• 國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心（上海）

• 國家消化道早癌防治中心聯(lián)盟

• 中華醫(yī)學會消化內鏡學分會

• 中華醫(yī)學會健康管理學分會

• 中國醫(yī)師協(xié)會內鏡醫(yī)師分會消化內鏡專業(yè)委員會

• 中國醫(yī)師協(xié)會內鏡醫(yī)師分會內鏡健康管理與體檢專業(yè)委員會

• 中國醫(yī)師協(xié)會內鏡醫(yī)師分會內鏡診療質量管理與控制專業(yè)委員會

• 中國健康促進基金會

• 國家消化內鏡質控中心

• 中國抗癌協(xié)會腫瘤內鏡學專業(yè)委員會

•  中華健康管理學雜志, 2019,13(5) : 376-386. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2019.05.002
  

引用本文: 國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心（上海）, 國家消化道早癌防治中心聯(lián)盟, 中華醫(yī)學會消化內鏡學分會, 等.  中國早期結直腸癌篩查流程專家共識意見（2019，上海） [J] . 中華健康管理學雜志,2019,13( 5 ): 376-386. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2019.05.002

根據(jù)危險因素進行風險分層可簡便快速篩選出高危受檢者，具有重要臨床意義。國內的結直腸癌篩查高危因素量化問卷（附件1）凝聚了我國結直腸癌高發(fā)現(xiàn)場篩查工作的寶貴經驗，尤其適合篩選出有癥狀、有家族史和高危病史的人群，在我國使用范圍廣，順應性良好，是社區(qū)篩查的常用風險分層系統(tǒng)，但尚有簡化優(yōu)化的空間。伺機篩查風險問卷適合于到醫(yī)院就診個體的早診篩查，一般由專業(yè)醫(yī)務人員使用（附件2）。亞太結直腸篩查評分及其修訂版 （年齡、男性、結直腸癌家族史、吸煙和肥胖） 作為篩選結直腸癌和進展期腺瘤高風險人群的工具更為簡潔易用，適用于我國無癥狀人群，已得到較為廣泛的驗證。基于我國無癥狀人群年齡、性別、吸煙、結直腸癌家族史、體質指數(shù)（BMI）和自訴糖尿病的評分系統(tǒng)可預測結直腸腺瘤、進展期腺瘤和結直腸癌的總體風險，有助于后續(xù)篩查方案的選擇（附件3）。

推薦選用結直腸癌篩查評分或問卷進行結直腸癌風險評估，提高篩查參與率，濃縮高危人群，指導篩查方法選擇。

1．糞便隱血試驗（fecal occult blood test，F(xiàn)OBT）：

是結直腸癌無創(chuàng)篩查的最重要手段，包括化學法和免疫化學法。

（1）化學法糞便隱血試驗：愈創(chuàng)木脂糞便隱血試驗（gFOBT）是目前最常用的化學法糞便隱血試驗，具有價格低廉、檢測便捷等優(yōu)點，人群篩查參與率相對較高，研究證實其能降低結直腸癌的死亡率。但gFOBT檢出結直腸癌及其癌前病變的敏感性較低，故無法顯著降低結直腸癌的發(fā)病率。此外，其檢測結果易受食物、藥物等多種因素干擾，假陽性率相對較高。近年來已逐步被免疫化學法糞便隱血試驗所取代。

（2）免疫化學法糞便隱血試驗（fecal immunochemical test，F(xiàn)IT）：FIT利用人血紅蛋白抗原抗體反應的原理進行檢測，克服了化學法產品的不足，特異性、敏感性及陽性預測值明顯提升，檢測結果不受食物或藥物的影響，更適用于人群篩查。FIT有多種檢測方法，主要包括膠體金法、乳膠凝集比濁法以及酶聯(lián)免疫法等，其中以定性的膠體金試紙在我國結直腸癌篩查中的應用最為廣泛，且以連續(xù)2個糞便樣本的FIT檢測成本效益更佳，改善采樣裝置及檢測模式有助于提升受檢率。乳膠凝集比濁法可量化測定糞便中低濃度的血紅蛋白，具有自動化分析、通量高、判讀客觀、陽性界值可靈活調整等優(yōu)點，在西方發(fā)達國家使用較多，我國亦有小范圍開展。目前推薦每年進行1次FIT檢測。Meta分析結果提示FIT篩檢出結直腸癌的敏感性和特異性分別為79％和94％。在無癥狀風險升高人群中，F(xiàn)IT診斷結直腸癌的敏感性和特異性分別為93％和91％。FIT的主要不足是檢出進展期腺瘤的敏感性偏低，一般僅20%～30%，在高危人群中亦不足50%。

2．糞便DNA檢測：

糞便DNA檢測主要針對結直腸脫落細胞的基因突變和（或）甲基化等特征，有單靶點和多靶點方案，也可與FIT聯(lián)合檢測，具有無需特殊設備、無需限制飲食、無創(chuàng)等優(yōu)點，有望應用于人群普查，近年來成為研究的熱點之一。

近期一項大規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于結直腸癌的診斷多靶點FIT-DNA聯(lián)合檢測（包括FIT與KRAS突變、NDRG4甲基化和BMP3甲基化）比FIT敏感性更高（92.3% 比73.8%），特異性略低（86.6%比94.9%），可檢出更多的進展期腺瘤及有意義的鋸齒狀病變，美國多個權威組織推薦將其應用于無癥狀人群結直腸腫瘤早期篩查，推薦周期為3年1次或1年1次。與國外相比，該技術在國內雖然起步較晚，但一直在不斷探索中。如人類腸癌SDC2糞便基因檢測試劑盒目前已獲國家藥品監(jiān)督管理局批準用于腸癌檢測，臨床試驗數(shù)據(jù)顯示，該試劑盒可以檢測出84.2%（315/374）的結直腸癌，特異性達97.9%（821/839），其中對于可根治的Ⅰ~Ⅱ期腸癌檢出率達86.7%（137/158）。國內另一項多中心臨床研究（共納入500例患者，其中132例結直腸癌患者）顯示，采用人類SFRP2和SDC2基因甲基化聯(lián)合檢測試劑盒（熒光PCR法）聯(lián)合檢測糞便中人源SDC2和SFRP2基因甲基化診斷結腸癌和進展期腺瘤的敏感性分別達97.7%和57.9%，顯著高于FIT法（69.7%和21.1%，P<0.05），區(qū)分良性息肉、其他腫瘤或非癌性結腸病變的特異性也顯著高于FIT（90.5%比73.0%）。

糞便DNA檢測用于人群早期結直腸癌篩查的主要缺點在于價格相對偏高，篩查間期尚不確定。目前國內尚無糞便DNA檢測的大樣本人群篩查數(shù)據(jù)，也缺乏多輪糞便DNA檢測篩查的長期隨訪研究結果。今后值得在國內開展大樣本人群篩查研究以明確糞便DNA檢測在結直腸癌篩查中的確切價值，驗證最適合國人的分子靶點，并推薦最適宜的篩查間期。

3．結腸鏡檢查：

結腸鏡檢查在結直腸癌篩查中占據(jù)獨特而不可替代的地位，是整個結直腸癌篩查流程的核心環(huán)節(jié)。以美國為代表的少數(shù)發(fā)達國家采用結腸鏡檢查進行一步法篩查，大多數(shù)采用兩步法的國家將其作為所有初篩陽性者的后續(xù)確證檢查。結腸鏡下活檢切除標本的病理檢查是結直腸癌確診的金標準，鏡下切除癌前病變可降低結直腸癌的發(fā)病率和死亡率。

結腸鏡可直接觀察到結直腸腔內壁，是發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤最敏感的方法，但結腸鏡檢查仍有一定漏診率，主要發(fā)生在近端結腸，以鋸齒狀息肉和平坦腺瘤為主。獲得良好的腸道準備，進行規(guī)范的結腸鏡操作和精細耐心的鏡下觀察是降低病變漏診率的重要措施。所以，結腸鏡檢查對受檢者和內鏡醫(yī)師都有較高要求。由于結腸鏡檢查前需要進行飲食限制和嚴格的腸道清潔準備，未接受鎮(zhèn)靜或麻醉結腸鏡檢查的部分受檢者需承受較大痛苦，導致其依從性不佳。另外，結腸鏡檢查的直接與間接費用也會影響人群參與篩查的意愿；而且結腸鏡檢查屬于侵入性檢查、有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，目標人群常由于畏懼而拒絕結腸鏡檢查。國內外研究數(shù)據(jù)顯示，即使是糞便隱血試驗陽性，隨后進行結腸鏡檢查的比例也僅有30%~40%。

即使在美國等發(fā)達國家也遠未實現(xiàn)適齡人群的結腸鏡普查，考慮到我國結腸鏡資源匱乏且分布不均，直接結腸鏡篩查可作為個體化篩查的重要手段予以宣傳推廣，但不適宜應用于大規(guī)模人群普查。將適齡人群進行有效分層和精準初篩，在充分濃縮的高危人群中進行結腸鏡檢查并不斷提高受檢依從性是更符合中國國情的人群篩查策略。

4．其他篩查方法：

（1）乙狀結腸鏡篩查。乙狀結腸鏡可檢查降結腸、乙狀結腸及直腸，對腸道準備要求低，在部分歐美國家用于結直腸癌篩查，而在我國應用較少。近期一項納入170 432例受檢者的大樣本量隨機對照研究顯示，乙狀結腸鏡篩查可顯著降低人群結直腸癌的發(fā)病率和死亡率，其中發(fā)病率下降35%，死亡率下降41%。但由于乙狀結腸鏡自身的局限性，其對近端結腸的腫瘤發(fā)病率無明顯降低作用。我國一項研究顯示，中國患者中38%的結腸腺瘤和42%的結直腸癌位于近端結腸，提示乙狀結腸鏡檢查會遺漏大量結腸病變。因此目前不推薦使用乙狀結腸鏡進行結直腸癌篩查。

（2）結腸CT成像技術。結腸CT成像技術，又稱CT模擬全結腸鏡，是指在腸道清潔后，通過腹部高精度CT檢查模擬成像，獲得結直腸的三維圖像從而診斷腸道腫瘤的方法。該方法需腸道準備、操作相對復雜、檢查費用昂貴，同時存在假陽性、放射線危害、人群接受度低等諸多問題，目前暫不建議應用于人群篩查。僅適用于部分無法完成全結腸鏡檢查的病例。

（3）結腸膠囊內鏡篩查。膠囊內鏡檢查具有無痛苦、方便快捷等優(yōu)點。目前有少數(shù)研究嘗試將結腸膠囊內鏡用于結直腸癌篩查。一項早期研究表明，膠囊內鏡對大于1 cm結腸息肉的診斷敏感性為60%，對結直腸癌的診斷敏感性僅74%，約2%的結腸膠囊內鏡操作失敗，8%的受檢者出現(xiàn)不良事件。雖然近期的研究提示其新一代產品診斷效能有所改善，但由于發(fā)現(xiàn)病變后無法活檢的局限，仍需結腸鏡確證，綜合成本效益考慮，目前國內暫不推薦用于結直腸癌人群篩查。

（4）血漿Septin9基因甲基化檢測。甲基化SEPT9（mSEPT9）基因是結直腸癌早期發(fā)生發(fā)展過程中的特異性分子標志物，最近我國一項大規(guī)模臨床試驗發(fā)現(xiàn)其診斷結直腸癌的敏感性和特異性分別為74.8%和87.4%，均高于FIT檢測。但mSEPT9對于癌前病變（結直腸腺瘤及息肉、進展期腺瘤）的診斷敏感性和特異性不足，不推薦用于人群篩查，可作為個體化診斷的選擇與補充。

（5）糞便丙酮酸激酶（M2-PK）檢測。腫瘤細胞中M2-PK的過表達可促進大分子的生物合成，進而影響腫瘤增殖和轉移。對17項研究共12 116例受檢者的Meta分析表明，結直腸癌患者糞便中M2-PK的水平顯著高于健康人群，其敏感性為80.3％，特異性為95.2％，均明顯高于糞便隱血試驗，目前尚待國內臨床研究驗證其篩查效果。

各種篩查方法的特點見表1。

表1

我國早期結直腸癌篩查方法的特點

推薦的篩查方法：免疫化學法糞便隱血試驗（FIT），推薦篩查周期為每年1次。糞便DNA檢測，建議篩查周期為每1~3年1次。結腸鏡檢查，推薦篩查周期為每5~10年1次高質量結腸鏡檢查。

人群篩查主要選用上述推薦方法；伺機篩查時，為提高篩查參與率，應結合各方法特點，充分考慮個人意愿，靈活、綜合選用篩查方法。

初篩環(huán)節(jié)的質量控制，因人群、方法差異較大，橫向對比較為困難，目前建議依托篩查短期指標進行項目的縱向持續(xù)質量改進。

高質量的結腸鏡檢查是保證結直腸癌篩查項目成功的關鍵。近期一項大規(guī)模Meta分析發(fā)現(xiàn)，結腸鏡腺瘤的漏診率為26%，進展期腺瘤漏診率達9%。建議在結直腸癌篩查時嚴格執(zhí)行結腸鏡檢查的質控標準。

1．合格的腸道準備比例應≥90%。研究表明，腸道準備不充分時腺瘤檢出率顯著降低，漏診率顯著上升。目前已有多種腸道準備評分量表，其中波士頓腸道評分量表（BBPS）具有穩(wěn)定性較高、不同腸段的評分與該腸段息肉檢出率相關且方便學習推廣等優(yōu)點，BBPS評分≥6分時可認為腸道準備充分，在國內已有多項研究驗證其有效性。

2．盲腸插鏡率≥95%。研究表明，盲腸插鏡率高于95%的內鏡醫(yī)師，其所診治患者的結腸間期癌發(fā)病率顯著低于盲腸插鏡率小于80%的內鏡醫(yī)師所對應的患者。因此，在排除結腸梗阻性病變、活動性炎癥性腸病、腸道準備極差等因素后回盲部插鏡率應≥95%。

3．退鏡時間≥6 min：與平均退鏡時間<6 min的內鏡醫(yī)師相比，退鏡時間≥6 min的內鏡醫(yī)師腺瘤檢出率顯著提高（28.3% 對11.8%）；中位退鏡時間為9 min的內鏡醫(yī)師其腺瘤、鋸齒狀息肉的檢出率最高。因此推薦退鏡觀察時間應至少保證6 min，適當延長退鏡時間可能進一步提高腺瘤檢出率。

4．腺瘤檢出率（adenoma detection rate，ADR）：ADR被認為是與結腸鏡質量最相關、最重要的指標，ADR每增加1%，結直腸間期癌發(fā)病風險降低3%，致命性間期癌風險降低5%。歐美國家的經驗表明，在50歲以上的無癥狀平均風險人群中ADR應≥25%，男性≥30%，女性≥20%。近期研究顯示，中國人群的ADR為14%～15%，建議我國適齡一般人群的ADR目標值≥15%，其中男性應≥20%，女性應≥10%。FIT或糞便DNA陽性患者的ADR應高于此標準。

5．陽性結腸鏡平均腺瘤數(shù)（adenomas per positive index colonoscopy，APPC）：Meta分析發(fā)現(xiàn)，APPC與腺瘤漏診率和進展期腺瘤漏診率均獨立相關，APPC低于和高于1.8，腺瘤漏診率分別為31%和15%；Appc低于或高于1.7時，進展期腺瘤漏診率分別為35%和2%，可能是潛在的結腸鏡質控指標。因我國結直腸息肉切除術后病理送檢情況差異較大，尚需后續(xù)研究證實。

絕大多數(shù)開展結直腸癌篩查的國家或地區(qū)使用兩步法篩查，在我國人群篩查也推薦采用兩步法進行。通過結直腸癌篩查評分、問卷和（或）常用初篩試驗可篩選出高危人群。評分、問卷評定為高風險或FIT、糞便DNA檢測陽性者歸為高危人群，其結直腸癌及癌前病變的發(fā)生風險明顯升高，需接受結腸鏡檢查；無任一項者為非高危人群（包括部分評分系統(tǒng)的低風險和中等風險人群），風險相對較低，建議采取多輪非侵入篩查和定期隨訪策略，可優(yōu)化資源配置，提高篩查效率。參考國內外的結直腸癌篩查策略，結合最新的高質量臨床研究證據(jù)，建議我國早期結直腸癌人群篩查流程如圖1。對于伺機篩查，則篩查方法更加靈活，流程更體現(xiàn)個體化。此外，隨著認識的深入，對于部分較為特殊的人群，已有細致的專題討論：典型的結直腸癌遺傳家系的癌變發(fā)生風險很高，其診治和管理流程依照相應共識進行；炎癥性腸病相關腫瘤的篩查和監(jiān)測不同于一般人群，參照相關共識推薦執(zhí)行。結直腸癌治療后或結直腸腺瘤切除后的個體，以往在篩查中有所涉及，應逐步納入規(guī)范的腫瘤監(jiān)測管理。

圖1

早期結直腸癌篩查的建議流程

參考文獻及附件略

委員會成員

參與本共識意見制定的專家（按姓氏拼音排序）：

白書忠（中國健康促進基金會）、柏愚（海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院）、蔡全才（海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院）、柴寧莉（解放軍總醫(yī)院）、陳剛（中國健康促進基金會）、陳衛(wèi)昌（蘇州大學第一附屬醫(yī)院）、陳衛(wèi)剛（石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院）、陳幼祥（南昌大學第一附屬醫(yī)院）、黨彤（包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院）、杜奕奇（海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院）、范竹萍（上海交通大學仁濟醫(yī)院）、馮纓（《中華消化雜志》編輯部）、付曉霞（《中華健康管理學雜志》編輯部）、戈之錚（上海交通大學仁濟醫(yī)院）、郭強（云南省第一人民醫(yī)院）、郭清（浙江中醫(yī)藥大學）、郭學剛（西）、何興祥（廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院）、和水祥（西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院）、洪海鷗（中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院）、胡兵（四川大學華西醫(yī)院）、黃永輝（北京大學第三醫(yī)院）、姜慧卿（河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院）、金震東（海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院）、李良平（四川省人民醫(yī)院）、李汛（蘭州大學第一醫(yī)院）、李延青（山東大學齊魯醫(yī)院）、李兆申（海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院）、廖專（海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院）、令狐恩強（解放軍總醫(yī)院）、劉?。ㄈA中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院）、劉思德（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）、劉玉萍（四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院）、呂賓（浙江省中醫(yī)院）、呂農華（南昌大學第一附屬醫(yī)院）、梅浙川（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院）、任建林（廈門大學中山醫(yī)院）、任旭（黑龍江省醫(yī)院）、沈志偉（《中華內科雜志》編輯部）、盛劍秋（解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心）、姒健敏（浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院）、宋震亞（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院）、孫明軍（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、唐世琪（武漢大學人民醫(yī)院）、唐涌進（《中華消化內鏡雜志》編輯部）、王邦茂（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院）、王貴齊（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）、王洛偉（海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院）、王雯（解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院）、王新（西）、吳建勝（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、徐紅（吉林大學白求恩第一醫(yī)院）、徐卸古（中國健康促進基金會）、許建明（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、楊玉秀（河南省人民醫(yī)院）、游蘇寧（中華醫(yī)學會繼續(xù)教育部）、于紅剛（武漢大學人民醫(yī)院）、袁媛（中國醫(yī)科大學第一臨床學院）、曾強（解放軍總醫(yī)院健康管理研究院）、張國新（江蘇省人民醫(yī)院）、張開光（中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院）、張澍田（首都醫(yī)科大學友誼醫(yī)院）、趙秋（武漢大學中南醫(yī)院）、趙曉晏（陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院）、鄭樹（浙江大學）、智發(fā)朝（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）、鐘良（復旦大學華山醫(yī)院）、周平紅（復旦大學中山醫(yī)院）、周陽（《中華醫(yī)學雜志》編輯部）、鄒多武（上海交通大學瑞金醫(yī)院）、鄒曉平（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院）

主要執(zhí)筆者：柏愚（海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院），楊帆（海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院），趙勝兵（海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院），潘鵬（海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院）