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早讀 | 最全肩袖損傷診斷與治療關(guān)鍵匯總，內(nèi)附超詳細(xì)檢查手段！

 昵稱42433507 2019-11-03
導(dǎo)語(yǔ)
肩痛十分常見(jiàn)，許多人首先想到的是肩周炎。然而，在導(dǎo)致肩痛的原因中，肩周炎只占15%~20%。導(dǎo)致肩痛的頭號(hào)殺手是肩袖損傷，臨床診斷的肩痛將近60%以上是由于肩袖損傷引起的。今天早讀就為大家詳解肩袖損傷的診斷和治理技巧，看完記得轉(zhuǎn)發(fā)分享！

1

解剖

肩袖（rotator cuff）Anatomy：

岡上肌

岡下肌

肩胛下肌

小圓肌

2

肩袖損傷的發(fā)病率

  • 60歲以上，全層撕裂發(fā)病率30％

  • 60歲以下，全層撕裂發(fā)病率6％

  • 27歲－102歲 發(fā)病率達(dá)17％

－Lehman等235具尸體解剖的一個(gè)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，部分撕裂則是全層撕裂的2倍 。

  • 55歲－85歲，13/27例沒(méi)有癥狀和明顯外傷史，但鏡下證實(shí)有肩袖撕裂。

          －Petterson觀察了71例15歲－85歲無(wú)癥狀者。

3

肩袖的功能

  • 維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定

  • 肩關(guān)節(jié)的外展（90%） \外旋（80%）\內(nèi)旋（70%）

  • 壓制肱骨頭向上移動(dòng)

  • 平衡肌力

3

肩袖損傷癥狀

疼痛 ：

  • 時(shí)間：夜間疼痛、活動(dòng)時(shí)疼痛、間斷疼痛

  • 部位：大結(jié)節(jié)區(qū)（Codman點(diǎn)）

  • 活動(dòng)：疼痛弧、抬肩痛、彈響click

功能障礙：

  • 活動(dòng)受限

  • 無(wú)力

  • Stiffness

3

肩袖損傷的原因

Inflammatory pain 

Synovitis Bursitis ?? Resting pain（inflammatory pain）

Two Types of Tear

  • White tear

  • Without synovitis

  • Red tear 

  • With synovitis

Mechanical pain

Impingement ?? Activity pain（mechanical pain）

'Nigth Pain&Sleep Disturbance'

Suggest 'red tear'

4

體格檢查

1.Neer's sign

Impingement tests 也稱撞擊癥，在60度－120度時(shí)誘發(fā)疼痛。

2.Hawkins test

Impingement tests

3.Lift off test \ Belly press

肩胛下肌(subscapularis)

4.外旋試驗(yàn)  (ER with arm at side)

岡下肌和小圓肌(infraspinatus and teres minor)

5.Jobe test

 岡上肌(supraspinatus)
Abduction and internal rotation


Jobe試驗(yàn)的敏感性sensitivity

特異性specificity 

Holtby et al, JSES 2004
Supraspinatus test (Jobe test)


6.Special Tests（特殊檢查）

  • AC joint pain with cross body adduction

  （肩鎖關(guān)節(jié)壓痛，跨身內(nèi)收試驗(yàn)）


  • Biceps evaluation（二頭肌評(píng)估）

Yergason（葉加森征）

  • Biceps evaluation（二頭肌評(píng)估）

Speed（二頭肌張力試驗(yàn)）

  • SLAP tests（SLAP損傷評(píng)估）

Biceps load I（肱二頭肌負(fù)荷試驗(yàn)1）

  • SLAP tests（SLAP損傷評(píng)估）

Biceps load II（肱二頭肌負(fù)荷試驗(yàn)2）

  • SLAP tests

Pain provocation (Mimori)（疼痛誘發(fā)試驗(yàn)）

  • SLAP tests（SLAP損傷評(píng)估）

Internal rotation resistance (Zaslav)（內(nèi)旋抵抗）

  • SLAP tests（SLAP損傷評(píng)估）

Active compression (O’Brien)（有效壓縮）

  • SLAP tests（SLAP損傷評(píng)估）

SLAP-prehension（O’Brien試驗(yàn)）

  • SLAP tests（SLAP損傷評(píng)估）

Compression rotation（壓縮旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)）

  • External rotation lag sign

5

肩袖損傷分類

肩袖全層撕裂Gerber分型

   Ⅰ型：小型撕裂，<1cm

   Ⅱ型：中型撕裂，1cm－3cm。

   Ⅲ型：大型撕裂，3cm－5cm。

   Ⅳ型：巨大型撕裂， >5cm

肩袖部分撕裂－Ellman分型

Partial thickness tear of RC

  • Articular surface tear(關(guān)節(jié)面）

  • Bursal surface tear（肩峰或滑囊面）

  • Intratendinous tears（腱內(nèi)）

Articular surface tear(關(guān)節(jié)面）

Articular surface tear(關(guān)節(jié)面）or PASTA

Bursal surface tear（肩峰或滑囊面）

  • 肩峰撞擊 Subacromial impingement 

  • 肩峰骨贅形成 Acromial  spur

  • 喙肩韌帶增厚 CA ligament thickening

Bursal surface tear（肩峰或滑囊面）

Intratendinous tears（腱內(nèi)）

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

肩峰下間隙

6

肩袖損傷的治療

  • 穿骨固定-transossous fixation

  • 帶線錨定固定- anchor

  • 單排固定-single row

  • 雙排固定-double row

  • 雙排縫合橋固定 -dual row suture bridg

肩袖(Rotator Cuff)損傷的修復(fù)方式

穿骨縫線

帶線錨釘


單排固定-single row

  • 為單純縫合法或縟式縫合法。

  •  縫合止點(diǎn)為點(diǎn)對(duì)點(diǎn)接觸。（但有報(bào)道止點(diǎn)覆蓋率達(dá)67％）

雙排固定-double row

內(nèi)排為縟式縫合法，外排為單純縫合法。

肩袖“足印”

岡上肌     1.27x1.64cm

岡下肌     1.34x1.64cm

肩胛下肌 1.79x2.34cm

小圓肌     1.14x2.07cm

 --Dugas,et al,  JSES 2002

雙排縫合橋固定 dual row suture bridge

  • 體表定位


  • 體位

肩袖撕裂

從肩關(guān)節(jié)的側(cè)面觀測(cè)肩袖破例口

袖縫合鉗（Scorpia；Versalok）

  • Scorpia的優(yōu)點(diǎn)

檢查肩袖縫合情況

打結(jié)

  • 非滑動(dòng)結(jié)：Rev非滑動(dòng)結(jié)。

  • 滑動(dòng)結(jié)：Duncan環(huán)形滑動(dòng)結(jié)（漁夫結(jié)）；Westin結(jié)。

SMC打結(jié)方式：211方式

關(guān)節(jié)鏡下打結(jié)（Duncan打結(jié)法）

雙排縫合橋固定

7

手術(shù)適應(yīng)癥

  • 年輕患者（或小于50歲患者）肩袖損傷（包括急性損傷）。

  • 60－70歲患者，經(jīng)非手術(shù)治療4-6月，有疼痛和夜間痛影響患者生活和工作，有肌力下降或Jobe試驗(yàn)陽(yáng)性的肩袖損傷患者。



作者介紹：

施培華

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科副主任 主任醫(yī)師

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科主任醫(yī)師，骨科副主任，碩士生導(dǎo)師；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院三系外科教研組副主任；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院骨科臨床教學(xué)委員會(huì)副主任。主持國(guó)家自然基金項(xiàng)目和省部級(jí)課題的研究。獲得國(guó)家教育部2013年科學(xué)技術(shù)進(jìn)步一等獎(jiǎng)。

學(xué)術(shù)兼職：

中華醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)分會(huì)委員；浙江省運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員；浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)關(guān)節(jié)外科副主任；浙江省微創(chuàng)外科學(xué)分會(huì)委員；浙江省體育委員會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)分會(huì)委員，浙江省老年學(xué)學(xué)會(huì)脊柱關(guān)節(jié)疾病專業(yè)委員會(huì)委員。

社會(huì)兼職：

中國(guó)民主促進(jìn)會(huì)浙江省委員會(huì)委員；民進(jìn)浙江大學(xué)委員會(huì)副主任委員；

民進(jìn)邵逸夫醫(yī)院支部主任。2002年公派前往美國(guó)羅瑪琳達(dá)大學(xué)進(jìn)修學(xué)習(xí)。
2008年公派前往美國(guó)Marshfield Clinic進(jìn)修學(xué)習(xí)。
2014年公派前往美國(guó) Mayo Clinic(梅奧醫(yī)學(xué)中心）學(xué)習(xí)。
2000年-2014年多次前往歐洲、美國(guó)等國(guó)家和國(guó)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和學(xué)術(shù)團(tuán)體進(jìn)行學(xué)習(xí)和學(xué)術(shù)交流

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