重慶市中醫(yī)院中醫(yī)經典科，是重慶市首家中醫(yī)經典專業(yè)臨床學科，是醫(yī)院最具中醫(yī)特色的科室之一，科室以《黃帝內經》、《傷寒雜病論》等中醫(yī)經典理論為學術指導思想，對各名中醫(yī)經驗兼容并蓄診治多種?？萍膊?。中醫(yī)經典科是集醫(yī)療、教學、科研為一體的以中醫(yī)治療為主的綜合科室，科室擁有一支中醫(yī)經典理論功底扎實、臨床經驗豐富、技術過硬、醫(yī)德醫(yī)風良好的醫(yī)療護理團隊?？剖覉猿帧爸嗅t(yī)特色”發(fā)展思路，突出中藥和各種中醫(yī)特色療法的綜合運用，中醫(yī)特色氣氛濃厚?？剖沂冀K遵循“以病人為中心”的服務理念，突出中醫(yī)療法，療效顯著，特色鮮明，深受廣大患者好評。

      患者10年前無明顯誘因出現勞力性胸悶、胸痛，以心前區(qū)為主，疼痛面積約手掌大小，呈針刺樣疼痛，偶有對應背部放射痛，每次發(fā)作約幾分鐘，經休息后可緩解。8年前患者于本市某軍醫(yī)附屬醫(yī)院行冠脈CTA檢查提示“雙側冠脈主干及左前降支多發(fā)斑塊，血管明顯狹窄，最嚴重處狹窄達70%”，未規(guī)律冠心病二級預防用藥。3年前患者出現雙下肢水腫，活動耐量下降。3月前患者于本市某區(qū)級醫(yī)院行冠脈CTA檢查提示：三支病變（具體不詳）。2019年7月1日患者因胸悶胸痛不適，于本市某三甲教學醫(yī)院住院治療，行冠脈造影檢査示：三支病變，前降支狹窄處最高達95%，建議介入治療，患者家屬拒絕后辦理出院，并給予抗血小板聚集、調脂穩(wěn)斑等藥物對癥治療。今為進一步治療來我院就診，門診以“冠心病”收入中醫(yī)經典科。

     胸悶胸痛，疼痛放射至背部，活動后加重，持續(xù)時間10-20分鐘，休息后及含服救心丸后可緩解，口干口苦，雙下肢水腫，病人精神狀態(tài)較差，無惡寒發(fā)熱，飲食較差，睡眠較差，體重無明顯變化，大便稀溏，小便正常。

     糖尿病病史20余年，高血壓病病史10年，最高血壓190/100mmhg，未規(guī)律服用降糖降壓藥物，血糖血壓控制不理想。銀屑病病史10年，慢性胃炎病史10余年，腦動脈狹窄，狹窄處最大達90%。高脂血癥、慢性支氣管炎病史多年。

      吸煙15年，平均40支/日，未戒煙。

    體溫：36.4℃   脈搏：78次/分   呼吸：19次/分   血壓：139/75mmHg
    雙肺呼吸音清，雙側肺未聞及干、濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舌淡，苔黃膩，雙手脈寸脈細，關遲脈滑，重按無力。

   超敏肌鈣蛋白I:0.285ng/ml，N末端腦鈉肽:2198.6pg/mL，心電圖:1、竇性心律 2、下壁異常Q波 3、ST-T改變。心臟彩超：EF:64%，左室舒張功能減低。

     中醫(yī)診斷：1、胸痹心痛(少陰證)
     西醫(yī)診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性非ST段抬高型心肌梗死 2、高血壓病3級（極高危） 3、2型糖尿病 4、大腦動脈粥樣硬化 5、慢性胃炎 6、銀屑病 7、高脂血癥 8、慢性支氣管炎

     患者反復活動性胸悶胸痛，告知患者和家屬目前病情危重，隨時可能發(fā)生急性心肌梗死，甚至猝死，告知患者行冠脈造影和支架植入術的必要性，門診就診和病房住院期間兩次請心內科會診，反復勸告患者轉心內科先行冠脈造影和支架植入手術，再中西醫(yī)藥物治療，患者及家屬拒絕，要求藥物保守治療，并簽字確認。

栝蔞薤白半夏湯合小柴胡湯、丹參飲加味：

 炒瓜蔞子15g 瓜蔞皮15g  薤白 30g    

生曬參25g      大棗 25g     北柴胡 60g

炙甘草 15g     丹參 15g     酒黃芩 25g

醋延胡索15g  生半夏先煎2h 25g    

檀香 10g        砂仁后下 15g  

     同時予大椎放血一次，超聲藥物透入 隔物灸治療，中藥封包治療，穴位貼敷、耳穴壓丸處理。西醫(yī)治療予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣等治療，同時予口服降壓降糖等藥物處理。

     患者精神一般，胸悶胸痛較前減輕，稍運動時間斷發(fā)作，伴口干口苦，雙下肢水腫，飲食較差，睡眠較差，大便稀溏，小便正常。查體：脈搏：70次/分  血壓：135/86mmHg，雙肺呼吸音清，雙側肺未聞及干、濕性啰音。心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舌淡，苔黃膩，雙手脈寸脈細，關遲脈滑，重按無力。處方：破格救心湯合丹參飲、桃仁紅花煎加減：

熟附片先煎2h 30g 生半夏先煎2h 45g

龍骨先煎 30g      紅參 20g   牡蠣先煎 30g

醋五靈脂 15g    炙甘草 30g丹參 30g

檀香后下 10g      降香后下 10g沉香后下 10g

砂仁后下 10g   桂枝 20g     桃仁 20g

紅花 20g          膽南星 30g   麥冬 30g

瓜蔞皮 45g     薤白 30g生地黃 30g

      患者精神一般，訴昨晚出汗量多，無明顯胸悶胸痛，口干口苦緩解，雙下肢水腫有所減輕，食欲欠佳，睡眠較差，大便稀溏，小便正常。查體：脈搏：77次/分，血壓：136/80mmHg，雙肺呼吸音清，雙側肺未聞及干、濕性啰音。心率77次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。復查超敏肌鈣蛋白I:0.202ng/ml。舌淡，苔黃膩，雙手脈寸脈細，關遲脈滑，重按無力。治療予四逆湯合黃芪桂枝五物湯加減：

 干姜30g 炙甘草35g熟附片先煎2h 30g  

黃芪 30g  桂枝 30g   白芍 30g     

大棗 25g   薏苡仁 30g 豆蔻后下 30g      

苦杏仁 30g 白術 40g    蒼術 30g

羌活 30g   燀桃仁 20g 大黃后下10g     

土鱉蟲 15g

     患者精神較前好轉，訴未明顯汗出，無胸悶胸痛，無口干口苦，雙下肢水腫消退，飲食改善，睡眠改善，大便較前成型，小便正常。查體：脈搏：85次/分，血壓：132/76mmHg，雙肺呼吸音清，雙側肺未聞及干、濕性啰音。心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舌淡，苔黃膩，雙手脈寸脈細，關遲脈滑，重按無力。復查超敏肌鈣蛋白I:0.069ng/ml?；颊卟∏榉€(wěn)定，無胸悶胸痛，肌鈣蛋白較前下降，患者病情緩解，要求出院，予帶藥出院，以溫少陰兼以活血化瘀為法，方以破格救心湯合瓜蔞薤白半夏湯、丹參飲加減：

生地黃 30g 麥冬 30g 生附片先煎2h 10g 

紅參 20g  龍骨先煎 30g 牡蠣先煎 30g      

炙甘草30g丹參30g  醋五靈脂15g        

檀香后下10g  降香后下10g 沉香后下10g

砂仁后下10g  桂枝20g    燀桃仁20g        

紅花 20g       瓜蔞皮 45g   薤白 30g

生半夏先煎2h 45g膽南星 30g  

    患者脾腎兩本不足，臟腑功能漸衰，痰濁內生，久而成瘀，痰瘀痹阻心脈，胸陽不振則發(fā)為胸痹，病位在心，涉及脾腎，病性屬本虛標實。入院后首診予以栝蔞薤白半夏湯合小柴胡湯、丹參飲治療。方中薤白通陽，瓜蔞、半夏化痰散結；丹參活血化瘀，檀香、砂仁行氣化濕；佐以柴胡、黃芩和解少陽，人參、甘草健脾和中，延胡索行氣止痛；甘草益氣健脾。全方共奏通陽行痹，益氣活血化瘀之效。患者隨時有發(fā)作“真心痛”，旦發(fā)昔死，昔發(fā)旦死之可能?；颊呋A疾病多，生活習慣不良，病機為元陽不足，陰寒凝結，虛熱內擾，痰瘀內阻之虛實夾雜。首診急則治標，活血化痰行瘀為主，大椎放血亦有解毒清熱，化痰逐淤之功。標證好轉后以破格救心湯、四逆湯為主方扶正驅邪，更加艾灸溫振元陽以散陰寒，中藥熱熨健脾除濕，穴位貼敷、耳穴壓丸宣透五臟之郁而安神助眠，終使患者緩解出院。

      張仲景于《金匱要略》卷九中明確指出：“師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛；所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹，心痛者，以其陰弦故也。”此處與《傷寒論》太陽病篇中“太陽中風，陽浮而陰弱”一樣，以脈象言病機，用典型的脈象變化，切中了胸痹疾病的要害?！瓣栁㈥幭摇?，單從脈象來看，關前為陽，關后為陰，陽微指寸脈微，陰弦指尺脈弦。大多數后世醫(yī)家據此認為，陽微是上焦陽虛之象，陰弦為陰寒內盛之征；胸中陽虛，陰寒之邪上乘，乃胸痹之病機。本案患者雙手脈寸脈細，關遲脈滑，重按無力正契合先師“陽微陰弦”之胸痹心痛病機?！督饏T要略》卷九第三條：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之?！钡谒臈l：“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之?！钡谖鍡l：“胸痹心中痞氣 ，氣結在胸，胸滿脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之?！?以上三方為治胸痹之主方 。三者均針對“陽微陰弦”的病機，一方面宣通胸之郁陽，兼以散寒；一方面清化中焦之痰飲，兼以行氣。栝蔞薤白白酒湯為治療胸痹的基礎方，栝蔞薤白半夏湯主治胸痹痰飲壅盛之“不得臥”、“心痛徹背”，痰飲上沖、閉阻胸陽的程度較上條為甚，故加半夏以逐其痰飲、降其逆氣。枳實薤白桂枝湯證有“心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心”的表現，說明陽郁更甚，氣滯較重，故加桂枝通陽，枳實、厚樸理氣消痞。本案用方采用仲景栝蔞薤白半夏湯為底，并加桂枝助薤白溫通心陽。丹參飲出自《時方歌括》卷下，具有活血祛瘀，行氣止痛之功效，由丹參、檀香、砂仁三味藥物組成。原治氣滯血瘀所致的心胃氣痛。所謂心胃氣痛，實為胃脘痛。該證初起多氣結在經，久病則血滯在絡，即葉天士所謂“久痛人絡”。方中丹參用量為其他二味藥的五倍，重用為君以活血祛瘀；然血之運行，有賴氣之推動，若氣有一息不運，則血有一息不行，況血瘀氣亦滯，故伍入檀香、砂仁以溫中行氣止痛，共為佐使。以上三藥合用，使氣行血暢，諸疼痛自除。本方藥味雖簡，但配伍得當，氣血并治，剛柔相濟，是一首祛瘀、行氣，止痛良方。

      治病當求其本，腎陽虧虛為本?！秲冉洝吩唬壕鹨悦鳎嗷鹨晕?。該患者心脈痹阻的病機實際上是陽氣沉衰的結果。陽衰陰盛，心腎、三焦、臟腑均可被陰寒痰濕所困，非破格重用辛熱回陽之劑不可。故二診以破格救心湯為主方，本方是在四逆湯的基礎上加山茱萸、紅參、龍骨、牡蠣而成，附子辛甘大熱，走而不守，能溫腎壯陽以驅寒救逆，并能通行十二經，振奮一身之陽，生用則逐陰回陽之功更捷；紅參甘草甘緩，和中緩急益氣，并能緩和附燥熱之性，三藥合用，功專效宏，共奏回陽救逆之效，同時合用丹參飲、桃仁紅花煎行氣化瘀治其標?；颊呖诟煽嗝黠@，考慮合并陽明里熱，故去干姜?！秲冉洝吩弧捌湄夂氛?，按而收之”。山萸肉酸斂中具條暢之性，附子溫動元氣的基礎上，得山茱萸補肝木、制肝木，木動生風以防元氣暴散，使陽氣生發(fā)有序、持續(xù)為功?！盎鹪谒蟿t生濕，火在水下則生氣”，附子之火，得炙甘草、人參補中土而伏于土下以生中氣，中氣斡旋以灌溉四旁，土旺四時而生萬物；龍骨、牡蠣助肺金斂降而生腎水。該方使中氣如軸旋轉，四維升降沉浮得安，心竅自開，胸痛自止。

        三診時，夜間汗出，雙下肢水腫減輕，飲食較差，睡眠較差，大便稀溏?？紤]為破格救心湯溫動寒邪與濕濁外排之兆，治療以溫陽行氣、化痰祛濕、活血化瘀為法，在四逆湯基礎上加黃芪桂枝五物湯益氣固表，調和營衛(wèi)，順濕濁外排之兆選用薏苡仁、豆蔻、杏仁、白術、蒼術、羌活一組藥物化痰祛濕，桃仁、大黃、土鱉蟲活血化瘀。四診時濕濁得除，故大汗止，陽氣溫動，化濕為氣，故大便成型，繼續(xù)與破格救心湯合栝蔞薤白半夏湯治療，標本兼治，好轉出院。