老年心臟康復(fù)的干預(yù)對象是60歲及以上（特別是75歲以上）老年人。老年人群是一個脆弱群體，多具有多臟器功能衰退和多系統(tǒng)疾病，他們對康復(fù)醫(yī)療的需求遠遠高于一般人群，但是老年心血管病的特殊性和復(fù)雜性使老年患者常常被排除在心臟康復(fù)項目之外。國內(nèi)外多項研究表明參加心臟康復(fù)的老年心臟病患者在不同程度上均有所獲益，對改善患者預(yù)后、降低死亡率和心血管事件、提高生活質(zhì)量有著藥物和手術(shù)治療不可替代的作用。

1、老年心臟康復(fù)特點及獲益

1.1　增齡是老年心血管病發(fā)生發(fā)展的獨立和重要的危險因素

隨著年齡增長，老年人大動脈壁的彈性纖維增厚，血管彈性降低，周圍血管阻力增加，血壓增高，脈壓增大。心肌收縮力減弱，心排血量和心臟指數(shù)下降，心臟貯備功能降低，冠狀動脈內(nèi)膜增厚，管腔狹窄，冠狀動脈血流量減少，心肌供血不足。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)退變，易出現(xiàn)心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或室性期前收縮、心房顫動等心律失常，生理性迷走張力增高，致使心動過緩和最大心率反應(yīng)減低。此外，老年人心肺功能下降、關(guān)節(jié)老化、活動受限、多臟器功能衰退和多系統(tǒng)疾病嚴重影響老年患者的生活質(zhì)量，心臟康復(fù)能最大限度地保持老年患者的心肺功能及整體機能，延長壽命，提高生活質(zhì)量。

1.2  衰老的復(fù)雜發(fā)展過程受多種因素的影響，使其臨床處理更加復(fù)雜與特殊

如老年冠心病臨床上以不穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、無癥狀性心肌缺血多見，冠狀動脈造影多表現(xiàn)為病變程度嚴重（左主干病變、完全閉塞病變）、多支血管病變、血管彌漫病變、嚴重鈣化病變、復(fù)雜病變（B、C型）等，同時老年患者多伴有多臟器功能衰退和多系統(tǒng)疾病，心臟康復(fù)的綜合全程無創(chuàng)治療及二級預(yù)防對老年心臟病預(yù)后的重要性日漸突出?！?nbsp;

1.3　老年心臟康復(fù)的循證回顧 

國內(nèi)外研究表明老年心臟病患者運動康復(fù)療效相當(dāng)于年輕患者，且康復(fù)訓(xùn)練不增加特殊的并發(fā)癥或不良反應(yīng)；老年人心臟康復(fù)效果與預(yù)防用藥效果相當(dāng)，且所需費用較低；對部分不能夠介入或外科治療的老年冠心病患者，心臟康復(fù)是血運重建的一種有效替代治療；心臟康復(fù)能夠延緩動脈硬化發(fā)展進程，降低急性缺血性冠狀動脈事件的發(fā)生率和住院率。最近美國一項對60萬老年住院的冠心病患者（急性冠狀動脈綜合征、冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)）5年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)組患者5年死亡率較非心臟康復(fù)組患者減少21％-34％，且不論康復(fù)次數(shù)的多少均可獲益，其中高康復(fù)次數(shù)組（25次以上）降低34％，低康復(fù)次數(shù)組（1-24次）降低21％，其效果與心血管的預(yù)防用藥相當(dāng)(如他汀類藥物和β受體阻滯劑)，而費用卻顯著低于預(yù)防用藥。

1.4　心臟康復(fù)/二級預(yù)防可全面改善老年患者心血管危險因素

心臟康復(fù)可全面改善老年患者心血管危險因素，提高無癥狀的運動耐力、整體生活質(zhì)量及其獨立性，能顯著減少并發(fā)癥、預(yù)防疾病再發(fā)，從而減少再住院率，降低醫(yī)療費用。美國近30年來人均壽命延長6年，其中3.9年歸因于心臟康復(fù)與二級預(yù)防， 70％以上的老年患者都接受心臟康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，極大地降低了慢性病的致殘率、死亡率，大大縮減了醫(yī)療支出，同時還可以減少未來家庭病房護理的需要。

2、老年心臟康復(fù)的內(nèi)容

老年心臟康復(fù)/二級預(yù)防是涉及醫(yī)學(xué)評價、運動處方、心臟危險因素矯正、教育、咨詢和行為干預(yù)的綜合長期干預(yù)措施。內(nèi)容包括患者評價、運動處方、心理干預(yù)、營養(yǎng)處方、戒煙管理、睡眠管理、循證用藥、慢病隨訪管理等。臨床老年心臟康復(fù)，需充分重視老年心血管系統(tǒng)及全身各系統(tǒng)的病理生理機制，遵循個體化原則，注重康復(fù)的綜合療效與安全性。

主要內(nèi)容包括：

2.1  患者評價：病史、診斷、冠脈評價、心功能評價、全身多臟器多系統(tǒng)評價及生活自理能力和生活質(zhì)量評估等。

2.2  體力活動評估：通過運動試驗等方法評估現(xiàn)有的體力活動水平，并確定老年患者在家務(wù)、職業(yè)、娛樂休閑、以及性生活方面的體力活動需要，提供關(guān)于體力活動量的建議和支持。對于繼續(xù)從事體力勞動工作的老年患者可考慮進行模擬工作測試，幫助其回歸社會。

2.3  運動治療：在考慮評估結(jié)果、危險分層、患者情況、項目的目標和可利用資源的基礎(chǔ)上，開展有氧運動和阻抗訓(xùn)練。運動處方應(yīng)包括運動形式（M）、頻率（F）、強度（I）、持續(xù)時間（D）。

2.4  心理干預(yù)：篩查和干預(yù)老年心血管患者的抑郁和焦慮等心理疾患，提高總體生活質(zhì)量。老年心理的重要特征是個體差異大，因生理年齡增加而疏于運動, 身體能力下降, 易出現(xiàn)焦慮、抑郁、失眠、社會孤立等老年患者特殊精神心理問題，對老年心臟病患者的雙心治療是完整的心臟康復(fù)治療的一部分。具體流程可參閱《雙心處方中國專家共識》。

2.5  營養(yǎng)干預(yù)： 營養(yǎng)處方對老年心臟病患者康復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥有很重要作用，營養(yǎng)處方遵循《中國老年人膳食指南》和《心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識》。

2.6  戒煙管理：運用5A戒煙管理模式，幫助老年患者戒煙。

2.7  睡眠管理：針對老年失眠的不同原因，進行干預(yù)治療

2.8 循證用藥：老年患者因多種疾病并存，藥物治療應(yīng)抓住重點， 權(quán)衡利弊，合理用藥，尤其關(guān)注其藥物安全性。研究報道,同時應(yīng)用5種藥物者,相互作用發(fā)生率5％,其不良反應(yīng)的發(fā)生率18.6％。20％以上的藥物不良反應(yīng)與藥物相互作用有關(guān)。因此,應(yīng)以最少種類的藥物獲得最大的治療效果，遵循小劑量遞增、 聯(lián)合用藥、個體化用藥、、定期監(jiān)測等原則?！?br>
2.9  慢病管理： 建立三級醫(yī)療心臟康復(fù)慢病隨訪系統(tǒng)，對老年患者康復(fù)處方分級管理、隨訪監(jiān)督，確保心臟康復(fù)二級預(yù)防的安全性、有效性和依從性。國外多個研究證實基于社區(qū)和家庭慢病管理的II~III期老年心臟康復(fù)程序是安全有效的。

3、老年心臟康復(fù)策略

老年心臟康復(fù)的重點和瓶頸是體力活動評估、運動治療及康復(fù)的依從性。

3.1  老年心臟康復(fù)的運動負荷試驗

3.1.1　老年運動負荷試驗益處

國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)因風(fēng)險考慮對老年心臟病患者較少給予運動負荷試驗，但適宜目標的運動試驗對老年心臟病患者利大于弊。運動負荷試驗是老年患者心臟康復(fù)計劃開始和結(jié)束階段進行臨床評估的重要內(nèi)容，能提供日常功能能力、極量和次極量運動時心肺功能指標。

對老年人的心功能評價基于運動負荷試驗峰值VO2 和AT更客觀的評估可能優(yōu)于NYHA分級,對老年女性心力衰竭的風(fēng)險評估，我們亦不能過分單純依賴左室射血分數(shù)的判斷，而生理評估（用峰值VO2/Kg）被認為是較可靠的獨立的預(yù)計生存期的指標。由于老年患者心肺功能處于臨界狀態(tài)，手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險高而被排除在大型手術(shù)之外，術(shù)前運動實驗就顯得非常重要，通過峰值VO2和AT點的測定可以為進行危險分層的人群提供客觀的數(shù)據(jù)，研究證明那些良好的運動能力的老年患者其術(shù)后的風(fēng)險較低。

3.1.2　老年運動負荷試驗的選擇

常用的運動負荷試驗有心肺運動試驗（CPET）和心電運動試驗，相對于老年患者，多同時并存多臟器疾患，建議采用CPET更為安全。I期康復(fù)對老年患者應(yīng)采用低水平次極量運動負荷試驗，以評價日常生活狀態(tài)安全范圍的功能能力，幫助患者早期回歸家庭與社會；II~III期康復(fù)對老年患者運動負荷試驗可采用癥狀限制性運動試驗，確定患者心肌缺血閾及最大功能能力，獲得運動處方的有效安全系數(shù)，確定安全的靶強度。

老年人運動試驗優(yōu)先選擇平板還是踏車？在實踐中依據(jù)患者的能力和特點進行選擇。一般對協(xié)調(diào)能力差的老年心臟病患者，選擇踏車較為安全，腿部踏車可以坐著或躺著進行，對老年患者有支撐物更具安全性。對于下肢功能障礙、關(guān)節(jié)活動明顯受限的老年患者可以采用手臂搖車方案。對于協(xié)調(diào)能力差，病情較重不能耐受平板、踏車的患者可以建議6分鐘步行試驗、代謝當(dāng)量活動問卷等。

3.1.3  老年運動負荷試驗的特殊要求

老年患者心臟變時功能不全（CI)，迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損，運動時迷走神經(jīng)張力下降的速度和程度減小，從而造成心率上升緩慢。CI者運動中峰值心率達不到預(yù)期值，在運動試驗中不以心率作為最重要指標；

老年人自我感覺較遲鈍，對軀體出現(xiàn)的異常情況感覺不敏感，時間上也會延遲，對判斷病情有誤導(dǎo)，因此要特別關(guān)注適當(dāng)?shù)倪\動終點，用自感疲勞（RPE）評分、心率、血壓、癥狀等靈活評估終止時機。

老年患者由于關(guān)節(jié)退行性變，骨質(zhì)疏松、體力降低等特殊因素，在平板運動的傳送帶上易失去平衡，應(yīng)在平板兩旁及時給予幫助。同時在運動過程中達不到目標心率等一些終止指征時就會出現(xiàn)關(guān)節(jié)不適、疲勞等情況，需及時終止試驗。

運動試驗過程中要指導(dǎo)患者正確呼吸的方法，避免Valsalva呼吸造成危害。

進行心臟康復(fù)評估的老年患者，都不應(yīng)停用已服用的藥物，但要注意藥物的影響。如：應(yīng)用β受體阻滯劑后患者的最大心率明顯降低，運動反應(yīng)受限，可以致其運動耐量降低。運動負荷試驗對老年患者及家屬心理方面有著積極影響，當(dāng)發(fā)現(xiàn)他們在生理上更強壯、更有活力時，強化了老年人追求健康的意識。

3.2  老年心臟康復(fù)的運動處方　 

3.2.1  運動處方的制定原則

老年運動處方應(yīng)遵循個體化、靈活性、安全性、可行性、循序漸進原則。

3.2.2　運動處方內(nèi)容

老年患者運動處方包括：運動方式、運動強度、運動時間、運動頻率。但老年心臟病患者的處方應(yīng)更加詳細，根據(jù)病情變化隨時調(diào)整處方，以保障運動康復(fù)的安全性、有效性。

3.2.3　老年患者運動方式

運動方式包括：有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動等，老年患者可以根據(jù)個人的身體素質(zhì)水平、興趣愛好、過去鍛煉經(jīng)歷、主觀愿望及客觀條件來選擇適合自己的運動項目。推薦有氧運動為基礎(chǔ)，阻抗和柔韌性運動為補充的運動方式。老年患者單腿重復(fù)站立可改善老年患者的穩(wěn)定性以降低跌倒的風(fēng)險，進行上肢訓(xùn)練以幫助患者完成日常家務(wù)，鍛煉下肢肌肉進行拉伸訓(xùn)練可幫助患者爬樓和走路，改善運動能力，延遲活動能力減退的發(fā)生。阻抗運動增加心臟的壓力負荷、增加心內(nèi)膜下血流灌注等，彈力帶、啞鈴、自身重量作阻力等方式都可以選擇。柔韌性運動增加關(guān)節(jié)活動度、降低受傷風(fēng)險、降低肌肉僵硬，是適合老年患者的運動。

3.2.4  老年患者運動強度

運動強度是運動處方的核心內(nèi)容，也是老年患者運動處方設(shè)計中最困難的部分, 需要有適當(dāng)?shù)倪\動試驗來確定運動強度是否合適。老年患者因身體各個器官及身體素質(zhì)逐漸退化衰弱，因此推薦中低強度、持續(xù)時間較長的運動計劃。確定運動強度之前, 需評估以下因素: 個人的身體素質(zhì)水平、是否服用了影響訓(xùn)練的藥物、心血管意外和骨關(guān)節(jié)損傷的危險性、個人的興趣愛好、個人的客觀目標等。

　  在運動處方中老年患者常以靶心率或目標心率的40％~75％、心率儲備的40％~60％或癥狀限制性運動中最大負荷的40％~60％為運動強度；若用心肺運動試驗來決定有氧訓(xùn)練強度，目標值應(yīng)設(shè)為最大氧耗量的40％~60％；對于運動耐力低的老年患者還可以結(jié)合Borg量表，目標值設(shè)在量表的11~14級相當(dāng)于輕至中度的運動強度。

3.2.5　老年患者運動頻率

運動頻率：針對老年患者的生理特點推薦低強度、增加運動時間的方案。運動總時間通常為15分鐘~60分鐘。對于功能儲備低或體質(zhì)差的老年患者可以選擇一個間歇的運動方案，這種運動模式重復(fù)進行直到各段運動時間總和達到規(guī)定的運動時間。建議開始頻率為每周3次，至少持續(xù)3個月~6個月，根據(jù)患者情況繼續(xù)增加至每周4~5次，逐漸增加至每天一次。

3.2.6  老年患者運動治療的特殊要求

強調(diào)加入一個有監(jiān)督的活動組織以促進社會融合和支持。進行更加詳細的運動前安全性評估。

從低水平開始，逐漸增加到中等強度活動。設(shè)定目標應(yīng)先以增加訓(xùn)練的持續(xù)時間頻率為主，如能較好地適應(yīng)，則再增加運動強度。

考慮到老年患者體位性低血壓風(fēng)險，避免需要快速改變體位的活動。

運動要做好充分的熱身和放松活動。充分的準備活動, 能調(diào)動神經(jīng)興奮性, 降低肌肉黏滯性, 增加協(xié)調(diào)性, 防止骨折和肌肉拉傷等運動性損傷。

老年患者應(yīng)避免高強度、高刺激、高負荷的運動。雖然運動量要達到一定的閾值才能產(chǎn)生效果，但因身體素質(zhì)一時很難達到一定的運動量，不能因此而放棄運動治療，對老年患者而言動比不動好，多動比少動好。

3.3  老年心臟康復(fù)的依從性　　

在II、III期心臟康復(fù)中，康復(fù)效率及依存性低是老年心臟康復(fù)的瓶頸，借助移動醫(yī)療，突破康復(fù)瓶頸。

運用移動穿戴式康復(fù)監(jiān)測系統(tǒng)及遠程慢病管理隨訪平臺，對出行不便捷的老年患者進行遠程指導(dǎo)、規(guī)范化的管理，實現(xiàn)患者、醫(yī)生互動，患者既能隨時得到專業(yè)指導(dǎo)，也避免了長途奔波，使得血壓、血糖、血脂等心血管危險因素的控制率明顯提高；醫(yī)生可以系統(tǒng)的了解患者出院的各種情況、及時調(diào)整患者的康復(fù)方案?！∵h程康復(fù)隨訪系統(tǒng)既能實現(xiàn)慢病管理又能對院外患者的運動、心理、營養(yǎng)及戒煙等康復(fù)進行指導(dǎo)管理，通過此平臺實現(xiàn)心血管病的三級防控（三級醫(yī)院——二級醫(yī)院——社區(qū)醫(yī)療和家庭），可提高老年患者心臟康復(fù)的依存性。

4、展望

心臟康復(fù)是老年心血管病的多贏綜合全程的治療體系，對老年心血管病患者的全面康復(fù)有著藥物和手術(shù)治療不可替代的作用。通過評估、訓(xùn)練、監(jiān)測、隨訪一系列治療措施，減輕老年心臟病患者的生理和心理影響,控制心臟癥狀,穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動脈硬化過程，減少再梗和猝死的危險,使老年患者生活質(zhì)量得到改善，回歸正常社會和家庭。因此，以運動為基礎(chǔ)的老年心臟康復(fù)，開始時間越早越好，入院治療的開始就是康復(fù)的啟動，并貫穿醫(yī)療全過程，真正讓老年患者受益終生。