〔原文〕　

發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。(76)

發(fā)汗若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。(77)

傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。(78)

梔子豉湯方

梔子(擘)十四個(gè),香豉(綿裹)四合。

上二味,以水四升,先煮梔子,得二升半,內(nèi)豉,煮取一升半,去滓,分為二服。溫進(jìn)一服,得吐者,止后服。

【方解】二物均屬苦寒除熱藥,而有解煩的特能,合以為方,故治煩熱不得眠,或心中懊憹者。

梔子甘草豉湯方

梔子(擘)十四個(gè),甘草(炙)二兩,香豉(綿裹)四合。

上三味,以水四升,先煮梔子、甘草,取二升半,內(nèi)豉,煮取一升半,去滓,分二服。溫進(jìn)一服,得吐者,止后服。

【方解】于梔子豉湯加緩急迫的甘草,故治梔子豉湯證,而急迫者。條文中的少氣,當(dāng)指呼吸短促,然亦不外急迫的為證也。

梔子生姜豉湯方

梔子(擘)十四個(gè),生姜五兩,香豉(綿裹)四合。

上三味,以水四升,先煮梔子、生姜,取二升半,內(nèi)豉,煮取一升半,去滓,分二服。溫進(jìn)一服,得吐者,止后服。

【方解】于梔子豉湯加止嘔逆的生姜,故治梔子豉湯證而嘔逆者。

【辨證提要】　

本條論述虛煩證的成因及證治。汗吐下之后，有形實(shí)邪已去，無(wú)形邪熱內(nèi)擾胸膈，病人出現(xiàn)虛煩。此“虛”非正氣虛，乃指無(wú)形實(shí)邪所致。虛煩證候以煩為主，且因煩而失眠。懊憹，是自覺心中煩亂而有無(wú)可奈何之狀，無(wú)法形容之苦。甚者，必睡臥不寧，煩擾莫名。此為汗吐下后，余熱未盡，留擾胸膈，故用梔子豉湯，以清熱除煩；若兼胸中少氣，則加甘草以益氣和中；若兼嘔吐，則加生姜以降逆止嘔。如出現(xiàn)熱郁氣滯所致胸中窒塞不舒之感，稱為“胸中窒”；如因熱郁氣滯，影響血行不暢，則出現(xiàn)“胸中結(jié)痛”，此雖與心煩懊憹有輕重之別，病機(jī)均為邪熱內(nèi)擾胸膈，故均用梔子豉湯清宣郁熱。

【疑難分析】　

1、梔子豉湯證心煩，心中懊憹、胸中窒、心中結(jié)痛四癥如何理解？

以上四癥是梔子豉湯證不同發(fā)展階段和個(gè)體差異的表現(xiàn)，皆由無(wú)形邪熱內(nèi)郁胸膈所致。但有程度輕重之別，心煩最輕，心中懊憹甚之，是邪熱擾亂心神所致，心中窒則較重，是熱擾胸膈，氣機(jī)阻滯，導(dǎo)致胸中閉塞不舒的癥候，此時(shí)病仍在氣分，如果出現(xiàn)胸中結(jié)痛，則程度最甚，病已由氣分涉及血分，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢所致。因其病機(jī)仍是火熱內(nèi)郁，梔子能入血分，故仍用梔子豉湯治療。

2.從76條可以看出，仲景開火郁，不用黃連用梔子，治少氣，不用參、芪用炙甘草，止嘔吐，不用半夏用生姜，其意何在？

虛煩之證，雖無(wú)有形之實(shí)邪，但卻有火熱之郁遏，故可稱為郁煩。它與一般火熱證，如心火、肺火、肝火等的不同之處，在于它不僅有火熱之邪，而且有火熱之郁?；馃嶂疤N(yùn)郁胸膈，使胸中氣機(jī)不得宣暢，因而致煩?；鹩舭l(fā)之，故不用苦寒直折的黃連瀉心火，而用甘寒的梔子豉清宣郁熱，使火熱之郁，得以透發(fā)。

虛煩若兼少氣，是郁熱傷氣的表現(xiàn)。胸為氣海，火郁胸膈極易傷氣，治宜清火益氣，然補(bǔ)氣藥中人參、黃芪皆有壅補(bǔ)之嫌，難以選用，唯有炙甘草味甘，性平，和緩，益氣緩急不助煩熱，再配梔子、豆豉清宣郁熱，方與證候相符。

熱能耗氣，亦能動(dòng)飲，熱邪迫胃，飲邪上逆，可以致嘔，故在梔子豉湯的基礎(chǔ)上加用生姜降逆止嘔，在此不用半夏是因其溫燥不利于火郁之證的緣故。

【診斷依據(jù)】　虛煩不得眠，反復(fù)顛倒，心中懊惱，身熱胸中窒，或胸中結(jié)痛，舌紅苔薄膩稍黃，脈滑數(shù)。

【鑒別診斷】　梔子豉湯證與桂枝去芍藥湯證如何鑒別？

23條“太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！庇懻摰氖翘?yáng)誤下，邪陷胸中，胸陽(yáng)不振。與本條有寒熱之異，病位俱在胸膈。

23條，誤下后邪氣內(nèi)陷，胸陽(yáng)不振兼有表邪，表現(xiàn)為脈促，胸滿，用桂枝去芍藥湯溫振胸陽(yáng)。

76條，發(fā)汗吐下后，實(shí)邪已去，余熱擾胸，不兼表證，表現(xiàn)為心煩，懊憹失眠，用梔子豉湯清宣郁熱。

虛煩與實(shí)煩鑒別：虛煩之虛非正氣虛，乃與有形之實(shí)邪相對(duì)而言，表邪入里，若與有形之邪，如水、痰飲、宿食等相互搏結(jié)，則形成實(shí)證，如熱邪與痰水相結(jié)則成結(jié)胸，熱邪與宿食燥屎相結(jié)則成陽(yáng)明實(shí)證，乃是實(shí)性之煩，而非虛煩。唯本條之煩，雖也因?yàn)闊嵝皟?nèi)陷，但病未與有形之邪相結(jié)，無(wú)物與之攀結(jié)，只是無(wú)形之邪熱留擾胸膈而蘊(yùn)郁上焦，故稱“虛煩”。也有注家，如《金鑒》謂“已經(jīng)汗吐下之煩多屬虛，謂之虛煩”，認(rèn)為本證乃因汗吐下后正氣乍虛，邪熱內(nèi)郁所致，故謂虛煩。然既為正虛，為何不用補(bǔ)藥，可見正氣虛之說(shuō)，并不妥當(dāng)。

【治療要點(diǎn)】　

治法：清宣郁熱。煎服注意：先煎梔子取其味，后納豆豉取其氣。

方后“吐”的問(wèn)題：本方方后有“得吐者，止后服”，故有人誤認(rèn)為此方有催吐作用。其實(shí)梔子豉湯一類方劑，皆具有清宣胸膈郁熱的作用。服藥后胸中郁熱得宣，可能發(fā)生嘔吐，吐后邪熱外越，臨床癥狀也可迅速好轉(zhuǎn)，不必盡劑。故方后“得吐者，止后服”的醫(yī)囑，也是“中病即止”的精神。但是，服藥后得嘔，僅是可能發(fā)生的情況，而大量實(shí)踐證明，多數(shù)患者服用梔子豉湯并沒(méi)有嘔吐，故不能因此將此方作為催吐劑。

【運(yùn)用思路】　梔子豉湯苦寒微辛，清宣郁熱，凡屬中上二焦熱郁氣滯的病證，皆可運(yùn)用。具體有：

1.依據(jù)病機(jī)，無(wú)形邪熱內(nèi)郁，治療熱郁胸膈煩躁、失眠癥。

2.依據(jù)梔子豉湯的功效，葉天士概括為“宣其陳腐郁結(jié)，清其陳腐郁熱”?？捎糜谥委煗駸醿?nèi)郁的黃疸、咽腫、目赤、痄腮、鼻衄、血淋、血痢、下血及小兒蓄熱證。

3.把握濕熱內(nèi)郁的病機(jī)特點(diǎn)，治療濕熱郁阻，三焦氣機(jī)不暢的病癥。如用本方治療濕熱內(nèi)郁的食道炎癥、濕熱內(nèi)郁的胃脹、濕熱下注的尿赤熱痛等。

4.《傷寒論》78條論述火郁影響血分而見心中結(jié)痛的證治，心中結(jié)痛，則較胸中窒為重，心主血脈，熱郁胸膈致氣血運(yùn)行不利引起“心中結(jié)痛”，因其病因仍是火郁，故仍用梔子豉湯而治療。不必再加丹參、郁金等活血化瘀藥物?！督痂b》載用“截法”治療心痛，方用梔子、烏頭二藥。偏熱者重用梔子，偏寒者重用烏頭。傷科常用黃酒浸梔子外搓筋肉，以消瘀止痛，可知梔子除清熱涼血之外，還具有調(diào)理血瘀的作用。

【參考文選】　“火郁之發(fā)，……目赤心熱，甚則瞀悶懊憹，善暴死。”《素問(wèn)六元政紀(jì)大論》