文章內(nèi)容與《醫(yī)門(mén)推敲五》，大學(xué)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》第九版病機(jī)同步講解

    三 焦 傳 變

            主講：張勝兵

我們接著講外感病傳變的第二個(gè)：三焦傳變。

三焦傳變是指病變部循上、中、下三焦而發(fā)生傳變，三焦傳變是溫病的主要傳變形式。那么接下來(lái)我們就將具體的什么是三焦辨證以及三焦如何傳變進(jìn)行詳細(xì)的論述。三焦辨證是清代著名醫(yī)家吳鞠通創(chuàng)立的一種診治溫?zé)岵〉谋孀C方法。因?yàn)閰蔷贤▌?chuàng)立了三焦辨證，所以他名列溫病四大家之列，三焦辨證是依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》及先賢對(duì)于三焦所屬部位的論述，結(jié)合了張仲景六經(jīng)辨證以及葉天士的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，以臨床溫?zé)岵〉膫髯兲攸c(diǎn)及規(guī)律為核心，而總結(jié)出來(lái)的一種對(duì)外感溫?zé)岵∵M(jìn)行辯證的方法。他將外感溫?zé)岵〉母鞣N證分別納入到上焦病癥、中焦病癥、下焦病癥。著重闡明了三焦所屬臟腑在溫?zé)岵∵^(guò)程中的病理變化、臨床表現(xiàn)、證候特點(diǎn)以及其傳變規(guī)律。

三焦辨證在闡述三焦所屬臟腑病理變化以及其臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，也反映著溫病發(fā)展過(guò)程中的不同病理階段，說(shuō)明溫病初、中、末三個(gè)不同階段。從三焦辨證看，上焦辨證主要包括手太陰肺和手厥陰心包之證，而手太陰肺經(jīng)證多為溫病的初起階段，病情較淺；手厥陰心包經(jīng)證為肺經(jīng)溫?zé)嵝皻鈨?nèi)陷心包證。而中焦病癥主要包括足陽(yáng)明胃、足太陰脾及手陽(yáng)明大腸的病變，而足陽(yáng)明胃主燥，易從燥化，多為里熱燥實(shí)證；足太陰脾主濕，易從濕化，多為濕溫病癥，中焦病癥多為溫病的中期階段，病情較重。下焦病證主要包括足少陰腎經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)的病變，屬溫病的末期階段，多表現(xiàn)為肝腎陰虛之癥，病情較深。

1.辨三焦病證

1.1上焦病癥：上焦病癥是指溫?zé)嶂扒忠u手太陰肺和手厥陰心包經(jīng)所表現(xiàn)的證。

臨床表現(xiàn)：以發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、微汗出、頭痛、咳嗽、鼻塞、口渴、舌邊尖紅，脈浮數(shù)。這是手太陰肺的?；虻珶岵缓?。多汗，煩躁，口渴，咳嗽氣喘，苔黃脈數(shù)。這是一種熱象明顯的邪熱壅肺?；蚋邿?、神昏譫語(yǔ)、肢厥、舌質(zhì)紅絳，這個(gè)是邪入心包。那么我們具體的分析一下：溫邪由口鼻而入，鼻通于肺，首先犯肺，所以溫病一開(kāi)始，即出現(xiàn)肺衛(wèi)受邪之癥狀。溫邪犯肺以后，它有兩種不同的傳變?nèi)ハ?，一?/span>“順傳”，另外一種為“逆?zhèn)鳌薄ｍ槀魇遣⌒坝缮辖箓魅胫薪?，而出現(xiàn)中焦足陽(yáng)明胃的證；而逆?zhèn)魇菑氖痔幏?，逆而傳入手厥陰心包?jīng)，出現(xiàn)“邪陷心包”的證。所以上焦病證有“邪犯肺衛(wèi)”、“邪熱壅肺”、“邪陷心包”這三種情況。那么這三種情況，邪犯肺衛(wèi)，我們可以用銀翹散和桑菊飲，來(lái)進(jìn)行加減化裁治療；邪熱壅肺我們可以用麻杏石甘湯。如果上焦?jié)駸?，我們還可以用藿樸夏苓湯。那藿香厚樸半夏茯苓霍樸夏苓湯。而邪陷心包，我們也可以分成兩種情況，第一種情況邪閉心包，可以用安宮牛黃丸、紫雪丹。另外一種是痰蒙心包，就是痰濕之邪蒙蔽心包，這個(gè)我們可以用菖蒲郁金湯。如果說(shuō)出現(xiàn)了神昏譫語(yǔ)這種情況，我們可以用蘇合香丸。

1.2中焦病癥

中焦病癥是指溫?zé)嶂扒址钢薪蛊⑽?，從燥化或從濕化所表現(xiàn)的證。臨床表現(xiàn)主要有身熱氣粗，面紅目赤，腹?jié)M便秘，渴欲飲冷，口燥咽干，唇裂舌焦，小便短赤，大便干結(jié)，苔黃燥或焦黑，甚則神昏譫語(yǔ)，脈沉實(shí)有力；或身熱不揚(yáng)，頭身困重，胸脘痞悶，泛惡欲嘔，小便不利，大便不爽或溏泄，舌苔黃膩，脈細(xì)而濡數(shù)。來(lái)分析一下，溫邪從上焦順傳入中焦脾胃。邪入陽(yáng)明則易化燥傷津，出現(xiàn)陽(yáng)明的燥熱證，邪入太陰則易濕化，而出現(xiàn)太陰脾經(jīng)的濕熱證。故中焦病證有“陽(yáng)明燥熱證”和“太陰濕熱證”。而陽(yáng)明燥熱證又有陽(yáng)明胃和陽(yáng)明腸之分，陽(yáng)明胃主要以白虎湯加減化裁。陽(yáng)明腸主要以承氣湯類(lèi)進(jìn)行加減化裁：小承氣湯，大承氣湯，增液承氣湯等。具體情況具體分析，具體用不同的方。太陰濕熱，我們也可以稱(chēng)為中焦?jié)駸幔梢杂眠B樸飲作為代表方劑。

1.3下焦病證

下面看一下，下焦病證是指溫?zé)嶂胺讣跋陆?，以劫奪肝腎之陰為主的變現(xiàn)癥狀。

主要表現(xiàn)：身熱手足心熱甚于手足背，顴紅，口舌干燥，神倦，耳聾，舌紅少苔，脈虛大；或見(jiàn)手足蠕動(dòng)，或瘛瘲，心中憺憺大動(dòng)，神倦，脈虛，舌絳苔少，甚或時(shí)時(shí)欲脫。

證候分析：溫?zé)岵⌒?，久居中焦，燥熱消灼下焦之陰液，而至肝腎受累，故多為肝腎陰傷之證。下焦病證我們也分幾種情況。一，腎陰耗損，代表方劑用加減復(fù)脈湯。二，陰虛風(fēng)動(dòng)證，用的代表方劑是大定風(fēng)珠或者用三甲復(fù)脈湯。第三種情況下焦?jié)駸嶙C，有的表現(xiàn)在小便異常，有的表現(xiàn)的大便異常。小便異常的下焦?jié)駸幔覀冇密蜍咂?。大便異常的下焦?jié)駸嵊眯鍖?dǎo)濁湯進(jìn)行加減化裁。

好，關(guān)于這個(gè)三焦辨證，基本上講完，我們總結(jié)一下，由于這一個(gè)三焦辨證是治療溫?zé)岵〉囊粋€(gè)辨證方法，所以，在上焦中焦和下焦他都同時(shí)出現(xiàn)了一個(gè)濕熱證型。而上焦?jié)駸幔覀冇玫氖寝綐阆能邷?。中焦?jié)駸幔玫氖沁B樸飲。下焦?jié)駸?，用的是茯苓皮湯和宣清?dǎo)濁湯。而下焦?jié)駸?，由于大小便的不一樣，我們給出了兩個(gè)代表方劑，小便異常用茯苓皮湯，大便異常用宣清導(dǎo)濁湯。上焦辨證主要是手太陰肺和手厥陰心包，所以在手太陰肺的時(shí)候，用到了桑菊飲和銀翹散。邪熱壅肺，用麻杏石甘湯。邪陷心包，用安宮牛黃丸和紫雪丹來(lái)?yè)尵?。如果是痰濕蒙蔽心包，用菖蒲郁金湯?lái)化痰通竅。如果急救，用蘇合香丸。而中焦辨證，分為陽(yáng)明燥熱證和太陰濕熱證。陽(yáng)明燥熱有陽(yáng)明胃和陽(yáng)明腸。陽(yáng)明胃，用白虎湯類(lèi)加減。陽(yáng)明腸，用承氣湯類(lèi)加減。而太陰濕熱，也說(shuō)成中焦?jié)駸?，用連樸飲。而下焦病證主要是肝腎陰虛所產(chǎn)生的一系列癥狀，所以我們分腎陰虛：腎陰耗損用的復(fù)脈湯；肝陰虛：虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，用的是大定風(fēng)珠湯或三甲復(fù)脈湯；那么說(shuō)三焦辨證非常簡(jiǎn)單，比六經(jīng)辨證簡(jiǎn)單的多。

2.三焦病證的傳變

三焦病的傳變與否，取決于病邪的輕重和機(jī)體正氣的強(qiáng)弱，病邪盛或正氣虛則傳變易發(fā)生。傳變的主要表現(xiàn)形式正如《溫病條辯●中焦篇》所言：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆?zhèn)鲃t為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃于脾也。中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦”。

我們看一下三焦病癥的順傳和逆?zhèn)鳌?/span>

順傳：傳變一般多由上焦手太陰肺經(jīng)開(kāi)始，繼而傳入中焦，最后傳入下焦，此為“順傳”。提示病邪由淺入深，病情由輕轉(zhuǎn)重。2：逆?zhèn)鳎褐笢責(zé)岵⌒坝煞涡l(wèi)直接傳入手厥陰心包經(jīng)者，此為“逆?zhèn)鳌?。說(shuō)明邪熱熾盛，病情重篤。請(qǐng)大家注意同樣是上焦辨證，上焦辨證里面有手太陰肺和手厥陰心包。那么在上焦辨證里面，在本個(gè)辨證法里面出現(xiàn)了逆?zhèn)鳎皇钦f(shuō)上傳中，中傳下，就是順傳，而上焦傳上焦它是逆?zhèn)?，上焦傳上焦主要是在上焦這個(gè)地方由手太陰肺和手厥陰心包，由肺直接傳心包，雖然它們同屬上焦但是這一種屬于逆?zhèn)?，考試?dāng)中長(zhǎng)期考到，請(qǐng)大家注意。

三焦病的傳變過(guò)程，并不是固定不變的。有的病犯上焦，經(jīng)治而愈，并無(wú)傳變；有的又可自上焦經(jīng)傳下焦，或由中焦再傳肝腎的，也有初起即見(jiàn)到中焦太陰病癥狀的，也有發(fā)病即見(jiàn)厥陰病癥狀的。此外，還有兩焦癥狀互見(jiàn)和病邪彌漫三焦的，我們臨床當(dāng)靈活掌握。

任何一種辨證法都是經(jīng)過(guò)總結(jié)而成，所以說(shuō)既有一般規(guī)律又有特殊規(guī)律，甚至有一些沒(méi)有規(guī)律，我們?cè)谂R床當(dāng)中切切記住不要咬文嚼字，不要死對(duì)條文，辨證論治靈活才是中醫(yī)的核心。好，這節(jié)課講到這里。

（三）衛(wèi)氣營(yíng)血傳變

我們接著講外感病的傳變第三個(gè)：衛(wèi)氣營(yíng)血傳變。

衛(wèi)氣營(yíng)血傳變是指溫?zé)岵∵^(guò)程中，病變部位在衛(wèi)、氣、營(yíng)、血四個(gè)階段的轉(zhuǎn)移變化。接下來(lái)我們看一下什么是衛(wèi)氣營(yíng)血辨證。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證又是如何在傳變。

1.衛(wèi)氣營(yíng)血辨證

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證是清代醫(yī)家葉天士創(chuàng)立的一種論治外感溫?zé)岵〉谋孀C方法。溫?zé)岵∈且驗(yàn)橛赏飧袦責(zé)岵⌒八鸬臒嵯笃?，并具有一定的季?jié)性和傳染性的外感疾病。葉天士應(yīng)用《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于衛(wèi)氣營(yíng)血的分布與生理功能的不同，將外感溫?zé)岵“l(fā)展過(guò)程中所反映的不同的病理階段，分為衛(wèi)分證、氣分證、營(yíng)分證和血分證四類(lèi)。用于闡明溫?zé)岵∽儼l(fā)展過(guò)程中，病位的深淺、病情的輕重和傳變的規(guī)律，并指導(dǎo)臨床治療。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證代表著溫?zé)岵∩顪\輕重不同的四個(gè)病理階段。溫?zé)岵〔⌒?，從口鼻而入，首先犯肺。由衛(wèi)及氣，由氣入營(yíng)，由營(yíng)入血，病邪步步深入，病情逐漸深重。衛(wèi)分證主表，邪在肺與皮毛，為外感溫?zé)岵〉某跗痣A段。氣分證主里病在胸、膈、胃、腸、膽等臟腑，為邪正斗爭(zhēng)的亢盛期。營(yíng)分證為邪入營(yíng)分，熱灼營(yíng)陰，擾神竄絡(luò)，病情深重。血分證，邪熱深入血分，血熱亢盛，耗血?jiǎng)友?，瘀熱?nèi)阻，為病變的后期，病情更加嚴(yán)重。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證是在六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，是外感溫?zé)岵〉谋孀C綱領(lǐng)，它彌補(bǔ)了六經(jīng)辨證的不足，完善并豐富了中醫(yī)對(duì)外感病的辨證方法和內(nèi)容。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證是在三焦辨證之前，葉天士被稱(chēng)為溫病四大家之首，溫病四大家里最年輕的是吳鞠通，他后來(lái)在前人的基礎(chǔ)之上又總結(jié)了一套方法叫三焦辨證，我們剛才已經(jīng)講過(guò)了。而六經(jīng)辨證我們是最開(kāi)始講的，六經(jīng)辯證里面提出了溫病的概念，但是并沒(méi)有指出溫病的具體的方藥和治法治則，也有可能是《傷寒雜病論》遺失的部分我們沒(méi)有看到，總之傷寒雜病里面沒(méi)有。所以直到清朝葉天士的出現(xiàn)，才彌補(bǔ)了六經(jīng)辨證關(guān)于這個(gè)缺少溫病這一節(jié)的這個(gè)遺憾。所以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證是彌補(bǔ)了六經(jīng)辨證的不足，完善并豐富了中醫(yī)對(duì)外感病的辨證方法內(nèi)容。接下來(lái)具體看一下，何為衛(wèi)分？何為氣分、營(yíng)分和血分？這四個(gè)不同階段我們進(jìn)行具體的論述一下。

1.1衛(wèi)分證

衛(wèi)分證指溫?zé)岵⌒扒忠u肌表，衛(wèi)氣功能失常所表現(xiàn)的癥，常見(jiàn)于外感溫?zé)岵〉某跗痣A段。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、頭痛，口干微渴，舌邊尖紅，苔薄黃、脈浮數(shù)，或伴有咳嗽咽喉腫痛等癥。這個(gè)衛(wèi)分證可以因?yàn)楦惺懿煌?lèi)型的溫邪而癥狀和病機(jī)不同。在這里這個(gè)衛(wèi)分證又分幾種情況：

第一，風(fēng)熱犯衛(wèi)，表現(xiàn)為肺衛(wèi)失宣，癥見(jiàn)發(fā)熱惡寒頭痛，微汗或者無(wú)汗，咳嗽，咽紅或痛，鼻塞流濁涕，口微渴，舌邊尖紅。苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。這樣一種情況，我們用的是銀翹散。這個(gè)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，雖然是葉天士總結(jié)和提出來(lái)的，但是他在方藥上并沒(méi)有總結(jié)得特別全。所以我們接下來(lái)所講的方藥，全部都是我本人通過(guò)其他資料或者自己總結(jié)歸納出來(lái)的。所以這個(gè)衛(wèi)分證的第一種情況，風(fēng)熱犯衛(wèi)，我們的代表方劑是銀翹散。

第二，暑濕犯衛(wèi)，會(huì)阻遏氣機(jī)，癥見(jiàn)發(fā)熱惡寒，無(wú)汗、頭痛身重，心煩口渴，舌紅苔白膩，脈濡數(shù)。這種情況我們可以選用新加香薷飲進(jìn)行加減化裁，這是衛(wèi)分證第二種情況暑濕犯衛(wèi)。衛(wèi)分證的第三種情況，濕熱犯衛(wèi)，濕熱犯衛(wèi)是濕遏住了，熱伏在里面，氣機(jī)阻滯，證見(jiàn)惡寒身熱不揚(yáng)，或午后熱勢(shì)加重，頭痛如裹，肢體困重，胸脘痞悶，口黏不渴，舌苔白膩脈濡數(shù)。這種屬于濕熱犯衛(wèi)，我們用三仁湯進(jìn)行加減化裁。那么衛(wèi)分證的第四種情況燥熱犯衛(wèi)，這個(gè)肺失清肅，津傷不潤(rùn)，癥見(jiàn)：發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、少汗、伴有皮膚及口鼻干燥，咽喉干疼，干咳少痰，舌紅欠潤(rùn)，苔薄白而干，脈浮數(shù)，這個(gè)燥熱犯衛(wèi)呢我們選用桑杏湯作為代表方劑。

我們將衛(wèi)分證總結(jié)一下，衛(wèi)分證分為風(fēng)熱犯衛(wèi)，暑濕犯衛(wèi)，濕熱犯衛(wèi)和燥熱犯衛(wèi)。他們的代表方劑分別是風(fēng)熱犯衛(wèi)-銀翹散。暑濕犯衛(wèi)-新加香薷飲加減。濕熱犯衛(wèi)-三仁湯加減。燥熱犯衛(wèi)-桑杏湯加減。

1.2氣分證

我們?cè)倏匆幌職夥肿C，氣分證是指溫?zé)岵⌒皟?nèi)傳臟腑，正盛邪熾，陽(yáng)熱亢盛所表現(xiàn)的里實(shí)熱證。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，不惡寒反惡熱，汗出口渴，尿黃，舌紅苔黃，脈數(shù)有力，或見(jiàn)咳喘胸痛，咳痰黃稠，或見(jiàn)心中懊憹，坐臥不安，或見(jiàn)日晡潮熱，便秘腹脹，痛而拒按，甚或譫語(yǔ)狂亂，苔黃干燥，甚則焦黃起刺，脈沉實(shí)，或見(jiàn)口苦咽干，胸脅滿(mǎn)痛，心煩干嘔，脈弦數(shù)。氣分證多因衛(wèi)分之邪不解傳入氣分，或因溫?zé)嶂爸比霘夥?，或氣分伏熱外發(fā)，或邪熱由營(yíng)分轉(zhuǎn)出氣分所致。常見(jiàn)于外感溫?zé)岵O期階段。根據(jù)溫?zé)嶂扒址阜?、胸、膈、腸、膽等臟腑。病變部位因溫?zé)?、濕熱病邪性質(zhì)不同而見(jiàn)有不同的癥狀。經(jīng)總結(jié)氣分證最主要的證型是氣分熱盛，我們用白虎湯進(jìn)行加減，但是它有很多兼癥。

我們就將兼證也講一講，分別把代表方劑都說(shuō)一下。這個(gè)氣分熱盛，我們說(shuō)這個(gè)主證是氣分熱盛，還有很多兼證。在這里呢我們就把它分成五個(gè)情況，這樣并列的說(shuō)，這樣好記一些，第一氣分熱盛，第二熱邪壅肺，第三熱擾胸膈，第四熱結(jié)大腸，第五熱郁膽經(jīng)。我們分別從這五個(gè)方面看一下：

氣分熱盛，里熱熾盛，邪爭(zhēng)劇烈，所以它發(fā)熱惡熱，邪熱蒸騰，迫津外泄則汗出，熱灼津傷則口渴尿黃，熱盛血涌則舌紅苔黃脈數(shù)有力，那么這個(gè)代表方劑就是白虎湯；

第二種證型熱邪壅肺。熱煉液為痰，肺失清肅則咳喘胸痛，痰黃粘稠。那么如果有這種兼癥，我們可以用清金化痰湯；

第三個(gè)熱擾胸膈，心神不寧，這心中懊憹，坐臥不安。這種情況的兼癥我們可以選用張仲景的梔子豉湯；

第四個(gè)兼證，如果說(shuō)熱結(jié)大腸腑氣不通，便秘腹脹，痛而拒按，熱擾心神，譫語(yǔ)狂亂，燥熱內(nèi)結(jié)，所以這個(gè)舌苔黃干燥，甚至焦黑起刺脈沉實(shí)，這種我們代表方劑用大承氣湯；

第五種兼證，如果說(shuō)屬于熱郁膽經(jīng)，膽氣上逆則口苦咽干，膽氣郁滯，經(jīng)氣不利則胸脅滿(mǎn)痛。膽熱擾心則心煩，膽火擾胃則胃失和降。胃失和降則干嘔，膽經(jīng)有熱則脈弦數(shù)。這一種情況我們可以選用黃連溫膽湯、龍膽瀉肝湯。如果說(shuō)這個(gè)膽經(jīng)實(shí)火用龍膽瀉肝湯，如果是夾了濕用黃連溫膽湯，或者根據(jù)情況來(lái)用龍膽瀉肝湯合黃連溫膽湯。

1.3營(yíng)分證

接下來(lái)看一下?tīng)I(yíng)分證。營(yíng)分證是指溫病邪熱內(nèi)陷，營(yíng)陰受損，心神被擾所表現(xiàn)的證。營(yíng)分證是溫?zé)岵“l(fā)展過(guò)程中較為深重的階段，其臨床表現(xiàn)為身熱夜甚，口不甚渴或不渴。心煩不寐，甚或神昏譫語(yǔ)，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)，多因氣分邪熱傳入營(yíng)分而成?；蛴尚l(wèi)分證直接傳入營(yíng)分而成，稱(chēng)為逆?zhèn)餍陌?。也有營(yíng)陰素虧，初感溫?zé)嶂皻馓?，?lái)勢(shì)兇猛，發(fā)病急促，起病即可見(jiàn)到營(yíng)分證者。營(yíng)分證的代表方劑我們選用清營(yíng)湯。營(yíng)分證類(lèi)似于西醫(yī)所認(rèn)為的某些一型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、敗血癥、腸傷寒或者其他熱性病證屬于熱入營(yíng)分證者，我們都可以用清營(yíng)湯進(jìn)行加減化裁。

1.4血分證

我們接下來(lái)再看一下血分證。

血分證是指溫病熱邪深入陰血，導(dǎo)致動(dòng)風(fēng)動(dòng)血耗陰所表現(xiàn)的一類(lèi)證，血分證是溫?zé)岵“l(fā)展過(guò)程中最為深重的階段，血分證的病變主要累及心、肝、腎三臟。根據(jù)病理改變及受損臟腑的不同，血分證可以分為血分實(shí)熱證和血分虛熱證。

血分實(shí)熱證是指溫?zé)岵⌒吧钊胙植_心神，迫血妄行，或燔灼肝經(jīng)所表現(xiàn)的證。本證多為血分證的前期階段，其臨床表現(xiàn)為身熱夜甚，躁擾不寧，甚或神昏詹語(yǔ)，舌質(zhì)深絳，脈弦數(shù)?；蛞?jiàn)斑疹顯露，舌紫黑或吐血。衄血便血，尿血或見(jiàn)四肢抽搐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，目見(jiàn)上視，牙關(guān)緊閉等等。那么這種情況呢我們所選用的代表方劑是犀角地黃湯。犀角地黃湯具有清熱解毒、涼血散瘀的功效，主治熱入血分證屬于血分實(shí)熱證。那么這一種血分實(shí)熱證，在臨床當(dāng)中類(lèi)似于西醫(yī)里面的急性的重癥肝炎、肝昏迷、彌漫性一種血管內(nèi)凝血就相當(dāng)于我們中醫(yī)里面所說(shuō)的血證，某些尿毒癥，過(guò)敏性紫癜，急性的白血病等等，屬于血分熱甚者。我們都用犀角地黃湯進(jìn)行加減。

血份虛熱證是指血熱久積，耗傷肝腎之陰，以持續(xù)低熱，變成機(jī)體失養(yǎng)，或虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)所表現(xiàn)出來(lái)的這個(gè)血分證，本證多為血分證的后期階段，臨床表現(xiàn)以持續(xù)低熱，暮熱早涼，五心煩熱，或見(jiàn)口干咽燥，形體干瘦，神疲耳聾，舌干少苔，脈虛細(xì)，或見(jiàn)手足蠕動(dòng)生風(fēng)等等現(xiàn)象。那么這種情況如果說(shuō)是以夜熱早涼為主要代表，我們可以用青蒿鱉甲湯。如果說(shuō)虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)而表現(xiàn)出來(lái)的手足蠕動(dòng)生風(fēng)等臨床表現(xiàn)，我們可以用大定風(fēng)珠，或者是三甲復(fù)脈湯來(lái)進(jìn)行加減化裁，這個(gè)和三焦辨證里面是差不多了。

因?yàn)樗麄冎皇菑牟煌慕嵌葋?lái)剖析這一個(gè)溫病，所以他們?cè)谌贡孀C和這個(gè)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，在很多時(shí)候運(yùn)用的方藥是差不多的，而且這一個(gè)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，在葉天士創(chuàng)這個(gè)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的時(shí)候，很多方藥并沒(méi)有寫(xiě)全面，吳鞠通在溫病條辨里面補(bǔ)充的比較全面，而且還創(chuàng)了三焦辨證。所以我們剛才說(shuō)的很多方子，其實(shí)都是這個(gè)《溫病條辨》三焦辨證里的方子。接下來(lái)我們看一下衛(wèi)氣營(yíng)血病證的傳變，溫?zé)岵〉恼麄€(gè)發(fā)展過(guò)程，實(shí)際上是衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的轉(zhuǎn)變過(guò)程。

我們說(shuō)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證其傳變有順傳和逆?zhèn)鲀煞N形式，順傳是指溫?zé)岵⌒鞍凑招l(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分的持續(xù)性傳變，順傳標(biāo)志著病邪由表入里，由淺入深，病情逐漸加重，此為溫?zé)岵“l(fā)展的一個(gè)演變的一般規(guī)律。我們看一下逆?zhèn)鳎鎮(zhèn)魇侵笢責(zé)岵⌒安话瓷鲜鲋刃蜻M(jìn)行傳變，比方說(shuō)邪入衛(wèi)分之后，不經(jīng)過(guò)氣分而直接深入營(yíng)分血分，而出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)等眾多病情。逆?zhèn)鳂?biāo)志著邪氣太盛或正氣太虛，病勢(shì)更加兇急危險(xiǎn)。此外，由于感受溫邪的類(lèi)別，患者體質(zhì)的差異以及治療的影響等，溫?zé)岵∫灿胁话瓷鲜鲆?guī)律傳變的，比方說(shuō)溫病突發(fā)在衛(wèi)分，積極治療后疾病痊愈而不向里傳變。也有發(fā)病之初無(wú)衛(wèi)分證，而直接見(jiàn)到氣分證或者營(yíng)分證，或者衛(wèi)分證未發(fā)又見(jiàn)著氣分證而致衛(wèi)氣同病或氣分證尚存，又出現(xiàn)營(yíng)分或血分證，稱(chēng)為氣陰兩燔或氣血兩燔?？梢?jiàn)溫?zé)岵∵^(guò)程中衛(wèi)氣營(yíng)血病癥的相互轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化形式是非常復(fù)雜，溫?zé)岵≌麄€(gè)發(fā)生發(fā)展和演變過(guò)程中，衛(wèi)氣營(yíng)血四個(gè)階段經(jīng)常相互聯(lián)系。比方說(shuō)這個(gè)氣陰兩燔，我們用清瘟敗毒飲，當(dāng)然這是一些氣分和營(yíng)分兼有的。當(dāng)然我們兼有的一些證型和方劑并沒(méi)有重點(diǎn)講解。因?yàn)槲覀冞@節(jié)課主要講的是衛(wèi)氣營(yíng)血的傳變，如果整個(gè)擴(kuò)展開(kāi)來(lái)講的話那內(nèi)容太多，我們將會(huì)在《中醫(yī)診斷學(xué)》里繼續(xù)地將它完善。好，那么關(guān)于這個(gè)外感病的傳變，我們就都講完了。

國(guó)際知名中醫(yī)張勝兵本人