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作者：貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院院感科 李凌竹 編輯：高少卉
導(dǎo)讀： 近日，國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)院管理研究所等級(jí)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家組一行8人來(lái)到我院開(kāi)展三甲復(fù)審輔導(dǎo)檢查工作。本次輔導(dǎo)工作分為六個(gè)專(zhuān)家組，院感組專(zhuān)家為首都醫(yī)科大學(xué)北京同仁醫(yī)院鄭佳主任，她為我們展示了如何運(yùn)用追蹤法評(píng)價(jià)醫(yī)院感染管理工作。院感組的檢查內(nèi)容較為廣泛，涉及醫(yī)院感染防控、傳染病上報(bào)、輸血安全、職業(yè)暴露（化學(xué)性職業(yè)暴露、感染性職業(yè)暴露及放射性職業(yè)暴露）及個(gè)人防護(hù)、醫(yī)療廢物處置及部分功能科室的應(yīng)急預(yù)案及演練等內(nèi)容。現(xiàn)在，小編就帶大家一起回顧一下院感組的檢查內(nèi)容吧~ 多重耐藥菌防控流程、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行、手衛(wèi)生執(zhí)行、醫(yī)院感染暴發(fā)處置等相關(guān)內(nèi)容。 實(shí)例1：急診ICU內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)抽查1名多重耐藥菌感染患者： 詢(xún)問(wèn)該患者管床醫(yī)生患者基本情況，了解多重耐藥菌為感染菌或是定植菌； 現(xiàn)場(chǎng)觀察該患者是否按照相關(guān)要求執(zhí)行了多重耐藥菌的防控措施，隔離是否合理； 現(xiàn)場(chǎng)觀察護(hù)士的操作了解手衛(wèi)生情況； 提問(wèn)了解無(wú)法即刻觀察到的內(nèi)容，比如：多重耐藥菌患者使用的醫(yī)療器具如何處理，多重耐藥菌患者床單元清潔消毒頻率及消毒方法等內(nèi)容。
實(shí)例2：現(xiàn)場(chǎng)抽查一名使用呼吸機(jī)患者，詢(xún)問(wèn)管床醫(yī)護(hù)人員： 
第二站：急診大廳、發(fā)熱門(mén)診、預(yù)防保健科發(fā)熱病人的預(yù)檢分診流程、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)、傳染病上報(bào)及質(zhì)量控制等內(nèi)容。 實(shí)例1：急診大廳預(yù)檢分診流程檢查- 詢(xún)問(wèn)護(hù)士預(yù)檢分診流程，檢查登記情況（通過(guò)護(hù)士回答知曉發(fā)熱病人是否在醫(yī)護(hù)人員帶領(lǐng)下到達(dá)發(fā)熱門(mén)診）；
- 現(xiàn)場(chǎng)記錄發(fā)熱病人名單，并到發(fā)熱門(mén)診查詢(xún)患者是否均已到達(dá)發(fā)熱門(mén)診進(jìn)行就診；
- 通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)生傳染病上報(bào)登記相關(guān)事宜，并詢(xún)問(wèn)傳染病上報(bào)流程。
實(shí)例2：發(fā)熱門(mén)診個(gè)人防護(hù)及空氣、物表消毒情況檢查- 情景模擬醫(yī)生接診疑似埃博拉感染患者，詢(xún)問(wèn)醫(yī)生埃博拉出血熱診斷要點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及隔離處置等內(nèi)容；
- 現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)生個(gè)人防護(hù)用品的取用并查看個(gè)人防護(hù)用品是否合格。
- 現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)護(hù)理人員診室的空氣消毒情況并檢查空氣消毒機(jī)資質(zhì)。
醫(yī)院感染防控重點(diǎn)環(huán)節(jié)。 實(shí)例1：現(xiàn)場(chǎng)檢查血透室布局流程，進(jìn)入病室查看手衛(wèi)生設(shè)施、透析器等，現(xiàn)場(chǎng)觀察隔離區(qū)個(gè)人防護(hù)用品的配備；提問(wèn)隔離區(qū)護(hù)理人員管理情況；現(xiàn)場(chǎng)觀察水處理間及透析液的管理情況；現(xiàn)場(chǎng)查閱透析患者的傳染病篩查結(jié)果及透析器檔案等資料。實(shí)例2：現(xiàn)場(chǎng)查看消毒供應(yīng)中心布局流程，針對(duì)器械的回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、存放及發(fā)放等環(huán)節(jié)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查；查看滅菌器物理、化學(xué)及生物監(jiān)測(cè)結(jié)果；檢查外來(lái)器械的管理情況；通過(guò)提問(wèn)了解器械清洗工人對(duì)針刺傷處置流程的掌握情況。第四站：介入手術(shù)室、核醫(yī)學(xué)科、病理科放射診療許可、大型儀器的維護(hù)、患者不良反應(yīng)及醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)（放射性、化學(xué)性） 實(shí)例1：現(xiàn)場(chǎng)查看介入手術(shù)室大型設(shè)備的放射診療許可資質(zhì)；查閱手術(shù)登記本并抽查1份介入手術(shù)病歷了解患者術(shù)前討論、術(shù)前知情同意書(shū)的情況；抽查某大型儀器的維護(hù)記錄；現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)護(hù)人員是否佩戴劑量筆及鉛衣的情況了解職業(yè)防護(hù)是否到位。實(shí)例2：情景模擬患者在核醫(yī)學(xué)科進(jìn)行檢查的全流程，了解醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人防護(hù)情況，并通過(guò)查看記錄了解放射性藥品的保存及管理。通過(guò)詢(xún)問(wèn)及現(xiàn)場(chǎng)查看了解放射性廢氣、固體廢物及廢液的處置。
第五站：輸血科、微生物室、心電圖室、腦電圖室、肌電圖室、肺功能檢查室 輸血管理、各功能檢查室的應(yīng)急處置預(yù)案及演練
實(shí)例1：現(xiàn)場(chǎng)觀察輸血科布局流程；現(xiàn)場(chǎng)查看輸血委員會(huì)相關(guān)資料、搶救用血緊急預(yù)案、輸血病例檢查及獎(jiǎng)懲制度、輸血不良反應(yīng)相關(guān)資料等。實(shí)例2：現(xiàn)場(chǎng)觀察微生物室布局流程、職業(yè)防護(hù)裝置的設(shè)置；現(xiàn)場(chǎng)查看菌種保存管理相關(guān)資料及滅菌器的管理等；現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)及管理流程。實(shí)例3：現(xiàn)場(chǎng)查看心電圖室上墻制度是否更新；提問(wèn)工作人員患者突發(fā)心梗等情況的應(yīng)急處置流程。
第六站：污水處理點(diǎn)、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)醫(yī)療廢物管理、污水排放相關(guān)監(jiān)測(cè)等。 
全院綜合性監(jiān)測(cè)情況、目標(biāo)監(jiān)測(cè)情況、多重耐藥菌管理、手衛(wèi)生管理等內(nèi)容。 案例：查閱年度全院綜合性監(jiān)測(cè)流程及年度總結(jié)，通過(guò)數(shù)據(jù)了解持續(xù)改進(jìn)情況；查閱多重耐藥菌院科兩級(jí)管理相關(guān)資料；現(xiàn)場(chǎng)查閱手衛(wèi)生管理相關(guān)資料。
總之，醫(yī)院感染管理涉及全院每一個(gè)角落，貫穿于患者自入院到出院的全過(guò)程，貫穿于醫(yī)務(wù)工作者診療護(hù)理的每一個(gè)環(huán)節(jié)，工作瑣碎，責(zé)任重大。檢查的目的更多的是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，從而不斷持續(xù)改進(jìn)，用更好的方式、方法做好院感防控。通過(guò)本次輔導(dǎo)檢查，我們也學(xué)習(xí)到了要善于從細(xì)節(jié)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，為我們管理者也上了生動(dòng)的一課！
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