脂異常、心律失常等心血管疾病的危重癥患者的搶救及治療

醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：請(qǐng)您介紹回顧一下，《2019ACC/AHA心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南》 中關(guān)于阿司匹林有哪些更新要點(diǎn)？

丁幼楠教授：在2019年ACC/AHA發(fā)布的心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南，雖然指南仍然將阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防的重要措施之一，但與之前相比有三個(gè)變化。

（1）首先，評(píng)估模式發(fā)生了改變。以前都是將預(yù)期的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)作為納入人群的選擇方式，這次更強(qiáng)調(diào)整體，綜合所有危險(xiǎn)因素評(píng)估。另外還強(qiáng)調(diào)了患者和醫(yī)生共同的決策阿司匹林的一級(jí)預(yù)防治療。在評(píng)估危險(xiǎn)因素方面，它主要強(qiáng)調(diào)了主要的危險(xiǎn)因素，比如說血壓的控制、血糖的控制、還有血脂的控制，另外還有一些增加這些危險(xiǎn)因素的行為危險(xiǎn)因素，就是血壓、血糖、血脂控制的不利與家族的早發(fā)心肌梗死的家族史、動(dòng)脈的鈣化的評(píng)分估值。從這幾個(gè)危險(xiǎn)因素總體、全面的評(píng)估患者。另外這是第一個(gè)新的變化。

（2）第二個(gè)變化就是把阿司匹林一級(jí)預(yù)防的人群，從原來提出的50到69歲的人群擴(kuò)大到了40到70歲的人群，甚至于，40歲以下或者是70歲以上的人群，如果是高危人群，也可以通過總體綜合評(píng)估考慮使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

（3）第三個(gè)變化就是阿司匹林的劑量也發(fā)生了改變。以前阿司匹林一級(jí)預(yù)防的劑量是81毫克，這次它拓展到了70～100毫克/天。

醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：關(guān)于更新要點(diǎn)中的年齡范圍拓寬（阿司匹林適用人群為40~70歲）與劑量范圍拓寬（75-100mg/d）, 我們應(yīng)該如何理解？

丁幼楠教授：先說年齡。新指南增加了一個(gè)40～50歲的年齡組，也是基于大量的薈萃分析和臨床研究，發(fā)現(xiàn)40～50歲的人群使用阿司匹林的一級(jí)預(yù)防仍然能夠獲益，所以把阿司匹林的適用人群拓寬到了40歲～70歲。

再說劑量。以前是推薦每天81毫克，拓寬劑量的依據(jù)實(shí)際上也是基于大量實(shí)驗(yàn)的薈萃分析，納入了11萬(wàn)多人群之后發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是每日還是隔日一百毫克的阿司匹林，或者是更低劑量的阿司匹林，進(jìn)行一級(jí)預(yù)防后，患者的非致死性心肌梗死發(fā)生率都有顯著下降。

因此可以說，無(wú)論是年齡范圍還是劑量范圍的拓寬，都是基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)提出的。

醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：由于國(guó)情不同于美國(guó)，我們應(yīng)該如何看待《2019ACC/AHA心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南》關(guān)于阿司匹林一級(jí)預(yù)防的變化推薦？

丁幼楠教授：實(shí)際上2019年的ACC/AHA的指南多少有點(diǎn)動(dòng)搖了阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中的地位，雖然他也強(qiáng)調(diào)了阿司匹林仍然是一級(jí)預(yù)防的幾大措施之一，但是，由于近幾年有幾個(gè)大型RCT研究得出的結(jié)論和以前的結(jié)論不太一樣了，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)阿司匹林在一級(jí)預(yù)防組和安慰劑組對(duì)心腦血管風(fēng)險(xiǎn)降低幾乎沒有顯著性差異。因此，指南里面也是把做了一些改變，仍然確認(rèn)它在一級(jí)預(yù)防中的地位，同時(shí)也在規(guī)范化人群的選擇和用藥。但是，我國(guó)國(guó)情跟美國(guó)有所不一致。美國(guó)從二戰(zhàn)以后一直到六十年代，它的危險(xiǎn)因素大幅度的上升，也就是說它的血壓、血脂和血糖的這些疾病的患病率大幅度上升，做了很多大型流調(diào)明確了血壓、血脂是心腦血管病的危險(xiǎn)因素后，美國(guó)進(jìn)行大規(guī)模的干預(yù)治療。干預(yù)之后，到了七八十年代，美國(guó)就迎來了患病率的拐點(diǎn)，患病率和死亡率都有了明顯下降。在中國(guó)，情況有很大的不同。首先，對(duì)于危險(xiǎn)因素知曉率，中國(guó)人群明顯的要低于美國(guó)人群。其次，從治療率上，我國(guó)治療率也不盡滿意，比美國(guó)低很多。另外，在達(dá)標(biāo)率上更是不能和他們相比。這些年，我們也做了大型流調(diào)，從2005年一直到2017年，發(fā)現(xiàn)我們的冠心病發(fā)病率和死亡率反而越來越高，甚至于現(xiàn)在我國(guó)的心血管風(fēng)險(xiǎn)成為了全球第一。最根本的原因可能還是在于危險(xiǎn)因素的發(fā)生越來越多。高血壓、高血脂、糖尿病的發(fā)生率越來越高，控制率也很差，導(dǎo)致了心腦血管病的發(fā)病率和死亡率越來越高。基于這樣的情況，我們還是應(yīng)該根據(jù)我們的國(guó)情來決定是不是應(yīng)該照搬國(guó)外指南。

醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：立足中國(guó)國(guó)情，哪些患者應(yīng)該進(jìn)行阿司匹林一級(jí)預(yù)防，我們應(yīng)該如何推薦？

丁幼楠教授：2019年的AHA/ACC指南推薦的是40到70歲的高ASCVD風(fēng)險(xiǎn)和比較低的出血風(fēng)險(xiǎn)的人群，使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防治療。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)人群不推薦使用。對(duì)于大于70歲的人群也不推薦。而在我國(guó)的指南中，參照了這個(gè)指南，也推薦了40到70歲的年齡段，但是明確了風(fēng)險(xiǎn)人群，比如ASP第十年風(fēng)險(xiǎn)大于10%的患者，治療干預(yù)下危險(xiǎn)因素仍然大于三個(gè)的人群，可以考慮服用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。當(dāng)然，我國(guó)也強(qiáng)調(diào)了患者和醫(yī)生共同協(xié)商阿司匹林一級(jí)預(yù)防治療，在患者同意小劑量阿司匹林預(yù)防性治療的基礎(chǔ)上，選用阿司匹林。

北京積水潭醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床碩士學(xué)位。擅長(zhǎng)冠心病介入治療。臨床一線工作二十余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。兼任北醫(yī)八年制、五年制臨床教學(xué)工作，多次被評(píng)為北醫(yī)系統(tǒng)優(yōu)秀教師?，F(xiàn)任中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)健康管理專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合心衰專業(yè)委員會(huì)委員，北京醫(yī)療事故專家鑒定委員會(huì)指定醫(yī)療事故鑒定專家。工作多年以來，在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表SCI，中文論著等幾十篇。

醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：眾所周知，2019《ESC 慢性冠脈綜合征診斷和管理指南》在ESC年會(huì)上重磅發(fā)布，請(qǐng)您解讀總結(jié)一下該指南更新有哪些亮點(diǎn)？

范軍教授：2019年8月份，歐洲ESC公布了《慢性冠脈綜合征診斷和管理指南》，主要有以下幾個(gè)亮點(diǎn)。

（1）指南在概念上有一個(gè)很大的更新——把原來的這種穩(wěn)定性冠心病重新命名為慢性冠脈綜合征，這是一大亮點(diǎn)。

（2）指南明確提出慢性冠脈綜合征的人群包括六大類，這也是和以前的所謂穩(wěn)定性冠心病所涵蓋的人群有很大不同。

（3）在診斷方面也有很多更新。比如對(duì)冠脈ct等診斷工具定位的提升，對(duì)平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)等診斷工具地位的調(diào)整，還有其他的一些冠心病診斷相關(guān)的診斷工具的重新評(píng)價(jià)等。

（3）治療方面也有很多的更新，針對(duì)慢性冠脈綜合征的抗栓治療，包括抗血小板和抗凝，跟既往有很大的不同。比如，以前叫合并房顫的穩(wěn)定性冠心病，現(xiàn)在稱為合并房顫的慢性冠脈綜合征，治療建議跟既往比有了很大的不同，對(duì)新型口服抗凝藥的推薦力度與證據(jù)級(jí)別比之以前有很大提升。

總之，《慢性冠脈綜合征診斷和管理指南》在多個(gè)方面都有很大更新，值得研讀、學(xué)習(xí)。

醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：如您剛才介紹，指南更新的一個(gè)亮點(diǎn)是首次提出“慢性冠脈綜合征-CCS”新概念，我們應(yīng)該如何理解，CCS包含哪幾類人群？

范軍教授：指南把原來的穩(wěn)定性冠心病更改為慢性冠脈綜合征，更加合理了。以前冠心病的分類分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠脈綜合征，容易使人產(chǎn)生歧義，覺得好像穩(wěn)定性冠心病意味著這個(gè)病人病情是穩(wěn)定的。而實(shí)際上，很多穩(wěn)定性冠心病的病人也含有很多的不穩(wěn)定因素，也有可能隨時(shí)會(huì)發(fā)生一些急性冠脈事件。更名為慢性冠脈綜合征后，一方面它和急性冠脈綜合征相對(duì)應(yīng)，就像心衰有急性心衰、急性心功能不全，也有慢性心功能不全；另一方面把穩(wěn)定性冠心病調(diào)整成慢性冠脈綜合征之后，在治療理念上更加強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)因素的作用，在抗栓、抗血小板治療及調(diào)脂治療等方面比以往都要更加的積極。

它具體包括的人群主要是六大類，（1）疑似冠心病，伴穩(wěn)定性心絞痛癥狀和/或胸悶；（2）新發(fā)心衰或左心室功能不全，可能為冠心??；（3）ACS或冠脈血運(yùn)重建后＜1年，無(wú)癥狀或癥狀穩(wěn)定；（4）初診或血運(yùn)重建后>1年；（5）懷疑血管痙攣或微血管病變導(dǎo)致的心絞痛；（6）篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀冠心病患者。

醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：剛才介紹另一個(gè)亮點(diǎn)是對(duì)抗栓治療推薦更精準(zhǔn)化，具體體現(xiàn)在哪些方面？

范軍教授：指南對(duì)抗栓治療更加精準(zhǔn)精細(xì)主要表現(xiàn)在：針對(duì)不同的這種臨床表現(xiàn)，結(jié)合出血風(fēng)險(xiǎn)和缺血風(fēng)險(xiǎn)以及其他的合并情況，指南給出了更加細(xì)化的治療方案。

比如，針對(duì)慢性冠脈綜合征合并房顫的病人的治療，更加強(qiáng)調(diào)在抗血小板的同時(shí)，加用抗凝治療，當(dāng)然在劑量上要根據(jù)病人的具體情況來推薦使用不同藥物的全劑量或是小劑量。而針對(duì)一個(gè)單純的慢性冠脈綜合征患者，也根據(jù)病人是否是高危的情況，進(jìn)一步的細(xì)化抗栓治療。之前，對(duì)于穩(wěn)定性的冠心病，一般使用單獨(dú)的抗血小板治療（單抗），但是其實(shí)這部分患者里邊有一些出血風(fēng)險(xiǎn)比較小但缺血不高危的患者，應(yīng)該更加積極進(jìn)行抗栓治療，也就是說不能僅僅只用抗血小板藥物，同時(shí)還要加上小劑量的抗凝藥物（雙抗），這樣可以使這部分患者更多的獲益。

醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：最后請(qǐng)教一個(gè)問題，為什么伴隨指南的不斷更新、新型抗血小板藥物如替格瑞洛的研究結(jié)果不斷公布，但是阿司匹林二級(jí)預(yù)防的基石地位仍然不可動(dòng)搖？

范軍教授：冠心病的患者，無(wú)論是急性冠脈綜合征，還是慢性冠脈綜合征，抗血小板治療都是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。從藥理機(jī)制上說，阿司匹林可以抑制血小板活化，通過抑制環(huán)氧化酶減少TXA2的生成，從而達(dá)到抗血小板的作用。它的作用機(jī)制與替格瑞洛或者是氯比格雷不同。替格瑞洛或者是氯比格雷是ATP受體拮抗劑，不同在于替格瑞洛是可逆性抑制，而氯比格雷是不可逆性抑制。因此這兩個(gè)藥物是抑制血小板活化的同一類藥，在某些情況下替格瑞洛可以代替氯吡格雷使用。而在目前的抗血小板領(lǐng)域當(dāng)中，抗血小板機(jī)制的藥物中，暫時(shí)還沒有比阿司匹林效果更好、安全性更高的藥，并且就目前所掌握的二級(jí)預(yù)防的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，很多大規(guī)模臨床研究都顯示了阿司匹林在二級(jí)預(yù)防中的地位，它在減少心血管事件方面有非常好的效果。所以阿司匹林二級(jí)預(yù)防的基石地位目前來看還是不可動(dòng)搖的。