絕經(jīng)是現(xiàn)代人類(lèi)壽命逐漸延長(zhǎng)的產(chǎn)物。絕經(jīng)的本質(zhì)是卵巢功能衰竭。伴隨卵巢功能的衰退，女性會(huì)出現(xiàn)涉及多個(gè)系統(tǒng)的、絕經(jīng)相關(guān)癥狀，并與骨質(zhì)疏松癥等老年慢性疾病相關(guān)。這些疾病極大占用了醫(yī)療資源，故而備受專(zhuān)業(yè)人士和社會(huì)大眾的關(guān)注。

經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐及循證醫(yī)學(xué)證實(shí)：科學(xué)應(yīng)用絕經(jīng)激素治療(menopause hormone therapy，MHT)可以有效緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀。絕經(jīng)早期使用，還可以在一定程度上預(yù)防老年慢性疾病的發(fā)生【1】，提高和改善其生命質(zhì)量。由于這些疾病常在圍絕經(jīng)期階段起病，科學(xué)認(rèn)識(shí)、管理好這個(gè)階段，導(dǎo)致這些疾病可能不發(fā)生或晚發(fā)生，從而促進(jìn)女性健康。

本文參考《中國(guó)絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素指南（2018年）》【2】、2016IMS Recommendations on women’s midlife health an menopause hormone therapy.【1】等最新指南和本領(lǐng)域近年來(lái)的研究進(jìn)展，對(duì)絕經(jīng)激素治療的相關(guān)概念及問(wèn)題概述如下：

絕經(jīng)的診斷屬于回顧性臨床診斷，臨床分期要采用生殖衰老分期(STRAW 10)。

• 絕經(jīng)是指月經(jīng)永久性停止，屬回顧性臨床診斷。

• 40歲以上女性、末次月經(jīng)后12個(gè)月仍未出現(xiàn)月經(jīng)，排除妊娠后則可臨床診斷為絕經(jīng)。

• 絕經(jīng)的真正含義并非指月經(jīng)的有無(wú)，而是指卵巢功能的衰竭。單純子宮切除的婦女，雖然不再有月經(jīng)來(lái)潮，如卵巢功能正常，則不屬于絕經(jīng)范疇。

主要采用生殖衰老分期(STRAW 10) [B] 【4】, 該分期系統(tǒng)主要標(biāo)準(zhǔn)月經(jīng)周期長(zhǎng)度改變。尤其是絕經(jīng)過(guò)渡期月經(jīng)周期的改變特別重要。具體如圖1。

圖1 生殖衰老分期（STRAW 10 ）

需注意的是， STRAW 10 分期標(biāo)準(zhǔn)適用于大多數(shù)女性，但不適用于多囊卵巢綜合征、 早發(fā)性卵巢功能不全 ( premature ovarian insufficiency，POI) 、子宮內(nèi)膜切除和子宮切除、 慢性疾病及化療影響了卵巢功能的女性，這些情況下應(yīng)采用內(nèi)分泌指標(biāo)和竇卵泡計(jì)數(shù)等支持標(biāo)準(zhǔn)確定其生殖衰老分期【3】。

絕經(jīng)后女性血清雌激素水平持續(xù)降低，由此引發(fā)全身多器官相關(guān)癥狀，有的嚴(yán)重影響女性晚年生活質(zhì)量。常見(jiàn)癥狀見(jiàn)圖2：

圖2 絕經(jīng)各階段的癥狀 

絕經(jīng)激素治療 (Menopause Hormone Therapy，MHT)是對(duì)卵巢功能衰退的婦女，在有適應(yīng)癥、無(wú)禁忌癥的前提下，個(gè)體化外源性給予具有性激素活性的藥物，以糾正與性激素不足有關(guān)的健康問(wèn)題。

表1 絕經(jīng)激素治療的適應(yīng)癥

相對(duì)禁忌并非禁用，下列疾病在應(yīng)用前和應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)咨詢(xún)相應(yīng)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，共同確定應(yīng)用，MHT的時(shí)機(jī)和方式，同時(shí)采取比常規(guī)隨診更為嚴(yán)密的措施，監(jiān)測(cè)病情的進(jìn)展。

絕經(jīng)激素的劑量、種類(lèi)、方案、應(yīng)用途徑及使用期限等要因人而異，規(guī)范治療、充分個(gè)體化，下表總結(jié)了臨床中最常規(guī)使用的方案，詳細(xì)及具體的使用利弊等將在后續(xù)專(zhuān)文推出。

目前已知的、經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的絕經(jīng)激素長(zhǎng)期獲益包括以下幾個(gè)方面：

• 雌孕激素聯(lián)合治療組女性發(fā)生髖部、椎體和腕部骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)低于安慰劑組。

• 對(duì)于年齡<60歲、絕經(jīng)10年內(nèi)且無(wú)心血管系統(tǒng)疾病的絕經(jīng)期女性啟用MHT不增加冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 (簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病) 和卒中的風(fēng)險(xiǎn)，且能夠降低冠心病死亡率和全因死亡率。

• 近幾年的隨機(jī)臨床試驗(yàn)如DOPS、KEEPS、ELITE證實(shí)了絕經(jīng)早期啟用MHT是可降低心血管損害并可能獲得收益的 “機(jī)會(huì)窗”。

• 不建議單純?yōu)轭A(yù)防冠心病啟動(dòng)MHT。

• MHT可改善與絕經(jīng)相關(guān)的輕中度抑郁癥狀，及早開(kāi)始MHT對(duì)降低阿爾茨海默病和癡呆風(fēng)險(xiǎn)有益。

• 特別是手術(shù)絕經(jīng)的女性 >60歲或絕經(jīng)10年以上才啟用MHT會(huì)對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生不利影響。

• 絕經(jīng)后腹部脂肪增加與雌激素水平降低有關(guān)。雌激素治療可減少絕經(jīng)后腹部脂肪堆積，減少總體脂肪量，改善胰島素敏感度，降低2型糖尿病【6】。

• 雌激素可增加胰島素敏感度提高碳水化合物的代謝，有助于血糖控制，可減少或延緩發(fā)展為 2 型糖尿病。

• 雌激素口服與經(jīng)皮給藥相比能更大程度減少糖尿病的發(fā)展，尤其在絕經(jīng)10年內(nèi)受益更明顯但不提倡MHT用于預(yù)防2型糖尿病。

• 絕經(jīng)后肌肉骨關(guān)節(jié)癥狀是常見(jiàn)軀體癥狀表現(xiàn)為肩、頸腰背部肌肉和肌腱疼痛MHT能夠減少軟骨的降解和關(guān)節(jié)替代手術(shù)。

• 肌肉減少癥 (簡(jiǎn)稱(chēng)肌少癥) 是一種以進(jìn)行性骨骼肌質(zhì)量減少和力量降低、功能下降為特征進(jìn)而引起 相關(guān)衰弱、跌倒、殘疾等不良事件的綜合征。

• 研究表明體內(nèi)性激素水平降低可能是肌少癥發(fā)生的關(guān)鍵機(jī)制之一。

• 睪酮和雌激素水平下降加速肌肉減少及骨骼肌質(zhì)量下降，對(duì)絕經(jīng)后女性應(yīng)用 MHT可預(yù)防女性肌少癥的發(fā)生【7】 。

• MHT可降低結(jié)直腸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 3 項(xiàng) 薈萃分析結(jié)果顯示MHT 停止4年后仍然對(duì)結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)降低具有有益的作用【10】。

臨床醫(yī)生在使用絕經(jīng)激素時(shí)對(duì)其帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)存在眾多顧慮和疑惑，本文就最受關(guān)注的問(wèn)題進(jìn)行解惑。

• MHT引起的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)很小，治療結(jié)束后風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低【8】， 乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加主要與雌激素治療中添加的合成孕激素有關(guān)，并與孕激素應(yīng)用的持續(xù)時(shí)間有關(guān)。WHI試驗(yàn)和其他研究數(shù)據(jù)都支持：60歲前開(kāi)始MHT的健康女性至少有5年時(shí)間可以安全用藥。

• 天然孕激素和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑優(yōu)化了對(duì)代謝和乳腺的影響，與合成孕激素相比，微?；S體酮或地屈孕酮導(dǎo)致乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)可能更低，現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示口服和經(jīng)皮雌激素給藥途徑之間的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)差異。

• 有子宮的女性，MHT方案中應(yīng)加用足量及足療程的孕激素以保護(hù)子宮內(nèi)膜，連續(xù)聯(lián)合方案對(duì)防止子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌最有效。

• MHT 序貫方案中，孕激素的使用時(shí)間不應(yīng)短于10~14d【9】。

• 隨機(jī)對(duì)照研究 (WHI和HERS) 顯示，使用MHT不增加宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)。

• 長(zhǎng)期隊(duì)列研究結(jié)果類(lèi)似，根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，MHT與卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系仍不明確。

• WHI和觀察性研究提示:單用雌激素或EPT均不增加肺癌的發(fā)病率。

• MHT與肝細(xì)胞癌之間無(wú)明確相關(guān)性,MHT可能降低胃癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)， MHT是否增加膽囊癌、食管癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)目前仍有爭(zhēng)議  。

絕經(jīng)的本質(zhì)是卵巢中的卵泡耗竭，所以絕經(jīng)后應(yīng)該被看作是一種雌激素缺乏的狀態(tài)，針對(duì)病因，解決絕經(jīng)的相關(guān)問(wèn)題治療的核心是補(bǔ)充雌激素。

針對(duì)圍絕經(jīng)女性的健康有一系列的全面綜合管理（如下圖），需要專(zhuān)科醫(yī)生仔細(xì)斟酌，給予個(gè)體化的健康指導(dǎo)及長(zhǎng)期隨訪追蹤，而MHT是絕經(jīng)期管理其中的一個(gè)重要組成部分。

不推薦僅為預(yù)防心血管疾病和阿爾茨海默病的目的而采用MHT。雌激素缺乏后盡早開(kāi)始MHT可使女性獲得雌激素對(duì)心血管和認(rèn)知的保護(hù)作用。

絕經(jīng)本身不是疾病，是一種生命現(xiàn)象，但其對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的影響不是任何一種醫(yī)學(xué)干預(yù)能逆轉(zhuǎn)的。

絕經(jīng)激素治療雖然是緩解絕經(jīng)期相關(guān)癥狀的最有效方法，但不是靈丹妙藥，其發(fā)展歷史告訴我們它是一把雙刃劍。啟動(dòng)絕經(jīng)激素治療關(guān)注的不僅是絕經(jīng)期癥狀的冰山一角，更應(yīng)關(guān)注隱藏在這冰山之下所帶來(lái)的嚴(yán)重健康問(wèn)題。

應(yīng)在有適應(yīng)癥、無(wú)禁忌癥、且絕經(jīng)女性本人有通過(guò)MHT改善生活質(zhì)量的主觀意愿的前提下，由專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行選擇，對(duì)于藥物的劑量、種類(lèi)、方案、應(yīng)用途徑、配伍方法，使用期限等要因人而異，規(guī)范治療、充分個(gè)體化，以達(dá)到降低風(fēng)險(xiǎn)、增加療效的目的。