【案情經(jīng)過】

患者王先生與黃翠花系夫妻，育有兩女王大妮、王二丫。一日，大女兒王大妮到家中看望父母，凌晨王先生突現(xiàn)呼吸困難，意識喪失，王大妮趕緊撥打“120”急救電話，急救中心派送救護(hù)車及醫(yī)務(wù)人員至患者家中。醫(yī)務(wù)人員在王先生家中對其進(jìn)行心電圖檢查，認(rèn)為呼吸、心跳已停止，后按照家屬要求將王先生送至人民醫(yī)院，小女兒王二丫聞?dòng)嵹s到人民醫(yī)院。

當(dāng)日王先生經(jīng)人民醫(yī)院宣告死亡。王先生家屬悲痛難忍，認(rèn)為急救中心延誤了搶救時(shí)間，且存在偽造病歷的問題，遂向法院提起訴訟要求賠償各項(xiàng)損失共計(jì)40余萬元。

《院前病案記錄》隨訪記錄/特殊說明記載，家屬為醫(yī)院工作人員，拒絕搶救，不需開具死亡證明，要求送人民醫(yī)院急診。

《院前知情同意書》記載的告知時(shí)間為1時(shí)12分，內(nèi)容中分別勾選5（車到患者呼吸、心跳已停止，患者委托人不同意進(jìn)行現(xiàn)場救治）、7（其他：要求送人民醫(yī)院急診），內(nèi)容下端記載為：醫(yī)生已告知患者病情，我知曉并堅(jiān)持上述5、7（5、7為手寫）項(xiàng)要求。患者簽名處有王二丫簽字。

【患方訴稱】

1、《院前病案記錄》記載的所有時(shí)間，包括心電圖的時(shí)間均系造假，急救中心延誤了搶救時(shí)間。

2、黃翠華、王大妮和王二丫對急救中心提供的病歷資料內(nèi)容均不認(rèn)可真實(shí)性，認(rèn)為根據(jù)急救中心收費(fèi)收據(jù)、急救費(fèi)用明細(xì)清單記載共有2份心電圖，尚有1份顯示有心動(dòng)的心電圖被急救中心隱匿。

3、患者家屬并未拒絕救治，《院前知情同意書》盡管是王二丫本人所簽，但系患者到達(dá)人民醫(yī)院后，醫(yī)生讓家屬簽署，且當(dāng)時(shí)內(nèi)容為空白。

【醫(yī)方辯稱】

1、急救中心120指揮調(diào)度系統(tǒng)通過GPS授時(shí)設(shè)備自動(dòng)獲取GPS時(shí)間信息，救護(hù)車上安裝的車載信息終端也采用GPS授時(shí)，而電話通信網(wǎng)內(nèi)設(shè)備的時(shí)鐘與120系統(tǒng)的時(shí)鐘存在一定的時(shí)間間隔，導(dǎo)致《院前病案記錄》記載的時(shí)間與黃翠花、王大妮和王二丫提供的通話記錄中的北京時(shí)間有誤差，且由于患者家樓號排列無序，導(dǎo)致救護(hù)車到達(dá)時(shí)耗費(fèi)時(shí)間。

2、關(guān)于心電圖的時(shí)間，可能與真實(shí)時(shí)間有誤差，但不能否認(rèn)其真實(shí)性。如果另有一份心電圖，則按照《院前急救機(jī)構(gòu)與醫(yī)院患者交接單（試用）》的記載，應(yīng)該交給了人民醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員。

3、我方認(rèn)可《知情同意書》是在救護(hù)車到達(dá)人民醫(yī)院門口附近時(shí)簽署的。搶救病人是第一位的，這種做法符合《病歷書寫規(guī)范》關(guān)于“因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記”的要求，且補(bǔ)記的事項(xiàng)是急救車到達(dá)患者家中的事實(shí)，本案應(yīng)當(dāng)考慮急救工作的特殊性和病歷書寫的權(quán)威性。

【一審認(rèn)定】

本案中，由于雙方均不申請就醫(yī)療損害責(zé)任問題進(jìn)行司法鑒定，因此就該問題由法院根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)以及舉證責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。

一、關(guān)于救護(hù)車出發(fā)到患者家中時(shí)間的問題

王大妮的手機(jī)通話記錄顯示與救護(hù)車通話時(shí)間分別為“主叫”00:28:40，00:36:16，“被叫”00:51:03（該通話時(shí)長1分45秒）。急救中心提供的《院前病案記錄》中記載為：來電時(shí)間為0:37，接令時(shí)間為0:38，出發(fā)時(shí)間為0:39，到現(xiàn)場時(shí)間為0:50，離現(xiàn)場時(shí)間為1:12，到目的地時(shí)間為1:18，完成任務(wù)時(shí)間為2：10，均與王大妮的手機(jī)通話記錄時(shí)間矛盾。急救中心解釋為《院前病案記錄》記載時(shí)間系“120”系統(tǒng)GPS的時(shí)間，與通話記錄中的北京時(shí)間有誤差。但是，《院前病案記錄》從出發(fā)時(shí)間0:39與到現(xiàn)場時(shí)間0:50，中間時(shí)間間隔為11分鐘，與手機(jī)通話記錄記載的時(shí)間間隔存在明顯矛盾，不足以采信。因此救護(hù)車應(yīng)當(dāng)出發(fā)的時(shí)間在00:28:40之后，到患者家中的時(shí)間，應(yīng)當(dāng)在00:52:48之后。由此可以合理的推斷出救護(hù)車實(shí)際在途時(shí)間遠(yuǎn)久于《院前病案記錄》記載的在途時(shí)間。

雖然急救中心提供證據(jù)證實(shí)救護(hù)車的車載信息終端采用GPS授時(shí)，與電話通信網(wǎng)內(nèi)設(shè)備的時(shí)鐘存在一定的時(shí)間間隔，但也無法解釋上述在途時(shí)間之間存在的矛盾。另外，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，這也要求《院前病案記錄》應(yīng)當(dāng)按照客觀時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)確記錄。根據(jù)以上分析，法院根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)無法認(rèn)定救護(hù)車出發(fā)以及到達(dá)患者家中的準(zhǔn)確時(shí)間，而該時(shí)間關(guān)系到救護(hù)車是否及時(shí)到達(dá)患者家中，與本案有直接關(guān)系。該事實(shí)無法查清應(yīng)當(dāng)由急救中心承擔(dān)不利后果。

二、關(guān)于心電圖真實(shí)性

心電圖顯示時(shí)間是0:53:33，與00:52:48救護(hù)車到達(dá)患者家中可能的最早時(shí)間相比，中間間隔45秒。但是，由于記錄時(shí)間的設(shè)備不同，且心電圖檢查設(shè)備沒有要求與北京時(shí)間絕對一致，故尚不足以根據(jù)時(shí)間推翻心電圖的真實(shí)性。另外，《院前病案記錄》中體格檢查對于心臟的描述為“心音消失”，亦與心電圖檢查結(jié)果相符。黃翠花、王大妮和王二丫并未提供其他充分證據(jù)證實(shí)心電圖不真實(shí)。故根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，應(yīng)確認(rèn)心電圖的真實(shí)性。

三、關(guān)于拒絕搶救的問題

《院前病案記錄》中記載患者家屬拒絕搶救。對于拒絕治療的，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)告知患者家屬風(fēng)險(xiǎn)，并應(yīng)有患者家屬簽字。對于醫(yī)生單方記錄拒絕搶救，不能予以采信。另外《院前知情同意書》系由王二丫簽字，其并未在院前急救現(xiàn)場，而該文書記載的告知時(shí)間1時(shí)12分，系《院前病案記錄》記載的離現(xiàn)場時(shí)間，顯然與實(shí)際情況不符。且對于該文書中拒絕現(xiàn)場救治的內(nèi)容僅劃√及手寫數(shù)字，不足以認(rèn)定系患者家屬的真實(shí)意思。故根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，無法認(rèn)定患者家屬拒絕院前搶救的事實(shí)。

由于急救中心未能證實(shí)及時(shí)到達(dá)患者家中以及家屬拒絕搶救，應(yīng)認(rèn)定其存在醫(yī)療過錯(cuò)，不能排除與患者的死亡存在因果關(guān)系。

但應(yīng)當(dāng)指出，根據(jù)《院前病案記錄》、《院前急救機(jī)構(gòu)與醫(yī)院患者交接單（試行）》、急救車GPS軌跡及人民醫(yī)院給患者家屬抄寫的電子病歷抄錄內(nèi)容等證據(jù)，可證實(shí)急救車確實(shí)在患者家所在小區(qū)徘徊，急救中心稱此系患者家樓號排序混亂、凌晨小區(qū)無人可問路，家屬無人接車導(dǎo)致，考慮事發(fā)時(shí)間、家屬配合義務(wù)，應(yīng)認(rèn)定急救中心所述有一定道理。同時(shí)，綜合考慮患者家屬呼叫急救車時(shí)的通話內(nèi)容、第一次心電圖顯示的結(jié)果及人民醫(yī)院病歷顯示的患者至該醫(yī)院時(shí)已死亡等情況，應(yīng)該認(rèn)定呼叫急救車時(shí)患者病情已經(jīng)是十分危重。故一審判決認(rèn)定急救中心的不當(dāng)行為與患者自身病情危重在其死亡后果中各占50%的比例。

【二審判決】

二審法院認(rèn)為，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚、適用法律正確，故駁回上訴維持原判。

【法律簡析】

在“醫(yī)法匯”團(tuán)隊(duì)出具的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告中，患方訴訟請求被駁回的案件占到23%，其中由于未做鑒定而敗訴的比例達(dá)到41%。該案中由于原告對病歷材料存在異議，也未進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，但證據(jù)夠充分，法官依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，并按照舉證責(zé)任對本案作出了實(shí)體判決。司法鑒定固然是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件審判中的重要依據(jù)，但在無法進(jìn)行鑒定的情況下，法官仍應(yīng)發(fā)揮其自由心證的重要作用，避免“以鑒代審”現(xiàn)象的發(fā)生。

急診中由于時(shí)間的緊迫，各種情況都有可能發(fā)生，在搶救的同時(shí)要求醫(yī)方出具完美的病歷確實(shí)有些牽強(qiáng)。但法律作為維系醫(yī)患和諧關(guān)系的天平，仍應(yīng)當(dāng)盡量的做到公平公正，例如《病歷書寫規(guī)范》中規(guī)定“因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記”，但同時(shí)補(bǔ)記也應(yīng)當(dāng)符合病歷書寫的基本要求。

而該案中，《院前病案記錄》即便是補(bǔ)記也應(yīng)當(dāng)按照客觀時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)確記錄，何況按照急救中心的陳述，救護(hù)車到時(shí)第一次心電圖顯示患者已經(jīng)死亡，就不應(yīng)存在應(yīng)對患者緊急施救而無法書寫病歷的情況，不符合病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的基本要求。在此情況下，確實(shí)無法認(rèn)定救護(hù)車出發(fā)以及到達(dá)患者家中的準(zhǔn)確時(shí)間，而該時(shí)間關(guān)系到救護(hù)車是否及時(shí)到達(dá)患者家中，是否延誤了患者的搶救時(shí)機(jī)，因此法院認(rèn)定急救中心對此事實(shí)不能查清應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利后果是可以理解的。

司法鑒定、司法審判中對病歷書寫規(guī)范的嚴(yán)格要求，不僅是對患者及其家屬的負(fù)責(zé)，同時(shí)避免了一些無理取鬧的患者對醫(yī)方權(quán)利的侵犯，也是對醫(yī)方權(quán)益的一種保護(hù)。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）