中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)科，北京市中醫(yī)睡眠診療中心

安眠藥的分類及作用特點(diǎn)

治療睡眠障礙的藥物已經(jīng)發(fā)展了四代,藥物的作用強(qiáng)度越來(lái)越大,同時(shí)藥物的依賴性越來(lái)越迅速,并很容易產(chǎn)生藥物耐藥性,甚至是相反的結(jié)果。以致有人說(shuō)“與其說(shuō)人們認(rèn)識(shí)了安眠藥,不如說(shuō)安眠藥戰(zhàn)勝了人類”。

一般認(rèn)為,能夠引起近似生理睡眠的藥物是催眠藥。這一類藥物的作用隨著劑量的變化,劑量所產(chǎn)生的效應(yīng)依此是:鎮(zhèn)靜期—催眠期—全麻期—延腦麻痹期。因此,使用催眠應(yīng)當(dāng)注意掌握藥物的劑量,并注意這些藥物的副作用和不良反應(yīng)。

理想的催眠藥應(yīng)是具備能夠快速催眠,又不影響睡眠結(jié)構(gòu),不引起藥物的耐藥性、依賴性、成癮性、無(wú)活性代謝產(chǎn)物及同其他藥物無(wú)相互作用等條件。但是,目前世界上還沒(méi)有符合上述要求的藥物。藥物學(xué)家和睡眠學(xué)家正在努力探索睡眠的真諦,使新研制藥物盡量不影響睡眠的結(jié)構(gòu),盡量減少藥物的耐藥性、依賴性、成癮性的發(fā)生?，F(xiàn)在認(rèn)為較為理想的藥物是能使人入睡、維持睡眠和睡眠質(zhì)量高,而且在第二天不應(yīng)有殘留的催眠效應(yīng),價(jià)格適中。

安眠藥依據(jù)作用時(shí)間的長(zhǎng)短可分為短效(血中半衰期小于10小時(shí))、中效(半衰期10-24小時(shí))及長(zhǎng)效(半衰期大于24小時(shí))。所謂的半衰期就是藥物進(jìn)入人體以后,在體內(nèi)經(jīng)過(guò)代謝,血中的藥物濃度下降為血藥濃度最高值的一半時(shí)所需要的時(shí)間。一般短效的安眠藥物無(wú)蓄積作用,重復(fù)給藥時(shí)無(wú)宿醉作用,但停藥后戒斷癥狀明顯,較不舒服,而且很容易發(fā)生反跳性失眠(藥物性失眠)。而長(zhǎng)效催眠藥則與之相反,通常在治療短暫失眠時(shí)以短效催眠藥物為主,療程約2-4周;而慢性失眠的治療則以非藥物治療為主,不可以長(zhǎng)期大量服用安眠藥物,以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。安眠藥物一般應(yīng)在睡前服用,以增強(qiáng)藥物的治療效果和減少神經(jīng)抑制。已經(jīng)服用了安眠藥物以后,就不要在進(jìn)行緊張的工作,更不要讀書學(xué)習(xí)。

臨床治療睡眠障礙的藥物主要有:

⑴巴比妥類藥物  具有強(qiáng)烈的促進(jìn)睡眠作用,但巴比妥類藥物起效后再繼續(xù)用藥后,療效會(huì)逐漸減弱。有些人為了睡眠增減了藥量,從而產(chǎn)生了明顯的耐藥性,形成了整日服用藥物的狀態(tài)。另外,長(zhǎng)期應(yīng)用巴比妥類藥物對(duì)肝臟和腎臟會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。目前此類藥物臨床應(yīng)用較少。

⑵苯二氮卓類藥物 這類藥物有短、中、長(zhǎng)效三類。短效的藥物有三唑倫(海爾神)、咪唑唑倫(速眠安)、服用半小時(shí)就出現(xiàn)效果,藥物作用時(shí)間3-4小時(shí),適應(yīng)于入睡困難者;中效類藥物有艾司唑倫(舒樂(lè)安定)、阿普唑倫(佳靜安定)、氯氮卓(利眠寧)等;長(zhǎng)效類有地西泮(安定)、氯硝西泮(氯硝安定)等,服用以后也能迅速起作用,藥物作用時(shí)間22-24小時(shí),適用于睡眠早醒的患者,但次日往往有昏沉感,體內(nèi)產(chǎn)生耐藥性,難以長(zhǎng)期使用。這些藥物短期效果都比較理想,但長(zhǎng)期使用就會(huì)產(chǎn)生耐藥性,連續(xù)使用還可以降低療效,即使沒(méi)有效果也要逐漸增加藥物,實(shí)際上它只是睡眠的導(dǎo)入藥物。

⑶醛類藥物:短效如副醛,中效如水合氯醛等。

⑷咗吡坦類藥物 咗吡坦(思諾思)是一種非苯二氮卓類藥物催眠藥物.具有作用快,能夠很好地誘導(dǎo)睡眠和維持睡眠,適用于短期失眠患者,一般不超過(guò)一個(gè)月。但其不良反應(yīng)較為嚴(yán)重,如白天嗜睡,頭暈,頭昏等,更不適合于睡眠呼吸暫停的患者,因?yàn)樗梢约又厮吆粑鼤和！?/p>

⑸天然物質(zhì)類藥物 如L-色氨酸和褪黑素等。

⑹其他輔助類睡眠藥物:如抗組織胺類藥物、抗抑郁藥、抗焦慮藥物等,這些藥物對(duì)睡眠都有良好鎮(zhèn)靜催眠作用,同時(shí)也各有不同的不良反應(yīng)。

安眠藥的不良反應(yīng)

安眠藥物可以抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng),使人入睡,有的安眠可以長(zhǎng)時(shí)間滯留在體內(nèi),或者用量不當(dāng),都會(huì)造成體內(nèi)藥物的積聚,產(chǎn)生各種不良反應(yīng)。最常見(jiàn)的就是便秘、反應(yīng)能力下降、磕睡等,還會(huì)引起REM睡眠的反彈現(xiàn)象。REM睡眠階段時(shí),人的身體處于放松狀態(tài),大腦活動(dòng)增加,人容易作夢(mèng),而長(zhǎng)期使用安眠藥物就會(huì)使人產(chǎn)生惡夢(mèng),人在睡眠中被驚醒,導(dǎo)致睡眠中斷。

安眠藥不僅抑制了大腦的興奮活動(dòng),同時(shí)也抑制了大腦的其他功能,,尤其是影響認(rèn)知和記憶功能,產(chǎn)生白天精神萎靡,注意力不集中,思維遲鈍,健忘,情緒低落等現(xiàn)象。

安眠藥物大多是經(jīng)過(guò)肝臟、腎臟進(jìn)行代謝的,長(zhǎng)期服用以后就會(huì)增加肝腎的功能,有的患者會(huì)出現(xiàn)肝臟腫大、肝區(qū)疼痛、轉(zhuǎn)氨酶升高;蛋白尿、血尿;惡心、嘔吐、腹部脹滿、便秘等。苯巴比妥類藥物還促使肝臟的藥物代謝酶增加,從而使多種藥物的分解加快,作用減弱。有些還對(duì)心、肝、腎同時(shí)產(chǎn)生不良影響。

有些藥物在治療失眠的同時(shí)還會(huì)引起引起中樞功能的障礙,出現(xiàn)頭暈、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、血壓下降、手抖動(dòng)、容易激動(dòng)、口干、視物模糊、心律失常、皮疹、甚至精神錯(cuò)亂等癥狀。男性可以導(dǎo)致陽(yáng)痿,女性可以導(dǎo)致性冷淡等。

安眠藥的延續(xù)效應(yīng)和蓄積作用

長(zhǎng)效安眠藥物的作用時(shí)間比較長(zhǎng),容易產(chǎn)生藥物延續(xù)效應(yīng)和蓄積作用,藥物在人體內(nèi)分解緩慢。對(duì)于一個(gè)每天持續(xù)服用藥物的人來(lái)說(shuō),藥物的成分就有可能沉淀在血液中,使藥物保持在一定的高水平狀態(tài),使患者在服用藥物的第二天白天出現(xiàn)磕睡現(xiàn)象,無(wú)精打采,同時(shí)出現(xiàn)乏力、頭暈、注意力渙散、逆行性健忘等癥狀。有的藥物使用一次劑量不會(huì)引起延續(xù)效應(yīng),時(shí)間一久就會(huì)在體內(nèi)蓄積,長(zhǎng)時(shí)間的藥物蓄積會(huì)損害腎臟,甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng),嚴(yán)重者可以導(dǎo)致精神萎靡不振、智力減退、血壓下降等中毒癥狀,甚至引起呼吸循環(huán)功能的障礙。這對(duì)于從事高空作業(yè)者、司機(jī)等特殊人群來(lái)說(shuō),就會(huì)發(fā)生意外的危險(xiǎn)。因此,藥物對(duì)服用者來(lái)說(shuō)即使感覺(jué)還可以,也要定期更換藥物,最好逐漸減少藥物的劑量。

安眠藥的耐藥性

安眠藥物的耐藥性是有目共睹的,通常在使用藥物2-3周以后,就會(huì)出現(xiàn)藥物的耐藥性,即在通常劑量下,藥物的催眠效果就會(huì)下降,甚至不起效果。因此,就需要增加藥物的劑量,才能維持原有的效果,隨著劑量的加大,療效就越來(lái)越差,最后服用大量的安眠藥物也不起作用。由于安眠藥物對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)有一定的影響,使得服用大劑量藥物人的睡眠質(zhì)量反而進(jìn)一步下降,而改善睡眠質(zhì)量又變得比較困難,除非患者立即停用藥物,并忍受3-7天的戒斷反應(yīng)。

安眠藥的依賴性、成隱性及戒斷癥

鎮(zhèn)靜催眠藥物既有精神依賴性又有身體依賴性。對(duì)這類藥物的依賴性多數(shù)情況是從醫(yī)藥用藥開(kāi)始,即用它治療失眠和焦慮,以后逐漸加大劑量和用藥次數(shù),發(fā)展到該藥成為用藥者生活的個(gè)組成部分。

安眠藥物的依賴主要表現(xiàn)為兩個(gè)方面:一是心理上的依賴;一是生理性依賴。心理上的依賴是患者感覺(jué)沒(méi)有安眠藥物就有空虛感,哪怕是服用一片安慰劑也覺(jué)得舒服。生理性的依賴類似嗎啡成癮的癥狀,大多表現(xiàn)為頭痛、情緒激動(dòng)、興奮、緊張、焦慮、煩躁、易怒、憂慮、心跳加快、腹部肌肉痙攣、肌肉疼痛、肌肉震顫、以及失眠加重等,甚至出現(xiàn)幻覺(jué)、幻聽(tīng)、幻視、譫妄、驚厥、被害念頭等嚴(yán)重癥狀,同時(shí)由于心理上的渴望,使患者不擇手段地大量索取藥物,不惜藥物中毒。

逐漸減量藥物是臨床常使用的方法,而有時(shí)患者不停醫(yī)生的勸告,往往會(huì)突然停用藥物。突然停用藥物就會(huì)出現(xiàn)戒斷反應(yīng),甚至出現(xiàn)反跳性失眠(藥物性失眠)。藥物戒斷反應(yīng)的產(chǎn)生與很多因素有關(guān)。

常見(jiàn)引起戒斷反應(yīng)的原因有:

⑴劑量 劑量越大越容易發(fā)生戒斷反應(yīng),當(dāng)藥物的療效不佳,需要加大劑量時(shí),不但失眠沒(méi)有改善,反而增加了出現(xiàn)反跳性失眠發(fā)生的機(jī)會(huì)。

⑵藥物的半衰期 安眠藥物的半衰期越短,越容易發(fā)生戒斷反應(yīng)。

⑶藥物的使用時(shí)間 安眠藥物的使用時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)生戒斷反應(yīng)的就越多。

⑷藥物撤藥的急緩 突然停用藥物發(fā)生戒斷反應(yīng)的機(jī)會(huì)就越多,逐漸減少藥量,發(fā)生戒斷反應(yīng)的機(jī)會(huì)就越小。

⑸個(gè)體的差異 不同人對(duì)藥物的敏感性不同,有些人停用藥物后就會(huì)使失眠加重,而有些人停用藥物以后不出現(xiàn)明顯的反跳性失眠。

安眠藥物停用藥物后出現(xiàn)戒斷癥狀有焦慮、

另外,人種的不同對(duì)藥物的反應(yīng)程度也不同,對(duì)西方人有明顯療效的藥物不一定對(duì)東方人有效。因此,許多從國(guó)外進(jìn)口的西藥都要在國(guó)內(nèi)的醫(yī)院進(jìn)行重新人體實(shí)驗(yàn),以保證人體的安全。

使用安眠藥的禁忌癥

安眠藥物會(huì)出現(xiàn)各種不良反應(yīng)和毒副作用,對(duì)人的睡眠結(jié)構(gòu)、神經(jīng)功能、肝腎功能都可以造成損害。因此,使用安眠藥物通常應(yīng)當(dāng)由專業(yè)醫(yī)生開(kāi)出。即便是?？漆t(yī)生,使用安眠藥物時(shí)也要謹(jǐn)慎從事,注意中毒劑量,注意不良反應(yīng),注意安全性和禁忌癥。

    安眠藥物的主要禁忌癥是:禁止用于兒童、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能不全、重癥肌肉無(wú)力的患者,又因?yàn)榘裁咚幱幸种坪粑淖饔?所以對(duì)于患有呼吸系統(tǒng)疾病的患者,應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用,對(duì)于有慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停綜合征的患者都要謹(jǐn)慎使用。夜間哮喘發(fā)作的人,使用安眠藥物不當(dāng)會(huì)使患者產(chǎn)生窒息,甚至發(fā)生生命危險(xiǎn)。對(duì)于飲酒后的失眠患者也不宜再用安眠藥物。對(duì)于有特殊需要的人,如警察、司機(jī)、高空作業(yè)者也不宜使用安眠藥物。對(duì)于虛弱的老年人也應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

使用安眠藥應(yīng)注意的問(wèn)題

一般來(lái)說(shuō),對(duì)于失眠患者以不用藥治療達(dá)到效果是最為理想的,但事實(shí)上很難做到,幾乎所有睡眠障礙的患者都要使用安眠藥物。而真正了解安眠藥的注意事項(xiàng)的人,并不是很清楚。使用安眠藥應(yīng)注意的問(wèn)題包括:

⑴不要與酒類一同飲用,或者在飲酒后立即使用安眠藥物。因?yàn)槟承┧幬镉龅骄凭院?其作用會(huì)變得更加強(qiáng)烈,服用后損傷肝臟,或引起健忘。

⑵身體偏瘦的患者,應(yīng)當(dāng)適當(dāng)減少藥物的用量;正在服用治療其他疾病的藥物時(shí),要注意藥物之間的相互反應(yīng),并及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通。

⑶長(zhǎng)期服用安眠藥的患者,應(yīng)當(dāng)避免駕駛汽車,或者操作復(fù)雜的機(jī)械,以防止發(fā)生意外。長(zhǎng)效型的安眠藥物,其作用往往持續(xù)到第二天,如果第二天有重要的工作就很容易造成偏差。

⑷安眠藥物要注意保管,特別是對(duì)于有抑郁癥、精神分裂癥的患者,要避免過(guò)量服用藥物。家中有小孩的患者,更加注意防止兒童誤服藥物。

⑸要警惕有自殺傾向的人,故意吞服過(guò)量安眠藥物,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即將他們送往醫(yī)院進(jìn)行搶救治療。

⑹晚間失眠,白晝不困者,白天不要服用安眠藥物,而使用鎮(zhèn)靜劑,夜間使用安眠藥物。

⑺對(duì)于入睡困難者,可以選用起效迅速而作用時(shí)間較短的藥物,以免在清晨醒來(lái)后出現(xiàn)藥物的延續(xù)作用。如速可眠、安眠酮等。

⑻對(duì)于睡眠維持困難者,可以選用起效緩慢,但作用時(shí)間較長(zhǎng)的藥物。如巴比妥類藥物、安定、水合氯醛等。

⑼對(duì)于睡眠不實(shí)、多夢(mèng)易驚,但白天又必須保持頭腦清醒的患者,可以使用中效藥物。午睡后,晚間不能入睡者也可以采用中效藥物。

⑽對(duì)于同時(shí)合并抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥的患者,還要同時(shí)配合使用抗抑郁藥物、抗焦慮藥物等藥物進(jìn)行配合治療。

使用安眠藥物要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,避免濫用藥物。使用安眠藥物一般要在使用2-3周以后減少藥量或停用藥物。對(duì)于失眠癥要采用綜合治療,不能僅靠藥物治療,才能達(dá)到比較理想的治療效果。

參考文獻(xiàn)

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