噎膈

噎膈多以情志不遂、酒食所傷、年老體弱、臟腑失調(diào)為病因，痰氣交阻、痰瘀互結(jié)、津虧血燥，致胃失和降為病機，臨床以吞咽困難，飲食哽噎難下，或食入即吐為主要表現(xiàn)的一種病證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中食管炎、食管良性狹窄、食管賁門弛緩癥、賁門痙攣、食管憩室、食管癌、賁門癌以及食管的其他疾病出現(xiàn)本病主要表現(xiàn)者，均可參照本病辨證施治。

診斷依據(jù)：

1、主癥：吞咽食物時，自覺胸骨后有哽噎難下之感。久則飲食難下，甚則食入即吐，夾有痰涎，形體逐漸消瘦。

2、起病形式因于情志不暢、正氣虧損者，起病較緩；因于飲食所傷、痰瘀交結(jié)于食管、賁門者，發(fā)病迅速。

3、誘發(fā)因素外邪入侵，七情內(nèi)傷，飲食不節(jié)，勞欲過度等，均可誘發(fā)或加重本病。

4、理化檢查上消化道鋇餐X線檢查顯示食管或賁門部有痙攣、狹窄、腫瘤等病變。食管鏡檢查及作組織病理活檢，或食管細胞學(xué)檢查，可確定病變部位及性質(zhì)。凡具備主癥，結(jié)合發(fā)病、誘因及理化檢查，可以確診。

鑒別要點：

1、反胃：表現(xiàn)食入于胃，停滯不化，朝食暮吐，暮食朝吐，嘔吐酸腐，進食時并無吞咽困難，哽噎難下之感。

2、嘔吐：以嘔吐宿食、痰涎、水液或干嘔為主癥，病位在胃，預(yù)后較好。

3、梅核氣以自覺咽中如有物哽阻，咯吐不出，吞咽不下，但并不妨礙進食，吞咽食物時也無哽噎難下之感。

4、關(guān)格：關(guān)格與氣虛陽微型噎膈均有嘔吐不止，二便不通，湯水不下，形瘦神衰等危候，然而，關(guān)格初起即以嘔吐不止，小便不通為主癥，并無咽食哽噎難下感。

辨證論治

1、辨證要點

（1）辨病位：本病病位在食管，主要與脾、胃、肝、腎等臟腑有關(guān)。具備本病主癥，伴胸膈痞悶，與情志密切相關(guān)者，主要關(guān)系肝、胃；伴形體消瘦，口燥咽干，舌紅少津者，主要關(guān)系肝、腎；病變?nèi)站?，嘔吐清水，面浮肢腫者，主要關(guān)系脾、腎。

（2）辨虛實：一般初起多為實證，繼則虛實夾雜，最終導(dǎo)致陽氣衰微，正氣大傷。若吞咽哽噎不順，胸膈痞悶，與情志關(guān)系密切，食少痰多，苔膩脈滑者，屬痰氣阻膈；飲食難下，食入即吐，吐物如赤豆汁，胸膈疼痛，舌紫有瘀點、瘀斑，脈澀者，屬瘀血阻膈；食入不下，口燥咽干，形體消瘦，大便秘結(jié)，舌紅少津，脈細數(shù)者，為津虧熱結(jié)；水飲不下，嘔吐黏液，肢冷畏寒，面浮肢腫，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉弱者，為氣虛陽微。

（3）辨輕重：吞咽受阻，但食物尚可咽下者，屬噎，一般病情較輕；進食格拒，固體及流質(zhì)食物均不能咽下，伴胸骨后疼痛，大便不通，形瘦神衰者，屬膈，病情較重。

2、治療原則

噎膈的治療以“急則治其標，緩則治其本”為總原則。初期，應(yīng)針對氣結(jié)、痰阻、血瘀、化熱、生毒等情況，分別施以行氣、祛痰、散瘀、清熱、解毒、散結(jié)等治標之法，并根據(jù)病情輔以滋陰潤燥等治本之法；晚期正氣大傷，則應(yīng)以補虛扶弱為治療大法，氣虛陽微者，溫補脾腎，津血虧耗者，滋陰養(yǎng)血，并適當(dāng)輔以攻邪之法。

3、分證論治

（1）痰氣阻膈

【證候】吞咽梗阻，胸膈痞悶，每因情志刺激而加重，口燥咽干，泛吐痰涎，舌紅苔膩，脈弦滑?！局畏ā啃袣忾_郁，潤燥化痰。

【方藥】以啟膈散為主方。郁金10g，砂仁殼6g（后下），丹參12g，北沙參12g，川貝母9g，茯苓15g，瓜蔞12g，陳皮12g，荷葉蒂9g，杵頭糠6g。

（2）瘀血阻膈

【證候】飲食難下，食入即吐，嘔吐赤豆汁樣黏液，形體消瘦，肌膚枯燥，舌質(zhì)紫，有瘀點或瘀斑，脈細澀。

【治法】破結(jié)行瘀，滋陰養(yǎng)血。

【方藥】通幽湯為主方。當(dāng)歸15g，生地黃15g，桃仁、紅花、赤芍、五靈脂、熟地黃、海藻各9g，升麻4.5g，瓜蔞12g。

（3）津虧熱結(jié)

【證候】飲食格拒不下，入而復(fù)出，梗塞而痛，但湯水可下，形瘦，咽干，便結(jié)，五心煩熱，舌紅少苔而干，脈細數(shù)。

【治法】滋養(yǎng)津液，泄熱散結(jié)。

【方藥】五汁安中飲為主方。韭汁、梨汁、藕汁、生姜汁、牛乳、北沙參各15g，生地黃、熟地黃、白芍、石斛各12g，當(dāng)歸9g。

（4）氣虛陽微

【證候】水飲不下，泛吐黏液涎沫，形瘦神衰，形寒肢冷，面浮足腫，舌質(zhì)淡胖，舌邊有齒痕，苔白滑，脈弱無力。

【治法】

溫補脾腎，益氣回陽。

【方藥】補氣運脾湯加減。黃芪20g，白術(shù)12g，黨參15g，茯苓15g，陳皮9g，制半夏9g，當(dāng)歸12g，枸杞子12g，熟地黃12g，菟絲子12g，山茱萸12g，附子9g（先煎），肉桂9g，甘草6g，生姜6g，大棗4枚。

4、針灸療法

痰氣阻膈者，以毫針刺中脘、期門、太沖、足三里、陽陵泉等穴，每日1次；脾胃陽虛者，取胃俞、脾俞、中脘、足三里等穴，補法，可針、灸并用，每日1次；吞咽梗阻，進食困難者，可酌取膈俞、啟膈、內(nèi)關(guān)、中脘、足三里等穴，平補平瀉，留針15到20分鐘；噎膈中晚期，可酌取天鼎、天樞、合谷、足三里、膻中、中脘、內(nèi)關(guān)、膈俞、脾俞等穴，平補平瀉，每日1次。

5、按摩療法

令患者仰臥，以拇指、示指點按膻中、上脘、天突、足三里等穴，每次2分鐘。然后，令患者俯臥，用手掌沿脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)自上而下推至透熱，再點按脾俞、胃俞、膈俞各2分鐘。

6、中成藥

瘀血阻膈及津虧熱結(jié)者，可用脈絡(luò)寧注射液，每次20ml，加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理鹽水500ml中靜脈滴注，每分鐘40到60滴，每日1次；氣虛陽微者，用生脈注射液40到80ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理鹽水250ml中靜脈滴注，每分鐘40到60滴，每日1到2次；吞咽梗阻，湯水難下，食入即吐者，可含化玉樞丹，或以煙斗盛藥，點燃吸入；食管癌患者，可服用蟾酥丸，每次5粒，每日2次，溫開水送服。

7、單方驗方

（1）山慈菇120g濃煎，加蜂蜜120g，熬成膏狀，每次服用15ml，每日3次。

（2）守宮酒：活守宮（壁虎）5條，浸白酒500ml，7日后服用，每次10ml，每日2次，對于緩解早、中期食管癌患者吞咽困難有一定作用。護理精神護理尤為重要。應(yīng)鼓勵患者調(diào)節(jié)情志，舒暢心情，開闊心胸，樹立戰(zhàn)勝病魔的信心。飲食宜進清淡、細軟、多湯汁、易消化食物，如牛奶、豆?jié){、雞蛋、豆腐、甲魚、肉糜等，忌辛辣刺激食物。湯藥宜濃煎，少量頻服，服藥嘔吐者，可在服藥后用生姜擦舌面以止嘔。

預(yù)防與康復(fù)

1、預(yù)防少吃富含亞硝酸鹽的食物，如熏肉、腌肉、腌魚、酸菜、泡菜等，不吃太燙的食物，進食不宜過快，應(yīng)細嚼慢咽，多吃大蒜、獼猴桃等防癌食品。中年以上患者出現(xiàn)吞咽哽噎、胸骨后疼痛者，應(yīng)及時就醫(yī)，定期檢查。保持心情舒暢，避免情志刺激，積極鍛煉身體，培養(yǎng)良好生活習(xí)慣。

2、康復(fù)

（1）避免精神刺激，保持心情愉快，不吃刺激性食物，進食不宜過快。

（2）堅持治療，鞏固療效，防止病情惡化，適當(dāng)鍛煉，增強體質(zhì)。

（3）保持大便通暢。