在心血管疾病治療領(lǐng)域，心臟支架是一個毀譽(yù)參半的存在。

有觀點(diǎn)認(rèn)為，心臟支架是在心臟上鑄就的“鋼鐵長城”，讓心臟供血暢通、讓生命得以延續(xù)；也有觀點(diǎn)認(rèn)為，這一技術(shù)被過度使用，背后是一個不為人知的利益鏈條。加之2015年著名呼吸內(nèi)科專家鐘南山教授曾質(zhì)疑心臟支架手術(shù)或存在濫用、網(wǎng)絡(luò)上“美國已經(jīng)淘汰了心臟支架手術(shù)”等說法大肆泛濫……一時間心臟支架被推到了輿論的風(fēng)口浪尖。以至于很多患者對心臟支架手術(shù)心存芥蒂，聽說醫(yī)生建議放置心臟支架時，一邊擺手拒絕一邊心里暗罵醫(yī)生居心叵測，“總有刁醫(yī)想害朕”。

那么，心臟支架到底是魔丸還是靈珠？站在十字路口的冠心病患者又應(yīng)如何取舍呢？

美國人已經(jīng)不做心臟支架手術(shù)了？

網(wǎng)絡(luò)盛傳心臟支架是美國淘汰的東西，美國人現(xiàn)在已經(jīng)不做心臟支架手術(shù)了。不少中國人聽聞后捶胸跳腳，什么？人家淘汰的東西我還當(dāng)個寶揣在心上？

事實(shí)果真如此嗎？如果你去問美國醫(yī)生，他們多半會大笑著驚呼“因吹斯汀”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前，人口僅3億的美國每年心臟支架手術(shù)例數(shù)超過100萬例次；而人口數(shù)量4-5倍于美國的中國2017年實(shí)施心臟支架手術(shù)75萬例次。而且，諸多名人包括前總統(tǒng)克林頓、小布什都成功接受過心臟支架手術(shù)。說美國已經(jīng)不做心臟支架手術(shù)了，和說中國大媽旅行拍照已經(jīng)不再揮舞絲巾了一樣不符合事實(shí)和經(jīng)不起推敲。

那么，為什么會有這樣的傳言，是空穴來風(fēng)嗎？事實(shí)是這樣的：在美國，自2007年以來一直存在有關(guān)心臟支架手術(shù)的爭論，爭論的焦點(diǎn)主要是為沒有明顯癥狀的慢性心臟病患者安放支架是否適當(dāng)。有很多人認(rèn)為這種治療方式被過度使用。但是針對有明確放置指征的患者來說，這種治療技術(shù)仍在大量使用。因此，美國人已經(jīng)不做心臟支架手術(shù)的說法其實(shí)是斷章取義、夸大事實(shí)、以訛傳訛。

心臟支架植入的更迭史

如同水中雜質(zhì)變成水垢會阻塞管道一樣，冠狀動脈血管也會因斑塊破裂形成血栓而造成堵塞，其后果可能是心臟供血不足、心肌梗死，甚至引發(fā)猝死。

放置支架的目的就是將已經(jīng)狹窄或閉塞的血管撐開，恢復(fù)冠狀動脈的血流，從而恢復(fù)心臟的供血。

目前，心臟支架植入在全世界范圍內(nèi)仍然是心內(nèi)科醫(yī)生治療冠心病的主要方式之一。在它之前，冠心病只有兩個選擇，要么藥物治療，要么開胸手術(shù)；不是效果不好，就是風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷太大。

1977年世界首例經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴(kuò)張成型術(shù)（PTCA）作為第一代心臟支架誕生，從此拉開了冠脈介入治療的大幕，其優(yōu)勢在于可以在血管擴(kuò)張后取出，可重復(fù)放置，無異物反應(yīng)。但是，其致命的缺點(diǎn)是療效甚微。

隨后，第二代心臟支架裸金屬支架（BMS）誕生，雖減少了急診搭橋和急性心肌梗死，但仍然沒有消除再狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而且這種支架一旦植入后，就要終身與患者為伴。

第三代心臟支架為藥物洗脫支架（DES），這種支架在金屬表面涂有一層有機(jī)高分子涂層，涂層上載有能調(diào)控局部炎癥反應(yīng)和細(xì)胞增殖的藥物，極大地降低了再狹窄率，但也需終身放置。

第四代心臟支架名曰生物可溶性支架（BVS），顧名思義，它可以在體內(nèi)自行溶解，被機(jī)體吸收，這就解決了傳統(tǒng)支架要以“異物”的身份在患者體內(nèi)永遠(yuǎn)存在的困境。生物可溶性支架也是第一個被FDA批準(zhǔn)的心臟支架。然而，盡管它在早期臨床試驗(yàn)中表現(xiàn)優(yōu)秀，但長期結(jié)果顯示可能增加血栓形成的概率。由于需求量低，生物可溶性支架最終退出市場。

第五代心臟支架鎂合金可溶性心臟支架由鎂合金制作，兼顧了第四代支架的可溶性和金屬支架的承托力，且在恢復(fù)冠狀動脈血管運(yùn)動方面存在潛在優(yōu)勢。不過上述優(yōu)勢尚未得到長期、大規(guī)模臨床試驗(yàn)的證實(shí)。其命運(yùn)如何，我們拭目以待。

如何看待心臟支架手術(shù)？

心臟支架自然不是萬能的神，但也絕不應(yīng)該被妖魔化。

首先，急性心肌梗死患者應(yīng)該爭分奪秒進(jìn)行介入手術(shù)。我們知道冠心病分為兩個類型，一個叫急性冠心病，主要包括急性心肌梗死和猝死；另一種類型叫慢性冠心病。急性冠心病發(fā)病急，主要原因是血管急性閉塞，心臟失去了供血，導(dǎo)致心臟停跳。對于急性冠心病，傳統(tǒng)上的治療方式有兩種：一種是溶栓，一種是急診做支架。

不論是歐美的指南還是我國的指南都一致推薦，如果臨床判斷為急性血管閉塞，在12小時內(nèi)，應(yīng)盡快做支架或溶栓，這一點(diǎn)沒有任何爭議！而我國的現(xiàn)實(shí)情況是，有70%左右的人由于沒有得到救治的機(jī)會而死于入院前。

即便入院，家屬在簽字的環(huán)節(jié)也要經(jīng)歷漫長的思考糾結(jié)過程，而開通血管的理想時間是發(fā)病后120分鐘內(nèi)，每拖延一分鐘，就會有大量的心肌細(xì)胞死去。

因此，對急性心肌梗死患者，時間就是生命，開通血管越早，治療效果越好。置入支架開通血管是最有效的方法，心臟支架挽救了很多急性期患者的生命。

其次，心臟手術(shù)的實(shí)施是否得當(dāng)有專門的團(tuán)隊(duì)來監(jiān)控。比如在美國，醫(yī)療質(zhì)控團(tuán)隊(duì)會全程跟蹤監(jiān)督每一項(xiàng)醫(yī)療行為的實(shí)施是否安全合規(guī)，包括降低風(fēng)險(xiǎn)、控制感染、監(jiān)控并發(fā)癥等等方面，整個醫(yī)療過程都是透明的、可控的、可追溯的，可以視作循證醫(yī)學(xué)的第二重保障。

第三，目前有關(guān)支架的爭議主要集中在慢性冠心病領(lǐng)域。對于這部分患者，是否需要放置支架是有明確指征的、同時要請醫(yī)生綜合評估患者的實(shí)際情況來決定，也就是說，“支架不是你想放，想放就能放”。

對此，美國美國西南紀(jì)念醫(yī)院副院長、醫(yī)院心臟血管中心主任，休斯敦JF Southwest心臟病治療中心專家豐建偉表示，

“在美國，堵塞程度達(dá)70%以上，同時伴有胸悶、胸痛或是運(yùn)動型心絞痛，運(yùn)動型心慌、氣短等癥狀，且經(jīng)運(yùn)動型平板實(shí)驗(yàn)證實(shí)了存在運(yùn)動型心電圖的變化或經(jīng)心臟核素掃描證實(shí)了存在可逆轉(zhuǎn)的心機(jī)缺血，才會建議患者放置支架。也就是說，堵塞程度達(dá)到70%的慢性心臟病患者，一定要有明確的相應(yīng)癥狀，醫(yī)生才會進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。在美國的各級醫(yī)院，醫(yī)生都會嚴(yán)守這一原則。具體到每一位患者，醫(yī)生還要根據(jù)其各方面情況進(jìn)行全面評估。”

可見，心臟支架的放置原則是非常嚴(yán)謹(jǐn)嚴(yán)格的。

心臟支架手術(shù)是一勞永逸嗎？

對不起，不是的！在健康問題上，從來沒有一勞永逸的說法，因?yàn)樯眢w和疾病都是在動態(tài)變化的，需要持續(xù)的監(jiān)測和關(guān)注。

心臟支架手術(shù)主要起到緩解癥狀、穩(wěn)定病情的作用，并不意味著放了支架，心臟的問題就徹底解決了。

首先，冠心病病人的冠狀動脈已經(jīng)出現(xiàn)了病變，因此做支架只能排除其目前導(dǎo)致心肌梗死最危險(xiǎn)部位的風(fēng)險(xiǎn)，對于其他嚴(yán)重程度還沒有達(dá)到放置支架的病變部位來說，目前的安全可能會演變?yōu)槿蘸蟮碾[患，不可不防；其次，支架植入后還有很多問題，如支架內(nèi)再狹窄，支架內(nèi)血栓等。

因此，要想達(dá)到良好的效果，術(shù)后的用藥和護(hù)理不可忽視。

支架手術(shù)后常用的藥物主要包括：

• 抗血小板聚集藥物，一類是阿司匹林，另一類是ADP抑制劑，如氯吡格雷或替格瑞洛

• 他汀類藥物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等

• 控制心率的藥物，如倍他樂克、康忻等

• 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑，如普利類、沙坦類藥物

• 硝酸酯類藥物，如單硝酸異山梨酯、消心痛等

• 治療高血壓、糖尿病等慢性疾病的藥物，也需長期服用

當(dāng)然，每位患者的情況不盡相同，以上所述只是一個總的用藥原則，具體到每位患者的治療中，還需要更為精細(xì)化、個性化的治療方案。

此外，除了堅(jiān)持服藥之外，患者還要積極改善生活方式，比如說做好術(shù)后康復(fù)運(yùn)動、科學(xué)安排飲食和作息、戒煙戒酒、定期復(fù)查體檢等。豐建偉醫(yī)生非常推崇生活方式醫(yī)學(xué)，他認(rèn)為生活方式的改善對于心臟疾病患者的預(yù)后來說是至關(guān)重要的，研究顯示，良好的生活方式一定程度上可以預(yù)防、減緩甚至是逆轉(zhuǎn)血管的堵塞、促進(jìn)斑塊的縮小。對于接受了支架放置手術(shù)的患者來說也一樣，因?yàn)檫@部分患者面臨著一個重大的現(xiàn)實(shí)問題，就是預(yù)防血管的再狹窄、再堵塞。

綜上，對于心臟支架手術(shù)，我們應(yīng)抱著理性的態(tài)度來看待，既不應(yīng)將其視作包治心臟疾病的“神器”，也不應(yīng)該將其妖魔化。對于患者來說，疾病治療的第一要義是在最適合的時間接受最適合的治療。那么，如何判斷心臟支架手術(shù)適不適合你呢，不要相信道聽途說，也用不著緊張兮兮地自行搜索，正規(guī)醫(yī)院里的專業(yè)醫(yī)生都不要面子的嗎？