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直腿抬高試驗的臨床應(yīng)用二 來自小小書屋 00:00 25:44
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進行第三部分，與直腿抬高試驗有關(guān)的其他試驗。
第一個拉塞克試驗，很多書上都寫著拉塞克試驗就是直腿抬高試驗，但我發(fā)現(xiàn)一些資料上寫的操作方法和直腿抬高試驗不同，所以我就單獨拿了出來。有兩種檢查方法。第一種檢查方法：患者仰臥位，屈髖屈膝90°，逐漸伸直膝關(guān)節(jié)。此時引起腰痛、患肢疼痛則為陽性。這個檢查的原理是其實和直腿抬高一樣，當(dāng)屈髖屈膝90°時，突出的椎間盤組織壓迫神經(jīng)根，當(dāng)由屈髖、屈膝位改變?yōu)榍y、伸膝時，增加了神經(jīng)根的張力，此時坐骨神經(jīng)受牽拉而誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛。
第二種檢查方法：患者取坐位，雙下肢置于床下，屈髖屈膝90°，逐漸抬高其踝部，使膝關(guān)節(jié)伸直。陽性表現(xiàn)：若膝關(guān)節(jié)沒有伸直時而產(chǎn)生腰痛伴下肢放射痛，則為陽性。這種也就是咱們老師常說的癥狀位查體，患者坐位出現(xiàn)癥狀，這是因為坐位時，由于重力的原因使原本已經(jīng)突出的間盤進一步突出，更加刺激壓迫神經(jīng)根，然后慢慢抬腿，對神經(jīng)跟產(chǎn)生牽拉，使刺激加強，誘發(fā)癥狀。
直腿抬高加強試驗：當(dāng)出現(xiàn)直腿抬高試驗陽性時，將患肢下降約5-10°，此時疼痛剛好消失，將踝關(guān)節(jié)用力背屈或讓患者屈曲頸部，用下頜去夠胸部，或者同時做這兩個動作，若引起患肢疼痛，則為陽性。做直腿抬高加強試驗是因頸部屈曲或者足背伸時，脊髓或者硬膜囊被牽拉，增加了神經(jīng)干的張力，使疼痛加重；而在足背伸時，只能增加坐骨神經(jīng)和腓腸肌緊張，對于小腿以上的肌肉、筋膜并無影響，此時，坐骨神經(jīng)進一步受牽拉，致使疼痛加重。這個可以鑒別直腿抬高試驗陽性的原因是來自椎管內(nèi)因素還是椎管外因素，如臀肌緊張、腘繩肌緊張等。
健側(cè)直腿抬高試驗：一般而言，直腿抬高試驗首先應(yīng)該做健側(cè)，因為不同患者自身的柔韌度不同，需觀察正常的直腿抬高角度，以便于和患側(cè)做對比。方法與直腿抬高試驗相同，當(dāng)抬高健側(cè)時，引起患側(cè)疼痛，則為陽性，稱為交腿試驗陽性。
為什么會出現(xiàn)這種表現(xiàn)呢？一般有這三種情況：①對于較大的中央型突出患者，做健側(cè)直腿抬高時，突出物的位置發(fā)生移動，壓迫患側(cè)神經(jīng)根，產(chǎn)生癥狀；②當(dāng)突出物在神經(jīng)根的腋下部，做健側(cè)直腿抬高時，神經(jīng)根袖牽拉硬膜囊向下部移動，使患側(cè)的神經(jīng)根也向下移動受到牽拉引起疼痛；③對于游離型腰椎間盤突出的患者，突出的間盤可以游離到另一側(cè)神經(jīng)根的腋下，產(chǎn)生癥狀。
最后一部分，直腿抬高試驗易混淆診斷的疾病，在臨床中，許多疾病做直腿抬高試驗時，并未出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)性疼痛，但會出現(xiàn)臀部、腰骶、髖部等其他部位的疼痛或麻木，則為直腿抬高試驗陰性或假陽性，但仍有診斷價值，可以根據(jù)疼痛及麻木性質(zhì)和位置的不同，結(jié)合相關(guān)檢查加以鑒別，以免漏診。接下來我將介紹幾個做直腿抬高試驗易混淆的疾病。
第一個梨狀肌損傷綜合征：直腿抬高在60°以內(nèi)時，出現(xiàn)臀部及下肢后側(cè)或后外側(cè)放射麻痛，且逐漸加重，大于60°后疼痛反減輕或消失。這是因為直腿抬高在60°以內(nèi)時，隨著角度的抬高，梨狀肌逐漸被拉長，直至60°時，達到完全緊張狀態(tài)，使損傷的梨狀肌對坐骨神經(jīng)的壓迫刺激加重，所以此時疼痛劇烈，但超過60°后，梨狀肌不再被拉長，張力下降，疼痛反而減輕。此時，可通過觸診梨狀肌是否有局部壓痛或做梨狀肌緊張試驗等加以區(qū)分。
髂脛束及腘繩肌緊張：直腿抬高在20°左右出現(xiàn)疼痛，之前的學(xué)習(xí)中我們學(xué)到了直腿抬高只有超過30°時，神經(jīng)根才會產(chǎn)生移動時，所以當(dāng)直腿抬高在20°左右時，神經(jīng)根不受牽拉，一般不呈放射痛，多為大腿后側(cè)的牽扯痛，這是由于腘繩肌緊張引起的。做拉塞克或直腿抬高加強試驗時，是先使腘繩肌松弛，再使坐骨神經(jīng)受牽拉，如果為陰性，則疼痛為腘繩肌緊張引起。
臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征：做直腿抬高試驗時，小于70°可出現(xiàn)疼痛，但疼痛部位表現(xiàn)在臀上皮神經(jīng)分布區(qū)域，多在臀部及大腿外側(cè)，有時可能累及到膝部。做直腿抬高加強試驗，疼痛不加重。腰三橫突綜合征：做直腿抬高試驗時，抬高受限的同時，放射痛常在臀部及大腿外側(cè)或前外側(cè)，一般不超過膝關(guān)節(jié)?？赏ㄟ^觸診加以鑒別，于腰三橫突處觸及條索或蠶豆大小陽性反應(yīng)物，按壓可引起下肢牽涉痛。
最后，我總結(jié)了一個這些易混淆疾病在做直腿抬高試驗時，不同的表現(xiàn)，以及如何去鑒別區(qū)分，大家可以結(jié)合臨床其他相關(guān)檢查，加以鑒別區(qū)分。
以上就是我講課的全部內(nèi)容，感謝大家批評與指正！小小講師：孫雅蕙
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