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【一般資料】 男性,69歲,農(nóng)民 【主訴】 進食梗阻20天 【現(xiàn)病史】 患者20天來無明顯誘因下出現(xiàn)進食梗阻不適，有胸骨后疼痛，無泛酸噯氣，無嘔吐嘔血，無腹脹腹痛，無畏寒發(fā)熱，無黃疸，無胸悶氣急，無心悸氣急，在本院查胃鏡提示食管癌，今來本院就診，擬“胸中段食管癌”收住入院。病程中患者食納無明顯減退，大小便正常，無進行性消瘦。 【既往史】 平素健康狀況良好，否認“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史。否認“高血壓、冠心病、糖尿病”史。否認食物、藥物過敏史。無手術(shù)史。無輸血史。預(yù)防接種史不詳。 【查體】 T:37.0℃,P:57次/分,R:18次/分,BP:102/63/mmhg。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，神志清晰，無病容，自主體位，步態(tài)正常，檢查合作。皮膚黏膜：色澤正常，無皮疹，無皮下出血，皮膚溫度與濕度正常，彈性正常，無水腫，無肝掌，無蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭頸部：頭部：頭顱正常大小，無畸形，無壓痛，未觸及包塊，眼瞼正常，結(jié)膜正常，眼球正常，鞏膜無黃染，角膜正常，兩瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力粗試無障礙，鼻外形正常，鼻竇無壓痛，口唇紅潤，黏膜正常，伸舌居中，齒齦正常，齒列齊，扁桃體無腫大，咽部無充血，聲音正常。頸部：無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈不充盈，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺正常，質(zhì)軟。胸部：胸廓桶狀胸，胸骨無壓痛，乳房正常對稱，未觸及包塊，無壓痛，未見乳頭分泌物。肺：呼吸運動正常，肋間隙正常，語顫對稱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。叩診呈正常清音，呼吸規(guī)整，呼吸音正常，未聞及干濕性啰音。心：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位置正常，無震顫，心率57次/分，心律齊，心音正常，未聞及病理雜音，無心包摩擦音，周圍血管無異常血管征。腹部：外形正常，臍正常，腹部柔軟，無壓痛，無反跳痛，未捫及包塊。肝未觸及，肝濁音界存在，膽囊無壓痛，Murphy征陰性，脾未觸及，腎臟未觸及，腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，無血管雜音。肛門直腸：未查。生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱無畸形，活動度正常，四肢無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力5級，肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。專科情況鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大，發(fā)音正常，桶狀胸，呼吸運動兩側(cè)對稱，節(jié)律規(guī)則，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動無彌散，未觸及細震顫，心音正常，心率57次/分，律不齊，可及早搏，各瓣膜區(qū)聽診未聞及病理性雜音。 【輔助檢查】 胃鏡：食管距門齒29-34cm見腫塊隆起及廣泛潰爛，有凹陷黃褐苔伴肉芽壞死，質(zhì)硬，易出血。病理：食管鱗狀細胞癌。心電圖）：竇性心律，T波變化。 【初步診斷】 胸中段食管癌 【診斷依據(jù)】 患者為老年男性，主要癥狀是進食梗阻20天。查體：鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大，發(fā)音正常，桶狀胸，呼吸運動兩側(cè)對稱，節(jié)律規(guī)則，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動無彌散，未觸及細震顫，心音正常，心率57次/分，律不齊，可及早搏，各瓣膜區(qū)聽診未聞及病理性雜音。結(jié)合本院的胃鏡：食管距門齒29-34cm見腫塊隆起及廣泛潰爛，有凹陷黃褐苔伴肉芽壞死，質(zhì)硬，易出血。以及本院的病理：食管鱗狀細胞癌。胸中段食管癌診斷明確 【鑒別診斷】 （1）食管炎：臨床上多表現(xiàn)為上腹灼熱感燒心、反酸、胸骨后疼痛、噯氣等，并有不少食管外表現(xiàn)，如咳嗽、聲音嘶啞、咽部異物感、哮喘等。結(jié)合患者病史特點、胃鏡檢查及病理檢查可以排除。（2）食管平滑肌瘤：是最常見的良性腫瘤，食管平滑肌瘤多見于男性，好發(fā)年齡為20～60歲之間。大部分平滑肌瘤可經(jīng)過食管鋇餐診斷，加上胃鏡檢查，檢查準確率可達90％以上。但少數(shù)病例，特別是中段平滑肌瘤，有時與主動脈瘤、血管壓迫或畸形相混，行CT及MRI檢查有助于鑒別診斷。結(jié)合患者病史特點、胃鏡檢查及病理檢查可以排除。 【診治經(jīng)過】 患者入院后完善相關(guān)常規(guī)檢查，增強CT：1、食道管壁增厚；2、肺氣腫；3、縱隔（含氣管食管溝）小結(jié)節(jié)；4、肝臟動脈期強化結(jié)節(jié)，異常灌注可能，建議復(fù)查；5、盆腔積液；6、后腹膜小結(jié)節(jié)。彩超：左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)稍大（左側(cè)鎖骨上見數(shù)個低回聲，其中較大一個7*5mm）。肺功能：MVV實際/預(yù)計76.3%，MVV實際值81.05L/min，F(xiàn)EV1實際值2.70L/min，F(xiàn)EV1實際/預(yù)計98.8%。心超：1.左室舒張功能稍降低2.主動脈瓣輕度返流三尖瓣輕至中度返流二尖瓣輕度返流LVEF67%。骨掃描：全身骨掃描未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象，脊柱放射性分布欠均勻，建議定期復(fù)查（4-6月）。GI：1、食管中段Ca（相當于胸7、8水平見約5.2cm長的管壁破壞區(qū)）；2、胃炎、胃下垂4cm。頭顱MRI：1、老年腦改變2、蝶竇炎癥或囊腫。排除手術(shù)禁忌，于入院后第五天在全麻下行“胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)（左頸部胃食管吻合術(shù)，21#）+胸腔粘連松解術(shù)”，術(shù)后病理：（次全食道）潰瘍型中分化鱗狀細胞癌，侵及纖維膜。脈管內(nèi)見癌栓，神經(jīng)侵犯不明顯。兩端切緣陰性。送檢3、7、8、9組淋巴結(jié)（1/4）枚見癌組織轉(zhuǎn)移。送檢食道中段淋巴結(jié)（0/3)枚、食道下段淋巴結(jié)（0/2）枚，左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)（0/1）枚，右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)（0/2）枚，隆突下及左右支氣管旁淋巴結(jié)（0/1）枚，第1、2組淋巴結(jié)（0/1）枚，共計10枚均未見癌組織轉(zhuǎn)移。送檢食道上段淋巴結(jié)示結(jié)締組織。免疫組化：（次全食道）潰瘍型中分化鱗狀細胞癌，侵及纖維膜。脈管內(nèi)見癌栓，神經(jīng)侵犯不明顯。免疫組化：p40(+),Ki-67(40%+),P53(+)。分期T3N1M0，G2，鱗癌，IIIa期，待術(shù)后恢復(fù)后建議繼續(xù)綜合治療。今予出院。 【臨床診斷】 胸中段食管癌 【分析總結(jié)】 食道癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，男性多于女性，發(fā)病年齡多在40歲以上。食管癌典型的癥狀為進行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而是半流質(zhì)食物，最后水和唾液也不能咽下。目前具體的病因還不是很明確。一般癥狀比較典型的疑似患者需要檢查食管吞稀鋇X線雙重對比造影、胃鏡、胸部CT、病理來明確診斷。本例患者癥狀典型，再進行胃鏡檢查后取組織進行病理檢查后診斷為食管鱗狀細胞癌，有手術(shù)指征，患者術(shù)前檢查一般情況可，無明顯手術(shù)禁忌，故首選需要考慮進行手術(shù)切除治療，術(shù)后恢復(fù)后再進行放療以及化療。目前首選的手術(shù)方案是胸腹腔鏡聯(lián)合下進行癌變組織的切除手術(shù)。一般進行左側(cè)90度臥位行胸部手術(shù)，平臥位行腹部及頸部手術(shù)。若術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)病灶外侵明顯、胸腹腔大出血、胸腹腔粘連嚴重等情況，腔鏡下不能完成手術(shù)時，可能改常規(guī)進胸(行右胸、上腹二切口或左頸、右胸、上腹部三切口食管癌根治術(shù)）。術(shù)中注意保護胸導(dǎo)管及喉返神經(jīng)。術(shù)前需要與家屬交代食管癌手術(shù)各種治療風(fēng)險，有并發(fā)嚴重肺部感染、呼衰、心腦血管意外、吻合口瘺等可能。 |
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