 AKI 屬于可逆性疾病，早期診斷及合理治療可有效避免該病發(fā)展為實(shí)質(zhì)性腎衰竭或終末期腎病。AKI 也是異質(zhì)性疾病，因此，確定一種對(duì)所有病因都有效的單一療法是不現(xiàn)實(shí)的。且目前尚無針對(duì)性的靶向藥物。AKI 的治療原則主要包括 ：積極控制原發(fā)病，祛除可逆性因素，優(yōu)化液體管理，腎臟替代治療（ renal repalcement therapay， RRT），營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。這其中，液體管理可視為 AKI治療的“基石”，制定合理的液體管理策略對(duì)降低 病死率和改善預(yù)后至關(guān)重要。據(jù)此，本文將結(jié)合近年來的相關(guān)研究進(jìn)展，就臨床實(shí)踐中 AKI 液體管理涉及的主要方面進(jìn)行概述。 1 AKI 液體治療的指征 膿毒癥和低血容量是誘發(fā) AKI 的兩個(gè)最常見的原因，其病理生理機(jī)制是機(jī)體容量的相對(duì)或絕對(duì)不足導(dǎo)致腎臟低灌注和缺氧，從而引起腎小管壞死和細(xì)胞損傷。及時(shí)充分的液體復(fù)蘇能夠恢復(fù)有效循環(huán)容量，維持腎臟灌注壓，避免缺血損傷。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，低血壓和少尿是 AKI 患者開始液體復(fù)蘇最常見的指征，但尚無確定性研究。近年來多項(xiàng)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)表明，微循環(huán)功能障礙才是 AKI 發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵，血壓并不能完全反映組織灌注情況 。 少尿是 AKI 的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，在復(fù)蘇早期，常提示低血容量及組織低灌注，但有些 AKI 患者并沒有明顯的少尿期 ；而液體復(fù)蘇后期的少尿，則可能提示 AKI 加重。比如在膿毒癥 AKI 患者中，早期腎血流量是正常甚至增加的，液體復(fù)蘇可能并不會(huì)使尿量增多，反而還可導(dǎo)致液體過負(fù)荷，腎臟水腫和缺血，加劇 AKI 的惡化。因此，在目前臨床工作中，除了絕對(duì)的低血容量之外，有關(guān) AKI液體治療的其他指征尚不明確。 2 液體類型的選擇 目前，人工膠體已被證明具有腎毒性，羥乙基淀粉和明膠均可增加 AKI 風(fēng)險(xiǎn)、 RRT 的使用以及AKI 患者的病死率。人血白蛋白是一種天然膠體，具有良好的血管內(nèi)容量擴(kuò)張作用。國(guó)外 SAFE 研究和 ALBIOS 研究 發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用 4% 和 20% 的白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇，相比于晶體液，效果并無差別，也未增加 AKI 的發(fā)生率和 RRT 的需求，而且輸注的液體更少。雖然白蛋白在AKI 患者中被認(rèn)為是安全的，但是更多的有益作用尚未確定，且因其價(jià)格昂貴、可能導(dǎo)致過敏反應(yīng)等問題，目前更推薦用于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)前和肝腎綜合征的患者，可降低 AKI的發(fā)生率和病死率 。也有學(xué)者認(rèn)為，使用膠體復(fù)蘇的關(guān)鍵是最佳給藥時(shí)間 。但無論如何，目前還沒有數(shù)據(jù)支持常規(guī)使用膠體進(jìn)行液體復(fù)蘇。鑒于和晶體液相比沒有更多優(yōu)勢(shì)，且使用有風(fēng)險(xiǎn)，所以膠體在 AKI 的治療中作用甚微。KDIGO指南目前提倡使用晶體液而不是膠體（白蛋白或羥乙基淀粉）作為對(duì) AKI 或 AKI 風(fēng)險(xiǎn)（無出血性休克）患者血管容積擴(kuò)張的初步管理（ 2b 級(jí)證據(jù)），但并沒有為選擇何種晶體液提供指導(dǎo) 。 3 AKI 患者液體容量及反應(yīng)性評(píng)估 AKI 患者需要補(bǔ)多少液體才合適 , 目前研究并沒有給出準(zhǔn)確的結(jié)論。能使用最少的補(bǔ)液量維持有效腎臟灌注和供氧，是 AKI 液體治療最理想的目標(biāo)。CLASSIC 研究顯示，相比標(biāo)準(zhǔn)組，采用限制性液體復(fù)蘇組的膿毒癥患者，其 AKI 的發(fā)病率更低，而追加補(bǔ)液并不能增加尿量。由于 AKI 患者的異質(zhì)性，補(bǔ)液總量應(yīng)視患者的具體狀況而定，相應(yīng)調(diào)整液體輸注劑量和速率，同時(shí)需要定期評(píng)估液體反應(yīng)性和監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，避免出現(xiàn)液體過負(fù)荷。 近年來，應(yīng)用無創(chuàng)技術(shù)評(píng)估液體的反應(yīng)性越來越受到臨床推崇。其中，被動(dòng)抬腿試驗(yàn)是一種可逆的動(dòng)作，通過將下肢的靜脈血轉(zhuǎn)移到心室來模擬快速容積擴(kuò)增，該方法簡(jiǎn)單，且避免了出現(xiàn)液體過負(fù)荷，已經(jīng)被證實(shí)是液體反應(yīng)的可靠指標(biāo)。呼氣末阻塞（ end-expiratory occlusion， EEO）試驗(yàn)是一項(xiàng)基于心肺相互作用原理，通過在呼氣末短暫中斷通氣來增加靜脈回流和心輸出量來完成的，可以預(yù)測(cè)通氣患者的液體反應(yīng)性，并且對(duì)心律失?；蚣毙院粑狡染C合征患者也較可靠。生物電阻抗人體成分分析是另一種無創(chuàng)的液體評(píng)估方法，它可提供對(duì)全身、細(xì)胞外和細(xì)胞內(nèi)水分的估計(jì)情況，可對(duì)液體過負(fù)荷進(jìn)行量化。此外，超聲心動(dòng)圖也可以通過無創(chuàng)測(cè)量下腔靜脈和上腔靜脈直徑動(dòng)態(tài)變化，準(zhǔn)確評(píng)估自主呼吸和機(jī)械通氣患者的液體反應(yīng)性。 鑒于目前并無液體反應(yīng)性最佳評(píng)估方法，因此，使用多種臨床評(píng)估方法并重復(fù)測(cè)量可提高準(zhǔn)確度。對(duì)于非容積反應(yīng)性的 AKI 患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用靜脈補(bǔ)液。在大量液體復(fù)蘇后，即使患者仍保持容積反應(yīng)性，也應(yīng)考慮使用血管活性藥物支持，以避免液體平衡明顯陽性。 4 AKI 患者液體過負(fù)荷的處理 液體治療對(duì) AKI 患者來說是一把“雙刃劍”，早期及時(shí)充分的液體復(fù)蘇能夠補(bǔ)充血容量，保證腎灌注，減少腎損傷的發(fā)生 ；但是液體過負(fù)荷也會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致 AKI 的發(fā)生或惡化，并且和病死率增加密切相關(guān) 。鑒于以上嚴(yán)重后果，除執(zhí)行嚴(yán)格的液體管理策略外，一旦患者發(fā)生液體過負(fù)荷，需采取有效的干預(yù)措施，避免腎損傷進(jìn)一步加劇。髓袢利尿劑（如呋塞米）理論上可通過抑制Na+/K+/2Cl- 共轉(zhuǎn)運(yùn)體泵的協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)，降低缺氧腎髓質(zhì)的代謝需求來減輕缺血性腎小管損傷。在容量過負(fù)荷的情況下，應(yīng)用利尿劑似乎是合理的，而且通常 AKI 患者需要更高的劑量。但多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)表明，給需要進(jìn)行 RRT 的 AKI 患者使用利尿劑，并未改善其腎功能，而且會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)；應(yīng)用利尿劑以及利尿劑的劑量與 AKI 的進(jìn)展相關(guān)，尤其是患者已經(jīng)存在腎功能障礙時(shí)，并不推薦使用。目前 KDIGO 指南建議，僅在嚴(yán)重液體過負(fù)荷時(shí)才應(yīng)用利尿劑，且并不能預(yù)防 AKI 的發(fā)生 。 對(duì)漸進(jìn)型和嚴(yán)重 AKI 患者來說， RRT 可謂是治療的“殺手锏”。雖然目前在最佳起始和終止時(shí)間方面仍沒有達(dá)成共識(shí)，但液體過負(fù)荷是啟動(dòng)RRT 的合理理由，尤其合并有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、肺水腫等情況 。也有回顧性研究顯示，早期 RRT 的實(shí)施可作為初始液體復(fù)蘇和優(yōu)化液體管理的方案之一，有助于防止液體過負(fù)荷，但尚無大樣本臨床研究證據(jù)支持。 5 結(jié)語 AKI 是一個(gè)復(fù)雜的疾病過程，其高發(fā)病率和不良預(yù)后日益引起人們重視。液體管理在 AKI 的救治中發(fā)揮著重要作用，但目前對(duì)于最佳的液體治療方案尚無統(tǒng)一意見。2016年的急性透析質(zhì)量倡議（ AcuteDialysis Quality Initiative， ADQI）國(guó)際共識(shí)將精準(zhǔn)CRRT 作為主題，同樣，在 AKI 患者的液體治療方面，也需要根據(jù)患者的個(gè)體差異，采取個(gè)體化的液體管理策略 ，遵循精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代下的優(yōu)化治療原則，以達(dá)到改善患者預(yù)后的最終目標(biāo)。 |
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