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剛剛，印尼獅航事故公布最終調(diào)查報(bào)告。 報(bào)告顯示： 波音737 MAX客機(jī)存在設(shè)計(jì)和認(rèn)證缺陷，飛行員缺乏充分培訓(xùn)以及維修、機(jī)組人員的失誤是造成獅子航空公司客機(jī)失事的主要原因。印尼國家交通安全委員會(huì)25日在首都雅加達(dá)舉行發(fā)布會(huì)，公布獅航客機(jī)失事的最終調(diào)查報(bào)告。該委員會(huì)航空事故調(diào)查部門主任努爾察約·烏托莫介紹說：失事客機(jī)自動(dòng)防失速的“機(jī)動(dòng)特性增強(qiáng)系統(tǒng)（MCAS）”在設(shè)計(jì)和認(rèn)證方面存在缺陷，未充分考慮該系統(tǒng)異常導(dǎo)致客機(jī)失去控制的可能性。缺乏MCAS詳細(xì)使用手冊以及對飛行員的相關(guān)培訓(xùn)，增加了機(jī)組人員在正確應(yīng)對自動(dòng)防失速系統(tǒng)異常上的困難。報(bào)告還指出，客機(jī)MCAS的一個(gè)傳感器出現(xiàn)故障，但未被獅航維修人員發(fā)現(xiàn)；飛機(jī)在失事的前一次飛行中也經(jīng)歷了MCAS異常的情況；失事當(dāng)天客機(jī)突然失控時(shí)飛行員未有效應(yīng)對。
印尼國家交通安全委員會(huì)當(dāng)天還對獅航的安全文化提出了改進(jìn)建議，要求獅航飛行員熟讀飛機(jī)使用說明并遵循飛行操作流程。據(jù)《西雅圖時(shí)報(bào)》提前拿到的獅航空難調(diào)查報(bào)告復(fù)印件顯示，波音MCAS系統(tǒng)、獅航對飛機(jī)的檢修維護(hù)工作和飛行員應(yīng)對能力都是造成獅航空難的原因。以下是報(bào)告要點(diǎn)。 
MCAS(機(jī)動(dòng)特性增強(qiáng))系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和認(rèn)證沒有充分考慮飛機(jī)失控的可能性。 波音公司改變了最初的MCAS系統(tǒng)設(shè)計(jì)，將允許其對水平尾翼進(jìn)行調(diào)整的角度從0.6度提高至2.5度，更高的限制導(dǎo)致穩(wěn)定器的移動(dòng)比最初提交的安全評估文件中規(guī)定的要大得多。而這一改動(dòng)并未及時(shí)在提交給FAA的相關(guān)文件中進(jìn)行更新，因此FAA未能重新評估設(shè)計(jì)更改的安全性。波音公司未能檢測到導(dǎo)致737MAX不能正常工作的警告燈的軟件錯(cuò)誤，以及未能向飛行員提供有關(guān)MCAS系統(tǒng)的任何信息。而這兩項(xiàng)導(dǎo)致了機(jī)組人員在危急時(shí)刻無法及時(shí)了解面臨的情況。此外，由于飛機(jī)手冊和飛行員培訓(xùn)中沒有關(guān)于MCAS系統(tǒng)的信息，機(jī)組人員很難診斷出問題并及時(shí)采取糾正措施。 失事飛機(jī)由佛羅里達(dá)州一家公司提供的二手傳感器出現(xiàn)了故障。并且有明顯跡象表明，獅航的維修人員在安裝過程中沒有對該設(shè)備進(jìn)行測試。類似的傳感器失效事件已經(jīng)在前一天同一架飛機(jī)上發(fā)生過，而之前的航班經(jīng)歷了多項(xiàng)故障并被列為應(yīng)進(jìn)行調(diào)查的嚴(yán)重事故，但是獅航仍然沒有停飛這架飛機(jī)。此外，這架飛機(jī)10月份的維修日志少了31頁。獅航空難航班上的兩名飛行員應(yīng)變能力不足，尤其是副駕駛，不熟悉操作程序，而且在之前的訓(xùn)練中也發(fā)現(xiàn)副駕駛在操作飛機(jī)時(shí)存在問題。此外，機(jī)組也未能協(xié)調(diào)應(yīng)對多種故障和警報(bào)。機(jī)長在成功對抗飛機(jī)俯沖20次之后，將操縱飛機(jī)的權(quán)力交給當(dāng)時(shí)已經(jīng)緊張不已的副駕駛，事實(shí)證明副駕駛在當(dāng)時(shí)根本沒有保持操縱飛機(jī)的能力。其后不久，飛機(jī)墜毀，機(jī)上人員全部遇難。
報(bào)告最后向所有相關(guān)方提出了一系列建議，包括改進(jìn)獅航的飛行員培訓(xùn)和維護(hù)程序。重新設(shè)計(jì)MCAS系統(tǒng)，并引入防錯(cuò)設(shè)計(jì) 有關(guān)MCAS系統(tǒng)的信息，應(yīng)包括在飛行員手冊和培訓(xùn)中 未來將對任何能夠從飛行員手中接管主要飛行控制行動(dòng)的系統(tǒng)進(jìn)行更嚴(yán)密的審查 設(shè)計(jì)上要考慮所有可能的駕駛艙警報(bào)和指示對飛行員識別和反應(yīng)的影響 波音在設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮到不同飛行員的能力，可以讓各種各樣的飛行員進(jìn)行操作
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