進(jìn)入五月以來(lái)，深圳天氣逐漸熱了起來(lái)。因忙于幾篇論文的撰寫，醫(yī)案整理又停了下來(lái)。不過(guò)，每日的門診照舊，一樣的忙碌，真想每日一案，太難了。只能挑選那些急癥、短期內(nèi)恢復(fù)較快的患者記載下來(lái)。慢性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病留待以后慢慢整理了。

這是一例腫瘤患者，術(shù)后化療出現(xiàn)胃腸功能紊亂，患者無(wú)大便，惡心嘔吐難以進(jìn)食，呈“格拒”之勢(shì)。本為針灸而來(lái)，卻以中藥為主治愈，故記錄下來(lái)以備后查。

盧×，女，71歲，家務(wù)，深圳南山區(qū)。

2009年4月14日  初診。

【現(xiàn)病史】 該患八年前因胃癌行胃大部（三分之二）切除術(shù)，術(shù)后一般狀況尚可。2009年2月11日因直腸癌再一次行直腸手術(shù)。術(shù)后除肛門局部疼痛不適外，主要是大便無(wú)便意，幾日一行，大便質(zhì)硬難解，需藥物或手動(dòng)輔助方解，伴有排便痛，每次排便家人著急，自己恐慌。近一周出現(xiàn)下腹墜痛，厭食，泛惡，嘔吐，食納極差，相關(guān)檢查未見(jiàn)陽(yáng)性指征。身體消瘦，疲乏無(wú)力，行走較困難。曾采用中西醫(yī)常規(guī)治療方法，效果不明顯。經(jīng)女兒引薦來(lái)此求治于針灸。

【刻診】面色晦黯，行走無(wú)力，少氣懶言，語(yǔ)聲低吟。大便初硬后軟難解無(wú)便意，腹痛，納差，噯氣，泛惡，嘔吐，難食。舌質(zhì)淡，光薄無(wú)苔，脈弦細(xì)。

【醫(yī)案】該患久病已成虛羸之態(tài)，大便不行，惡心嘔吐已成“格拒”之勢(shì)。此乃久病中焦衰敗，升降失常。急則治其標(biāo)，然中土虛，切不可妄投峻下之劑。治以益氣養(yǎng)陰，寬腸通便之法。擬方如下：

太子參30  白術(shù) 15   半夏15

白芍 50   當(dāng)歸 20   枳實(shí) 15  

厚樸 15   白叩仁 15 檳榔片 15

木香 5    草叩仁 15 炙甘草15      

三劑水煎服。生姜汁兌入，頻頻少許飲服。

2009年4月16日  二診。

上方一劑后，大便軟軟排出，伴有陣發(fā)腹痛，泛惡。腑氣已通，當(dāng)需治本。此便秘乃虛秘，為土弱脾氣虛無(wú)力推導(dǎo)所致。治以扶中焦，健脾益氣為要！東垣升陽(yáng)益胃湯加減。

北黃芪 50   白術(shù) 15    茯苓 20

黨參  30    半夏15    陳皮 20

當(dāng)歸  15    白芍15    胡麻仁30

砂仁  10    枳實(shí)15    炙甘草15    

五劑水煎服。

2009年4月20日  三診

服二診方調(diào)理脾胃的同時(shí)，若大便兩日未行，則間服一診方促其排便，半劑即可導(dǎo)出，便軟無(wú)溏?，F(xiàn)腹痛緩，噯氣少，舌脈如前。上方— 胡麻仁、白芍， + 升麻10 桂枝15。再進(jìn)五劑。

2009年4月23日  四診

今日來(lái)診，大便四日未行。但已無(wú)惡心噯氣，食納可。舌脈無(wú)著變。依初診方劑加蘆薈促其排便，微調(diào)方取五劑以備急需通便之用。繼服三診方劑補(bǔ)土以求其本。

2009年4月28日  五診

此次復(fù)診，腹痛、噯氣盡祛，大便一日一次，軟硬適度，中間無(wú)需服用通便方。惟排便后肛門灼熱感，此肛腸術(shù)后宿疾。守三診方五劑以善其后。

【按】

這是一例診斷清楚，治療棘手的病例。直腸癌手術(shù)化療后表現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐、腹痛、大便硬難解。各項(xiàng)相關(guān)檢查未見(jiàn)陽(yáng)性，西醫(yī)唯有支持對(duì)癥療法，因不能正常進(jìn)食，身體虛弱將影響進(jìn)一步的化療。所以，中醫(yī)藥在幫助西藥抗腫瘤的同時(shí)，具有良好的減毒增效作用，二者不是對(duì)立而是相互協(xié)作、互補(bǔ)的關(guān)系。

我本不是從事腫瘤專業(yè)的醫(yī)生，只是在腫瘤患者需要中醫(yī)治療時(shí)，盡可能的發(fā)揮中醫(yī)的專長(zhǎng)或特色。所以，對(duì)于該患者的治療，我仍是采用傳統(tǒng)中醫(yī)思維，審癥求因，辨證論治。現(xiàn)結(jié)合該患者略談一點(diǎn)膚淺體會(huì)。

1、突出主癥，審癥求證。

中醫(yī)臨證病機(jī)簡(jiǎn)單尚可易辨，若病勢(shì)急驟、病情復(fù)雜之時(shí)，關(guān)鍵就是透過(guò)紛繁的臨床癥狀抓主要癥狀，辨別真?zhèn)危源藖?lái)探尋內(nèi)在的病機(jī)（證）。主癥在很大程度上能反映內(nèi)在的證，這是核心，這是接下來(lái)立法遣方用藥的基礎(chǔ)。所以，臨證之時(shí)，要突出主癥，審癥求證。

本醫(yī)案的主要癥狀是嘔吐、便秘。中醫(yī)定病名也多以癥狀命名，本醫(yī)案定嘔吐、便秘兩病名均可，實(shí)則無(wú)多大治療意義，關(guān)鍵是內(nèi)在的“證”。所以，中醫(yī)要辨證才能論治。嘔吐的核心病機(jī)（證）是胃氣上逆，關(guān)鍵是何原因引起的呢？臨證多見(jiàn)于外感六淫、飲食不節(jié)、內(nèi)傷七情以及脾胃虛弱；便秘常分實(shí)秘和虛秘。原因多見(jiàn)腸胃積熱，氣機(jī)郁滯、氣血虧虛、陰寒凝滯等。

該患是一老年女性。八年前就因胃癌行2/3胃切除術(shù)，中焦已傷。2009年因直腸癌再次手術(shù)，加之化療，則元?dú)獯髠?。表現(xiàn)面色晦黯，行走無(wú)力，少氣懶言，語(yǔ)聲低吟則為氣虛之象；納差責(zé)之于脾，脾胃居中州，萬(wàn)物化源之所。脾氣易升清，以升為順，胃氣易降濁，以降胃通。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生嗔脹?！币饧辞尻?yáng)不升則生嗔脹，濁陰不降則生嘔逆。該患者噯氣，泛惡，嘔吐，難食均為胃氣衰敗，濁陰不降之征。脾氣虛無(wú)力推導(dǎo)致腸中糟粕停滯時(shí)間過(guò)久而成虛秘。表現(xiàn)便質(zhì)初硬后軟甚則溏泄。該患既是幾日無(wú)便意，排便之時(shí)需藥物或手動(dòng)方解，大便后段是軟便。腹痛亦為糞便壅滯腸間氣機(jī)阻止所致。舌質(zhì)淡，光薄無(wú)苔，脈弦細(xì)亦為氣陰兩傷之象?？v觀該患的癥狀乃術(shù)后損傷元?dú)?，致脾胃衰敗，中土不運(yùn)，清氣不升，濁陰不降而成上下“格拒”之勢(shì)。

2、藥隨證變，謹(jǐn)遵病機(jī)。

初診之時(shí)嘔吐、幾日不大便本為急癥，當(dāng)以通腑為順。因該患本虛不可峻下，所以采用益氣養(yǎng)陰，寬腸導(dǎo)滯之法。太子參、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍益氣養(yǎng)陰增液通便，同時(shí)防通便傷正；重用白芍配伍甘草緩急以止腹痛。枳實(shí)、厚樸、檳榔、木香、草叩仁行氣導(dǎo)滯以通大便。一劑服盡，則大便軟軟而出無(wú)溏泄，表明腑氣已通。因該病其本是脾胃虛弱，升降失司。補(bǔ)脾胃升清陽(yáng)為要！二診之時(shí)應(yīng)用東垣升陽(yáng)益胃湯加減以治其本，間或用初診方劑通便緩其急。至第五診時(shí)，噯氣、嘔惡、腹痛、便難均祛，表明中氣來(lái)復(fù)，脾氣升，胃氣降，中氣和合，諸癥盡祛。由此可知，有是證，用是藥，藥隨證變，謹(jǐn)遵病機(jī)是為法度！