作者：韓振軍第七屆中國(guó)優(yōu)秀基層呼吸醫(yī)師，第三屆中國(guó)最美基層呼吸醫(yī)師提名獎(jiǎng)獲得者。

慢阻肺一旦罹患，伴隨一生。既然無(wú)法根除，我們就想辦法減輕疾病對(duì)我們的危害，減緩疾病發(fā)展的速度，降低急性加重甚至死亡等不愉快事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不僅僅讓生命的列車晚一點(diǎn)到站，而且還要有滋有味的生活質(zhì)量。這就是我們治療穩(wěn)定期慢阻肺的目的！

在慢阻肺病情演變的不同階段，因其輕重不同，治療方法也不相同。我前面兩篇文章，已經(jīng)講到疾病輕重的評(píng)估，常用的藥物，目的是為為了介紹本文的合理用藥。藥物猶如醫(yī)生手下的士兵，合理用藥猶如排兵布陣。指揮得當(dāng)，才能獲勝，否則，就會(huì)打敗仗。

用藥管理

如何排兵布陣？基于同質(zhì)化的管理，現(xiàn)在是全球統(tǒng)一指揮：就是按照GOLD標(biāo)準(zhǔn)，把慢阻肺分為ABCD四組，每一個(gè)組的用藥方法不同（參見(jiàn)圖1），我按組逐一給大家解釋。

為了便于理解和節(jié)約篇幅，我先把這幾類藥物的簡(jiǎn)稱介紹給大家。

表1 慢阻肺治療藥物類別簡(jiǎn)稱一覽表

圖1 慢阻肺穩(wěn)定期理想化藥物治療原則圖

1. A 組

A 組患者治療要點(diǎn)如下：

（1）初始治療：一般僅僅需要一種支氣管擴(kuò)張劑，短效或長(zhǎng)效均可（參見(jiàn)表2）。短效藥物首選“傻爸”，次選“傻媽”。

表2 A組慢阻肺藥物列表（僅選一種即可）

（2）升級(jí)治療：如果癥狀不能改善，及時(shí)更換藥物。換藥原則：

短效藥物不互換。

短效藥物無(wú)效可以更換為長(zhǎng)效，但長(zhǎng)效不能更換為短效。

長(zhǎng)效首選“辣媽”，次選“辣爸”。

（3）維持治療：癥狀得到改善，應(yīng)繼續(xù)使用原藥。

（4）停藥原則：如果癥狀完全控制，且非藥物療法（另文介紹）能夠堅(jiān)持，甚至可以停藥觀察。

2. B組

B組是慢阻肺治療的核心，也是治療的樣板。分五方面。

（1）初始治療：

初始治療方案1：任選一種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑單藥治療（見(jiàn)表3）。具體選用哪種藥物，應(yīng)取決于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源，病人對(duì)癥狀緩解的感知情況與偏好。傾向于“辣媽”（如噻托溴銨粉吸劑）。

初始治療方案2：兩種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用。適用于：mMRC3-4分，CAT30—40分嚴(yán)重呼吸困難患者。

初始治療方案3：選擇LABA/ICS。適用于：有哮喘史者，臨床診斷是哮喘-慢阻肺重疊，或者外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高的患者。

（2）升級(jí)方案：初始治療失敗，不能控制癥狀，患者不能預(yù)防急性加重事件的，治療需要升級(jí)。

經(jīng)典升級(jí)方案：升級(jí)為L(zhǎng)ABA/LAMA兩種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合的雙支擴(kuò)制劑。許多地方購(gòu)買不到兩種藥物聯(lián)合到一個(gè)裝置的產(chǎn)品，可以自己組合：如福莫特羅粉吸劑與噻托溴銨粉吸入劑同時(shí)使用、沙美特羅粉吸劑與噻托溴銨粉吸入劑同時(shí)使用，未嘗不可。

次選升級(jí)方案：LABA/LAMA方案治療失敗的，可以嘗試LABA/ICS。

（3）補(bǔ)救方案：無(wú)論哪種升級(jí)方案失敗后，都可以升級(jí)為L(zhǎng)ABA/LAMA/ICS三聯(lián)治療。

（4）降階梯治療：如果多藥或者兩種支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療后，患者癥狀得到控制很長(zhǎng)時(shí)間，經(jīng)過(guò)專業(yè)呼吸醫(yī)生重新評(píng)估，符合A組標(biāo)準(zhǔn)，且非藥物療法能夠堅(jiān)持，可以降級(jí)治療。三聯(lián)的降為二聯(lián)，二聯(lián)的降為一種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑的單藥治療。撤藥順序原則是：先撤ICS，再LABA，后LAMA。但要至少保證有一個(gè)LAMA或者LABA使用。

（5）關(guān)注全身情況

B組患者常有共患疾病，如心衰、肺癌、高血壓等，治療慢阻肺的同時(shí)，應(yīng)給予關(guān)注。如果呼吸困難控制不滿意，應(yīng)該想到合并癥的問(wèn)題有沒(méi)有處理好。

表3 B組慢阻肺藥物列表

3. C組

C組患者的選藥最讓人糾結(jié)。雖然預(yù)后不滿意，但癥狀輕，所以藥物選擇水平低于B組，應(yīng)該說(shuō)是B組的簡(jiǎn)略版。

（1）初始治療方案：應(yīng)選擇一種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑單藥治療。傾向于首選LAMA，次選LABA。

（2）升級(jí)方案：治療失敗，升級(jí)為L(zhǎng)ABA+LAMA兩種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用，次選LABA/ICS 。

（3）關(guān)注全身情況

C組患者共患疾病更多，身體素質(zhì)更差。所以C組患者更應(yīng)該關(guān)注全身情況。

表4 C組慢阻肺藥物列表

4. D 組

D組患者選藥相對(duì)寬松，只要能夠安全控制癥狀就行。

（1）初始治療

初始治療方案1：首先選用 LABA/LAMA 聯(lián)合治療。

初始治療方案2：有哮喘史者，臨床診斷是哮喘-慢阻肺重疊，或者外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高的患者，首選 LABA/ICS。

初始治療方案3：備選方案，藥品來(lái)源匱乏時(shí)，至少保證有一種LAMA或者LABA。

（2）升級(jí)治療

經(jīng)典升級(jí)方案：初始治療失敗，不能控制癥狀，也不能預(yù)防急性加重事件的，升級(jí)為L(zhǎng)ABA/LAMA/ICS三聯(lián)治療。

次選升級(jí)方案：LABA/LAMA方案治療失敗的，可以嘗試LABA/ICS。如果嘗試失敗，再進(jìn)入經(jīng)典升級(jí)方案。

補(bǔ)救治療

LABA/LAMA/ICS三聯(lián)升級(jí)治療失敗，可予以補(bǔ)救措施。

補(bǔ)救方案1：LABA/LAMA/ICS三聯(lián)+選擇性磷酸二酯酶4抑制劑羅氟司特?；蛘叻沁x擇性磷酸二酯酶抑制劑茶堿類，如氨茶堿緩釋片等。

補(bǔ)救方案2：LABA/LAMA/ICS三聯(lián)+阿奇霉素。

補(bǔ)救方案3：LABA/LAMA/ICS+羅氟司特（或者氨茶堿）+阿奇霉素。警惕：阿奇霉素減緩茶堿代謝，容易導(dǎo)致茶堿中毒。

表5 D組慢阻肺穩(wěn)定期藥物選擇列表

撤藥降梯方案

如果治療成功，癥狀長(zhǎng)期得到控制，在充分評(píng)估條件下符合B或者C組標(biāo)準(zhǔn)，可以考慮降階梯治療。

經(jīng)濟(jì)條件差的，撤藥順序原則是：先羅氟司特，次ICS，再LABA。但要至少保證有一個(gè)LAMA。許可長(zhǎng)期口服氨茶堿。

經(jīng)濟(jì)狀況好的，撤藥順序：先ICS，次再LABA。但要至少保證有一個(gè)LAMA。羅氟司特只要沒(méi)有副作用存在，可以長(zhǎng)時(shí)間使用。

姑息治療階段

自然規(guī)律決定了生命不可永生。醫(yī)生的職責(zé)不僅僅是治病，而是讓病人無(wú)痛。醫(yī)生尊重的是生命，慰藉的心靈，安頓的是靈魂。所以當(dāng)三階段措施結(jié)束，依然不能控制的時(shí)候，就只能姑息治療。這個(gè)時(shí)候，與其說(shuō)是治療，不如說(shuō)是純粹的心理安慰。只要能解除病人痛苦，什么方法均可以使用。常用的藥物有：

口服糖皮質(zhì)激素（如：強(qiáng)的松）；

口服β2受體激動(dòng)劑（如：舒喘靈、特布他林、丙卡特羅、班布特羅）；

包括中成藥在內(nèi)的中藥；

其他對(duì)癥治療藥物；

不危及身體健康、經(jīng)濟(jì)和財(cái)產(chǎn)安全任何靈魂安頓方式。

額外補(bǔ)充

至此，我把慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療布局講完。需要強(qiáng)調(diào)的是：

病情評(píng)估與初始治療的藥物選擇，應(yīng)該聽(tīng)從專業(yè)的呼吸科大夫的意見(jiàn)。

需要方案調(diào)整，無(wú)論是藥物升級(jí)，還是降階梯治療，也須聽(tīng)從呼吸科醫(yī)生的建議。

只有已經(jīng)熟悉自己病情、熟練了解自己藥物的性質(zhì)的患者才可以自行調(diào)整藥物，但仍然需要常常與醫(yī)生聯(lián)系。

無(wú)論是ABCD任何一組，只要咳痰明顯，都可以使用祛痰藥。

不論患者的癥狀是突然加重還是逐漸加重，當(dāng)添加藥物種類或者劑量都無(wú)法控制的時(shí)，就是進(jìn)入“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”了，必須無(wú)條件地聯(lián)系醫(yī)生，請(qǐng)求醫(yī)生幫助。

中國(guó)現(xiàn)狀及與國(guó)際指南的差距

我前面講的只是理想的方案。由于種種原因，多數(shù)慢阻肺治療達(dá)不到指南要求。中國(guó)慢阻肺患者普遍采用口服藥物的辦法，拒絕或者不會(huì)使用吸入藥物。這是中國(guó)慢阻肺死亡率居高不下的重要因素。

除此之外，缺藥，購(gòu)買不到指南必須的藥物，以及這些藥物沒(méi)有納入農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷范圍，病人及家庭負(fù)擔(dān)不起，也是慢阻肺死亡率持續(xù)不降的推手。尤其是在貧困地區(qū)的農(nóng)村，更為突出。可以用以下解決：

1. 拒絕使用口服藥物，不論是激素還是平喘藥物?？诜邓幬锍?。

上世紀(jì)七、八十年代，keating教授分析到：平喘藥物銷售量高的年份，此年新西蘭哮喘病人的死亡率就高，發(fā)現(xiàn)口服平喘藥物是導(dǎo)致哮喘、慢阻肺死亡重要因素。由此，西方國(guó)家不再把口服平喘藥物列入治療目錄，而改用吸入性藥物。我們國(guó)家推行困難。特別是有些打著中醫(yī)旗號(hào)的“祖?zhèn)髅胤健?，多?shù)是口服平喘藥物加口服激素混合而成。常見(jiàn)的組合是“咳喘素（克倫特羅）+地塞米松（或者強(qiáng)的松）”。正常情況下地塞米松可以導(dǎo)致頭胸部脂肪堆積而出現(xiàn)一眼就可以看出的“滿月臉、水牛背”的副作用。但是由于組合了咳喘素（就是“瘦肉精”），消耗了脂肪，普通老百姓看不出來(lái)脂肪堆積。但是呼吸科醫(yī)生通過(guò)別的致命性副作用依然能夠做出判斷，比如皮膚菲薄，和病人握手可能導(dǎo)致皮下出血，甚至活生生脫一層皮！

輕易不能口服的常見(jiàn)藥物有：地塞米松、強(qiáng)的松、甲潑尼龍、克倫特羅（咳喘素、瘦肉精）、沙丁胺醇片（舒喘靈）、特布他林片（博利康尼）等等。除非在下列情況下許可臨時(shí)用藥：缺乏其他藥物，無(wú)奈之選的臨時(shí)替代；急性加重期臨時(shí)用藥；姑息治療。

2. 學(xué)會(huì)使用藥物的吸入方法。

吸入劑型的出現(xiàn)與發(fā)展，為臨床安全用藥提供了保障。每次吸入劑量?jī)H僅是口服劑量的幾十分之一，不僅完全達(dá)到口服藥物的同等效果，而且大大降低了副作用。所以取到醫(yī)生處方藥物后，一定要再請(qǐng)教醫(yī)生正確使用方法。醫(yī)生電話回訪時(shí)，需據(jù)實(shí)回答情況。

3. 想盡一切辦法，購(gòu)買標(biāo)準(zhǔn)治療藥物！

很多患者在使用完醫(yī)生開(kāi)的藥物后，因經(jīng)濟(jì)或本地購(gòu)買不到等原因便不再使用?？烧覍I(yè)呼吸科醫(yī)生調(diào)整能替代的藥物。若自行采用不規(guī)范的治療，無(wú)異于“飲鴆止渴”，雖然能一時(shí)控制癥狀，卻是在不知不覺(jué)中向死亡挺進(jìn)！

4. 茶堿的特殊地位。

由于多種因素，許多地方慢阻肺藥物嚴(yán)重匱乏。而茶堿，尤其是氨茶堿應(yīng)用卻很普遍。同時(shí)，國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)可茶堿在慢阻肺治療中的地位。盡管國(guó)際指南普遍不認(rèn)可茶堿，但基于國(guó)情，許可ABCD任何一組均能口服茶堿治療。這是無(wú)奈之舉。如果能夠使用國(guó)際指南推薦的藥物，最好不用茶堿。

原則上茶堿緩釋劑最好。非常貧困、偏遠(yuǎn)的地區(qū)，茶堿緩釋片也購(gòu)買不到，只能使用普通的氨茶堿。茶堿是除化痰藥外，唯一許可的慢阻肺口服平喘藥物。

系列回顧