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11.1簡介 11.1.1股骨遠端骨折 股骨遠端骨折定義為涉及股骨遠端9-15cm的骨折。它們可能完全是關節(jié)外（AO / OTA A型），部分關節(jié)（AO / OTA B型）或關節(jié)內（AO / OTA C型）[1]。 這些裂縫的管理取決于類型。 A型骨折通常最好采用髓內（IM）釘固定或開放復位內固定（ORIF）[2]。該決定通?；谕暾晒沁h端的數量。如果小于4cm，通常優(yōu)選ORIF以在遠端節(jié)段中獲得足夠的固定。如果超過4厘米，那么通常有足夠的遠端股骨允許兩個互鎖螺釘與逆行釘[3]。可以使用順行釘固定，但必須遵守細致的細節(jié)，以確保肢體的解剖學恢復[2]。 B型骨折需要ORIF與螺釘±小板根據需要，因為它們是部分關節(jié)骨折。 C型骨折通常最好用ORIF管理，鎖定大碎片板，以固定角度固定或專用固定角度裝置;如果關節(jié)內部件是簡單的分裂，則可以通過螺釘固定和隨后的逆行釘固定直接縮小關節(jié)。在所有情況下，重新調整肢體的機械軸是很重要的。 遠端股骨的開放復位和內固定歷史上需要固定角度裝置[4]。 95°動態(tài)髁螺釘（DCS）和95°刀片板為所有關節(jié)外遠端股骨骨折和選擇C型骨折提供了極好的固定選擇，并且具有簡單的關節(jié)內分裂。更多粉碎的關節(jié)骨折需要其他選擇，例如非鎖定髁板，其通常需要內側第二板以提供足夠的支撐。這些讓位于鎖定板，最早的一個是微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)（LISS）[4]。早期報道其用于股骨遠端骨折的治療是令人鼓舞的[5,6]。體重和Collinge在13周時報告了100％的愈合率[5]。在一系列103個骨折中，Kregor等人。 [6]報道沒有輔助骨移植，愈合率為93％。他們有兩個不愈合。 11.1.2不愈合的發(fā)生率 據報道，文獻報道股骨遠端骨折的骨不連的發(fā)生率在0到19％之間，根據使用的種植體有所不同[4]。這是在廣泛使用目前鎖定的髁固定系統(tǒng)之前。隨著鎖定板結構的使用越來越廣泛，骨不連的發(fā)生率似乎增加了，發(fā)病率高達32％[7-9]。此外，隨著人口的增加，老年人股骨遠端骨折的數量增加，該亞組的骨不連發(fā)生率為24％[10]。 11.1.3不愈合的分化 這些遠端股骨骨不連可能嚴重致殘并導致功能不良[11]。這些患者中的許多患者已經無法通過受累肢體承受數月甚至數年的體重。這些患者還有不對中影響下肢機械軸的情況。由于損傷造成的骨質流失，它們通常具有腿長差異，然后由于已經進行的多個手術而加劇。然而，通過適當注意骨不連管理的原則，股骨遠端骨不連的修復可以導致愈合和改善功能[12]。 11.2不愈合的原因 第1章回顧了發(fā)生骨不連的各種風險因素。然而，有一些與股骨遠端特有的骨不連發(fā)展有關的因素。大多數不愈合與固定構造產生的機械環(huán)境有關。幸運的是，股骨有一個圓周的軟組織包膜。然而，當骨折打開時，可能發(fā)生對軟組織的損傷。另外，在這種高能量損傷中可能發(fā)生骨膜剝離和骨質流失。這可以提供顯著的生物損傷并且使患者也處于發(fā)生骨不連的風險中。外科醫(yī)生可能在固定期間無意中引起額外的剝離。因此，最小化軟組織解剖是重要的，尤其是在內側。 11.2.1機械考慮因素 已發(fā)現鎖定固定是骨不連的發(fā)展的潛在風險因素。最近報道使用鎖定板的愈合問題高達32％[7-9]。霍夫曼等人。 [7]報道在該亞組的二次手術后，18％的非結合率與鎖定固定和20％頑固非結合率。亨德森等人。 [8]回顧性評估了一組86例股骨遠端骨折（82例患者）用鎖定鋼板治療，發(fā)現骨不連發(fā)生率為20％，遠高于當時報道的文獻。他們認為愈傷組織抑制是由過于僵硬的構建體引起的。與髓內釘相比，使用鎖定鋼板治療股骨遠端骨折時愈傷組織形成的類似減少[13]。盧詹等人。 [14]回顧性評估了64例連續(xù)患者，這些患者接受了鈦板或不銹鋼板的股骨遠端骨折的骨接合術。他們發(fā)現鎖定構建體確實導致不對稱的愈傷組織形成，這是不一致的。最值得注意的是，他們發(fā)現鈦結構在長達12周的早期表現出明顯更多的愈傷組織形成。雖然在本研究中未發(fā)現使用不銹鋼植入物增加骨不連的風險，但其他人已表明存在潛在的關系。羅德里格茲等人。 [15]，在一項多中心回顧性研究中，顯示不銹鋼板的使用是不愈合的獨立危險因素。他們表明，如果最初使用不銹鋼板，干預不愈合的可能性為21％，而如果在指數操作中使用鈦板則為4％。在一項后續(xù)研究中，Rodriguez等人。 [16]在不銹鋼構造中顯示出41％的非結合率，但在鈦構造中僅有10％的非結合率，這在統(tǒng)計學上是顯著的。然而，整體非結合率為13.3％，表明其系列中的大多數病例用鈦板處理（239T對32 SS）。他們指出，板材是不愈合發(fā)展的獨立預測因子。 歷史上，固定角度裝置，例如動態(tài)髁螺釘，是股骨遠端骨折的首選植入物。該裝置具有優(yōu)異的結果，0-10％非結合率[4]。在加拿大骨科創(chuàng)傷協(xié)會的一項多中心研究中，重新審視了DCS的使用[17]。在一項前瞻性隨機對照試驗中，DCS組的結合率為91％，而LISS組的結合率為12％。 LISS組的并發(fā)癥和修復率較高。與DCS類似的植入物，將95°角度的刀片板與鎖定髁板（LCP）進行了比較[18]。他們發(fā)現LCP組有更多的畸形愈合和不愈合，并且統(tǒng)計學上更高的并發(fā)癥發(fā)生率導致更多的二級手術。在一項比較LISS鋼板與鎖定加壓鋼板（LCP）使用的研究中，可見類似的非結合率-22.1％（LISS）和20.7％（LCP）[19]。 很明顯，過于僵硬的構造可以抑制骨折愈合，但相反地，不充分的穩(wěn)定性可能導致構建體的失效和隨后的不愈合。有人建議，通過使用更長的板（軸長> 9個孔但在裂縫附近至少有8個孔）可以最大限度地減少板的失效[20]。在另一項研究中，未發(fā)現平板長度是不愈合的預測因子[16]。最有可能的是它是板長度，螺釘數量，板材和放置的螺釘類型的組合，調節(jié)愈合反應。 11.2.2生物學考慮因素 導致骨質流失或缺損的開放性骨折可能是骨不連發(fā)生的誘發(fā)因素[15,19,22]。發(fā)現開放性骨折增加了不愈鋼板干預的概率從21％增加到52％，鈦板增加了4％到14％[15]。在另一項研究中，37％的開放性骨折需要再次手術治療骨不連，相比之下只有10％的閉合性骨折[22]。 股骨遠端開放性骨折是高能量損傷的結果，導致粉碎，這本身就暗示了骨不連[11]。有人建議應盡早考慮這些高度粉碎性損傷的骨移植，以防止硬件失效和隨后的骨不連[23]。 Barei和Beingessner [24]骨移植55％的股骨遠端骨質流失，平均70天，所有這些都實現了結合。那些沒有經過骨移植的骨丟失的人都愈合了。發(fā)現所有這些都具有后皮質連續(xù)性。盡管骨質流失，但后皮質連續(xù)性的存在表明不需要骨移植。這些開放性骨折也具有顯著的軟組織破壞，因此，進一步損傷大量暴露可進一步破壞已經受損的軟組織包膜。 據報道，ORIF后感染率為0-10％。導致骨不連的許多相同的事情可能使一個人容易感染。感染本身已被證明是發(fā)生骨不連的危險因素[11,15,19]。 對于不銹鋼板，感染被發(fā)現增加干預不愈合的可能性從21％增加到66％，對于鈦板則增加4％到24％[15]。因此，在評估骨不連時，必須通過適當的實驗室研究和放射成像來排除感染（見第1章）。 11.2.3患者考慮因素 患有骨質疏松癥的患者可能具有微弱的固定并且存在硬件故障的風險。在這種情況下，鎖定固定肯定會有所幫助。盡管如此，盡管使用了鎖定的板塊，老年人群的骨不連也很高。莫洛尼等人。 [10]對176名患者進行了多中心回顧性隊列研究。一年的死亡率為25％，幸存者中的骨不連發(fā)生率為24％。老年人群中此類傷害的長期功能結果也非常差[25]。 不遵守承重可能會對鋼板固定造成不適當的壓力，并可能導致早期失效。吸煙肯定可以延緩骨折愈合，并可能導致骨不連[22]。糖尿病和其他內分泌疾病也可能導致愈合延遲或骨不連[22]。 病態(tài)肥胖也被證明是特別是在股骨遠端骨折中發(fā)生骨不連的危險因素[15,22]。盡管有植入物的材料，肥胖被發(fā)現是干預不愈合概率的兩倍以上[15]。 Ricci等人。 [22]發(fā)現近端種植體衰竭與較高的BMI相關。然后植入失敗導致骨不連的發(fā)展。 11.3評估和診斷 第六章介紹了不愈合的一般評估和診斷。 1.同樣的原則適用。然而，下面將討論與遠端股骨骨不連有關的具體要點。 11.3.1歷史 清楚地了解原始損傷機制可以提供信息以幫助評估不愈合。了解原始骨折的損傷機制非常重要。是高能量還是低能量的傷害？它是開放性骨折嗎？如果它是開放的，最終固定之前有多少手術？在原始手術時做了什么？如果患者在出現之前經歷過多次手術，則很難確定。向原始外科醫(yī)生索取醫(yī)療記錄可能具有啟發(fā)性。固定后有沒有問題？獲得有關任何先前感染的準確歷史記錄是至關重要的。重要的是確定何時開始承重，尤其是在出現硬件故障時。早期失敗可能表明不遵守術后方案。應獲取社會歷史，包括使用尼古丁，麻醉品和非法藥物。仔細的病史，以確定是否有任何合并癥導致骨不連，特別是糖尿病的發(fā)展，是至關重要的。 11.3.2體檢 在硬件故障的情況下，應評估患者在不愈合部位的大運動。應檢查肢體是否有感染跡象，如紅斑或引流竇道。應盡可能評估膝關節(jié)活動。在硬件發(fā)生故障的情況下，患者可能有太多的不適或疼痛來評估準確的運動范圍。應該進行徹底的神經血管檢查。許多這些患者可能伴有膝關節(jié)韌帶損傷，這可能已經無法識別。因此，如果可能的話，應該進行仔細的膝關節(jié)檢查以評估穩(wěn)定性。骨不連部位的粗大運動可能妨礙對膝關節(jié)穩(wěn)定性的準確評估。應對患者的腿長差異進行評估，因為這些患者中的許多患者將從之前的許多手術中縮短[26]。 11.3.3實驗室 這已在前面介紹過，但應對感染（全血細胞計數[CBC]，紅細胞沉降率[ESR]和C-反應蛋白[CRP]）和代謝問題進行全面評估。應解決維生素D缺乏問題。內分泌病和其他代謝異?？赡苄枰獌确置趯W家進行評估。糖尿病患者應該有更好的血糖控制。應使用適當的藥物治療骨質疏松癥。 11.3.4射線照相 應獲得整個股骨的標準前后位（AP）和側位X線片。站立的雙側AP和從髖部到踝部的側面可以幫助評估與骨不連相關的任何相關畸形。這還允許評估肢體的機械軸并排除脛骨中的任何其他相關畸形。可以獲得對骨不連部位的應力檢查，以確定在臨床評估可能模棱兩可的僵硬不愈合的情況下是否存在任何運動。 11.3.5計算機斷層掃描/磁共振成像 應獲得計算機斷層掃描（CT）掃描以定義不愈合。如果擔心旋轉不良，可以獲得臀部和膝蓋的CT掃描，以比較受傷側和未受影響側，以便更準確地確定。在已經移除硬件（沒有金屬偽影）的特定情況下以及在感染病例中更好地評估骨髓炎的存在和程度的情況下，保證磁共振圖像（MRI）。通常，無菌性骨不連不需要MRI。 11.3.6核成像 當存在感染問題時，這些研究可用于評估不愈合。如果實驗室研究（CBC，ESR和CRP）升高，那么核醫(yī)學研究可能會增加額外的信息。在無菌性骨不連的情況下，通常不指出這些研究。 11.4治療 在關于股骨遠端骨不連的文獻的系統(tǒng)評價中，最常見的治療方法包括使用松質骨自體移植進行固定角度接種，結果率為97.4％[11]。重要的是確定是否存在可能導致骨不連的任何致病因素。應該解決可糾正的因素，如戒煙和維生素D替代（應糾正繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進）。治療基于許多因素。骨不連的類型，無論是肥大性還是萎縮性，都將決定是否需要進行骨移植。完整或失敗的硬件的存在可以影響選擇的處理。對于關節(jié)內骨折，確定關節(jié)內部分是否已經愈合可以確定是否需要修正ORIF或者是否將骨不連分離到干骺端區(qū)域。從文獻中可以清楚地看出，對于這些骨不連的最佳治療選擇尚無明確的共識[11,12]。 查普曼等人。 [27]使用單板或雙板固定與自體骨移植治療18例患者遠端股骨骨不連。在他們的回顧性研究中，他們有100％的結合率。在Bellabarba等人的另一項研究中。 [28]，20名患有骨不連的患者采用間接復位技術并應用95°髁骨板，髁支撐板或鎖定髁板進行治療。只有45％（萎縮性和寡營養(yǎng)性骨不連）進行了輔助性自體骨移植。他們報告了100％的結合率。所有這些患者最初都使用類似的板螺釘構造進行治療，但沒有一例患者將骨移植作為原始骨折治療的一部分。同一作者在一系列23例股骨骨不連患者中采用了類似的技術，這些患者最初采用髓內釘治療股骨骨折[29]。只有8個遠端股骨骨不連。這些都用95°髁刀片治療并且全部愈合。所有骨折的總體成功率為91％。對所有生物學缺陷的骨不連進行骨移植。加德納等人。 [12]回顧了用固定角度植入物治療的31例遠端股骨骨不連的單個外科醫(yī)生病例系列。所有患者均使用穿過骨不連部位的拉力螺釘以及骨移植物增強（71％自體骨）。他們在15.9周時的結合率為97％，84％的患者恢復到受傷前的功能狀態(tài)。畸形矯正是治療的重要部分。 Wang和Weng [30]采用開放復位內固定結合皮質同種異體移植支柱和自體髂嵴骨移植治療了13例股骨遠端骨不連。他們主要使用刀片板或髁支撐板和一些順行釘。他們平均5個月達到了100％的聯(lián)盟。 Amorosa等。 [31]使用95°角刀片治療32例股骨遠端骨不連。在27例隨訪患者中，他們的愈合率為92.5％。 Holzman等人最近描述了完全修訂ORIF的替代方法。 [32]，其中內側鎖定板被添加到預先存在的完整側向鎖定板構造中。他們治療了22例23例遠端股骨骨不連的患者，在側板穩(wěn)定時加入內側鋼板和自體骨移植（16例）或兩個手術時切除側板并更換，然后更換第一階段后2個月內側鎖定鋼板和骨移植（7例）。他們在21例隨訪中的成功率為95.2％。他們得出結論，在穩(wěn)定側向固定的情況下增加內側鋼板是完成修復手術的成功替代方案。 還研究了使用髓內釘治療股骨遠端骨不連。然而，由于這些植入物的多孔配置，最初開發(fā)的早期髁上指甲充滿了并發(fā)癥。 Koval研究了用肱骨髁釘治療的16例股骨遠端骨不連，僅有25％的成功率，硬件失敗率高，并發(fā)癥發(fā)生率高[33]。吳治療21例股骨遠端骨不連，順行釘以逆行方式放置并動態(tài)鎖定[26]。在隨訪的18名患者中，平均為3。3年，88.9％的患者平均愈合時間為4.2個月。所有都是在釘釘時從同側內側脛骨髁獲得的自體骨移植物進行骨移植。在一個類似的系列中，吳還治療了13例遠端股骨骨不連，其中最初的骨折采用順行釘治療[3]。他們再次使用以逆行方式放置的順行釘，通過內側脛骨髁骨移植動態(tài)鎖定。在某些情況下添加了板固定。他們的結合率為100％，平均為4.5個月。 由于許多這些骨不連具有相關的腿長差異和畸形，因此外固定被描述為管理股骨遠端骨不連的選擇。 Ali和Saleh [34]治療了15例遠端股骨骨不連，其中所有患者都有腿長差異或需要糾正的排列不對稱。其中五例感染。他們在15例（93.3％）病例中有14例成功，其中1例在髓內釘固定后結合。他們能夠矯正角度畸形并重新獲得這些患者的長度。最大的問題是運動不良，平均運動范圍為80o。 作為股骨遠端持續(xù)性骨不連的患者的搶救手術，尤其是老年人，已經描述了假體置換術[35-37]。 Haidukewych等。 [35]對17例患者（年齡38-86歲;平均66歲）進行了全膝關節(jié)置換術（TKA），這些患者治療股骨遠端骨折或骨不連。他們的五年生存率為91％。他們確實有29％的術中和術后并發(fā)癥發(fā)生率。他們認為它提供了可靠的疼痛緩解和功能改善，但總體結果不如原發(fā)性TKA。在老年患者持續(xù)骨不連的情況下，也有報道使用增生假體[36,37]。這些患者被認為骨質量差，關節(jié)炎，關節(jié)攣縮和以前的植入失敗。在這些老年患者中，修復被認為是一個不好的選擇。 Vaishya等。 [37]治療了10名患有持續(xù)性骨不連和關節(jié)炎并伴有增生假體的患者。所有膝蓋均具有令人滿意的對齊和活動范圍，但兩名患者的傷口輕微出現問題。他們認為對于難以治愈的患者來說，這是一個可行的單階段搶救程序。假體置換的優(yōu)點是可以早期行走[36]。 存在許多用于治療股骨遠端骨不連的選擇，并且就植入而言，沒有明確的算法用于最佳治療。修正固定，髓內釘固定和甚至圓形外固定都是可行的選擇，但需要基于預先存在的固定以及局部生物學的穩(wěn)定性。骨質量和關節(jié)炎較差的老年人應考慮進行假體置換。 11.4.1基于不愈合類型的治療 11.4.1.1肥厚性 肥厚性骨不連需要穩(wěn)定性，因此機械環(huán)境的改善是至關重要的。這些通常不需要骨移植。在大多數情況下，硬件發(fā)生故障并需要修改固定。無論是鋼板固定還是逆行髓內釘固定都是成功的。如果使用逆行髓內釘，則關節(jié)內部件必須愈合。指甲只能解決中隔組件。如果關節(jié)內骨不連很簡單，可能需要使用帶有骨移植物的拉力螺釘壓縮。無論使用何種植入物，機械軸都需要重新排列。肥厚性骨不連通常足夠移動以允許畸形矯正。如果使用指甲，阻塞螺釘可以幫助矯正畸形。如果使用板，固定角裝置可以幫助糾正畸形。小腿長度差異可以通過鞋子提升來容忍和管理。治愈肥厚性骨不連是目標。 11.4.1.2萎縮或缺營養(yǎng) 骨移植的決定是明確的，應該在萎縮性或缺營養(yǎng)性骨不連的情況下進行。如果硬件穩(wěn)定，可以在不需要硬件修改的情況下執(zhí)行自體骨移植。但是，如果硬件失敗，則需要修復固定和骨移植才能獲得成功。與所有情況一樣，應重新建立機械軸。如果關節(jié)部件愈合，則可以使用“鉸刀 - 沖洗器 - 吸氣器”（Synthes，Paoli PA，USA）進行逆行釘固定，以從股骨管采集自體骨移植物。應該使用具有在遠端段中具有固定角度能力的逆行釘固定。獲得的鉸孔可以打包到不愈合部位。 11.4.1.3感染 在感染不愈合的情況下，可能需要兩階段（如果不是三階段）程序。在第一階段，進行硬件的移除，感染的不愈合部位的清創(chuàng)，獲得培養(yǎng)物，在有或沒有臨時外部固定的情況下將抗生素水泥施加到缺損中。一旦感染被清除，就進行穩(wěn)定化以及放置水泥間隔物。固定可以是逆行髓內釘（優(yōu)選）或鎖定板或固定角度裝置。在最后階段，在去除水泥間隔物（Masquelet技術）之后進行骨移植到缺損中。如果需要清創(chuàng)的骨量很多，可以考慮使用圓形外固定和牽引成骨來填充缺損。這種技術是高度專業(yè)化的，應該由有經驗的人來承擔。 11.4.2作者的首選治療方法 1.穩(wěn)定硬件（罕見）和肥厚性：輔助鋼板固定通?？商峁┳銐虻姆€(wěn)定性以促進結合。這種情況很少見。 2.穩(wěn)定的硬件和萎縮/寡營養(yǎng)：如果硬件穩(wěn)定，只需骨移植不愈合部位就足以促進結合。骨移植物的采集部位應基于所需的骨移植量。 3.硬件故障（常見）：如果初始側面鎖定固定失敗，關節(jié)組件已經愈合，并且干骺端區(qū)域已經發(fā)生移動性肥厚性骨不連，切除硬件并用指甲進行逆行髓內釘固定對于固定角度，遠端效果很好。應使用最大直徑的釘子以獲得穩(wěn)定性。隨著鉸刀 - 沖洗器 - 吸氣器（RIA）系統(tǒng)（DePuy Synthes，Warsaw IN，USA）的出現，在擴孔時很容易從髓內管獲得自體骨移植物。骨移植物可以填充到骨不連中。這種技術是作者對大多數股骨遠端骨不連的選擇方法，無論骨不連類型如何。指甲穩(wěn)定可以提前承重。骨移植提供生物刺激物，因為許多這些患者在出現時已經進行了多次手術。任何畸形的矯正通?？梢杂弥讣淄瓿?，因為大多數都是可移動的。如果骨不連部位僵硬，只要關節(jié)損傷愈合，固定角度裝置（95°角刀片或DCS）以矯正畸形可能是更好的選擇。 4.關節(jié)內組件不愈合導致硬件失敗：如果硬件失效并且關節(jié)組件未愈合，則完成移除前一個鋼板和修復ORIF，恢復關節(jié)一致性，重新調整機械軸和骨移植需要。作者更喜歡在壓縮和固定關節(jié)部件之后使用鎖定板，鎖定壓縮LISS板或鎖定髁板。 5.外固定的使用：用于骨不連管理的圓形外固定保留用于盡管骨移植到大的缺損，但骨不連仍然存在的情況。它也可用于化膿性骨不連的情況，其中盡管清創(chuàng)，內固定可能是有問題的。它也可用于多平面畸形和骨不連的情況，特別是當它是僵硬的肥厚性骨不連時。患者必須了解這種裝置的程序和時間長度，因為它可以在固定器在大腿上時改變生命。 6.假體置換：對于老年患者股骨遠端骨不連的情況，應考慮全膝關節(jié)置換術。理想的候選人應該是骨質量差的人，其中固定可能與ORIF有問題。如果他們也有先前存在的關節(jié)炎或由于原始損傷，那么全膝關節(jié)置換術可能是首選。當骨量不足并且不能支持標準或阻止的全膝關節(jié)置換術時，可以考慮增大假體（遠端股骨置換）。 11.4.3案例討論 案例1 患者是一名50歲的白人男性，最初于2008年參與機動車事故（MVA）。患者持續(xù)正確的III級A開放性股骨遠端骨折AO C3型。 他接受了開放性骨折（I＆D）的灌洗和清創(chuàng)術以及臨時橋接外固定術。 然后由于污染，他需要幾次沖洗。 他隨后在初始損傷后約2周用7孔LCP-LISS平板接受了確定的ORIF。 患者被原始外科醫(yī)生跟蹤，然后轉診為骨不連，5個月硬件失敗，AP和側位片如圖11.1所示。  圖11.1右膝關節(jié)的前后位和側位X線片顯示硬件失效，縮短和內翻 對患者進行評估，發(fā)現只有丙型肝炎。患者在確定的手術后否認有任何傷口問題或感染史。該患者30年后未吸煙，并在出現前10年戒煙。實驗室標記物均在其白細胞（WBC）計數，C反應蛋白（CRP）和紅細胞沉降率（ESR）的正常范圍內。他的初級保健提供者已經獲得了雙能X射線吸收測定（DEXA）掃描并且是正常的。他的維生素D水平正常為25-OH。他的體格檢查顯示，手術疤痕以及原始損傷的創(chuàng)傷性撕裂傷，肢體在骨不連部位的內翻畸形和屈曲僅30°。獲得了冠狀和矢狀位重建的CT掃描（圖11.2），其顯示關節(jié)內組件愈合，但干骺端部分明顯不愈合，內翻塌陷，螺釘拔出以及螺釘斷裂。  圖11.2顯示關節(jié)內組件愈合的軸向計算機斷層掃描（CT）圖像; 板和骨之間的間隙很好地可視化; b冠狀CT圖像顯示內翻對齊，硬件失效和干骺端不愈合; c矢狀圖像也顯示骨不連 患者通過從骨不連部位清除所有纖維組織進行硬件移除。 RIA系統(tǒng)以逆行方式使用，以從受累腿的股管獲得骨移植物。 插入具有遠側固定角度刀片部件的逆行釘，并用兩個螺釘向近側靜態(tài)鎖定。 RIA骨移植物被包裹在骨不連中。 術后圖像如圖11.3所示。  圖11.3逆行性髓內釘固定和骨移植后的即刻術后圖像。 全長右股骨顯示重建股骨解剖軸; b，右膝前后位和側位，顯示骨移植不愈合部位 患者在7個月后愈合骨不連（圖11.4）。 在這一點上，他在右膝麻醉，四頭肌成形術和關節(jié)松解術中接受手法治療，伴有持續(xù)不良膝關節(jié)運動（0°至65°）的粘連。 患者最終達到了110°的運動。  圖11.4右側膝關節(jié)在7個月時的前后位和側位X線片顯示不愈合部位的鞏固 患者表現良好，并恢復了他的活動，其中包括高山滑雪。 患者在7年后因膝關節(jié)疼痛而回來，這被認為與關節(jié)炎樣癥狀一致，可能是退行性內側半月板撕裂（圖11.5）。 他還在膝關節(jié)外側有遠端硬件癥狀。 由于患者正在進行麻醉，因此與患者討論了關節(jié)鏡清創(chuàng)術以及硬件移除。 患者進行了關節(jié)鏡下的膝蓋清創(chuàng)術。 他被發(fā)現患有III級內側脛骨間隔疾病但僅有I級側室疾病。 指甲被毫無困難地移除（圖11.6）。 患者恢復了他的滑雪運動并且已經將運動提高到120°屈曲并且始終保持伸展狀態(tài)。  圖11.5右側股骨7年前后位和側位X線片顯示股骨愈合良好，硬件穩(wěn)定  圖11.6 a硬件切除后3個月右股骨的前后位和側位X線片 案例2 患者是一名54歲的拉丁美洲女性，她持續(xù)多發(fā) 2006年MVA受傷。患者在外部機構接受ORIF左側股骨遠端骨折治療。患者被跟蹤了大約17個月，之后她被告知她已經痊愈并出院。她顯然是完全負重的。 然后，她從最初的損傷中提出了2年的硬件失敗和左側股骨遠端不愈合（圖11.7）。患者無法詳細說明傷口是否為開放性骨折。病人病態(tài)肥胖。她患有糖尿病，高血壓和深靜脈血栓形成史。她的實驗室評估顯示正常WBC，但ESR升高74，CRP升高21.3。她的其他實驗室研究都在正常范圍內。獲得的核醫(yī)學研究結果為陰性。臨床上，她沒有任何感染證據，也沒有報告在索引程序后有任何傷口問題或任何其他問題，直到22個月后她注意到突然疼痛。獲得CT掃描并確認不愈合和硬件故障。關節(jié)愈合（圖11.8）。  圖11.7 a初始固定2年后左膝的前后和側位X線片顯示硬件松動和骨不連。 a松動的螺絲很容易看到; b板上的斷裂很明顯，以及不愈合部位的復發(fā)畸形  圖11.8顯示骨不連的計算機斷層掃描圖像：顯示骨缺失的軸向圖像，顯示內翻和不愈合的b冠狀圖像，顯示復發(fā)畸形和不愈合的c矢狀圖像 患者接受了硬件的移除，股骨的RIA用于骨移植并且向遠側放置具有固定角度刀片部件的逆行釘。 它用兩個螺釘靜脈鎖定在近端。 她的術后圖像如圖11.9所示。  圖11.9立即行前后和左側股骨左股骨X線片顯示逆行釘和骨移植治療骨不連的穩(wěn)定性 允許患者立即承重并繼續(xù)治愈6個月。 （圖11.10）。 在她13個月的最后一次隨訪中，她長途跋涉使用手杖。 她在0°到95°的運動時沒有疼痛（圖11.11）。  圖11.10 a 6個月時的前后位和左側股骨X線片，顯示不愈合部位的鞏固  圖11.11最終隨訪13個月時的前后位和左側股骨左側X線片，顯示股骨愈合良好，無硬件并發(fā)癥 案例3 患者是一名38歲的白人男性，最初在城外工作時受到MVC的傷害。 他曾經左側IIIA級股骨遠端股骨骨折/脫位。 他的手術報告顯示，前十字韌帶（ACL）和后十字韌帶（PCL）均未出現，但沒有關于其側枝狀態(tài)的跡象。 他進行了初步的灌洗和清創(chuàng)，并使用了臨時橋接外固定器。 他隨后在外部機構接受了ORIF。 患者返回該地區(qū)并在大約6周后出現在作者的機構中（圖11.12）。 圖11.12 a開放復位內固定后6周的前后位和左側膝關節(jié)X線片。 骨折似乎很好地減少并且解剖軸恢復 病人健康。 他當時的身體檢查顯示有良好的切口和創(chuàng)傷性撕裂。 他被跟蹤并感覺逐漸愈合（圖11.13; 6個月）。 他完全負重，但在9個月時，他的疼痛增加了。 X光片顯示硬件下沉和一些塌陷（圖11.14）。 患者接受CT掃描（圖11.15），顯示干骺端區(qū)域以及部分關節(jié)內區(qū)域持續(xù)不愈合。 同種異體移植骨未被合并。 圖11.13 a 6個月時的前后位和左側膝關節(jié)X線片。 a在內側皮質和干骺端區(qū)域似乎有一些鞏固，但是在骨折部位可見塌陷，但硬件穩(wěn)定; b側向顯示前方增加鞏固 圖11.14 a 9個月時的前后位和左側膝關節(jié)X線片。 a板塊似乎進一步下沉，因此在骨折部位塌陷; b側向顯示后向和完整板增加固結 圖11.15獲得計算機斷層掃描以評估骨折部位。軸向圖像顯示同種異體移植骨仍未合并且缺乏橋接; b冠狀圖像再次顯示同種異體移植骨及其缺乏并入以及細微的內翻塌陷; c在矢狀圖像上可以清楚地看到明顯的不愈合 由于擔心持續(xù)的關節(jié)內骨不連，患者接受了修復ORIF而不是釘釘。硬件被移除，同種異體移植骨是不可行的，并沒有合并;它被清除，導致圖11.16所示的大空洞。用螺釘穩(wěn)定關節(jié)內骨不連（圖11.17）。在移除硬件后，通過RIA系統(tǒng)從左股骨獲得骨移植物。它通過骨不連部位逆行完成（圖11.18）。使用可變角度鎖定板進行修復ORIF，并將骨移植物置于骨不連部位，并使用額外的骨移植擴展器（脫礦骨基質[DBM]）（圖11.19）。最終的術后X光片顯示在圖11.20中。 圖11.16移植和清除同種異體移植物后的術中熒光透視圖像顯示大的空隙 圖11.17術中熒光透視圖像顯示附加的部分螺紋松質骨螺釘用于關節(jié)不愈合的拉力螺釘固定 圖11.18術中熒光透視圖像顯示鉸刀 - 沖洗器 - 吸氣器（RIA）的鉸刀逆行通過移動骨不連部位 圖11.19不愈合部位穩(wěn)定和骨移植后的術中熒光透視圖像 圖11.20術后立即顯示最終構建體的前后和左側膝關節(jié)圖像 患者在該部位周圍使用豐富的骨骼治愈骨不連，并且在18個月時功能良好。 他的運動范圍是0°到115°。 他最后的隨訪X光片見圖11.21。 圖11.21在修復開放復位內固定和左膝骨移植后18個月隨訪前后位和側位X線片，顯示骨不連的部位鞏固 案例4 該患者是一名51歲的病態(tài)肥胖女性，她因右股骨遠端骨折而被轉診。 她距離她的初始損傷大約一年，這是一個右側III級股骨遠端開放性骨折。 她在外部機構與ORIF一起管理。 射線照片顯示板的彎曲和遠端螺釘的松動。 中隔區(qū)域存在明顯的不愈合（圖11.22）。 圖11.22右股骨的前后位和側位X線片顯示原始固定的彎曲和遠端固定失去。也可以理解大的軟組織密度 她報告在她最初的手術后沒有立即并發(fā)癥，并否認任何感染史。她唯一的醫(yī)學問題是病態(tài)肥胖（BMI 64）。她是吸煙者（每天半包）。建議戒煙。她之前曾被指定過一個超聲波裝置，試圖幫助鞏固。體格檢查顯示外科手術疤痕和撕裂沒有感染跡象。她的運動范圍為0°至100°，而未受影響的一側為0°至120°。她的實驗室評估顯示她的CRP為19.5，WBC為11.9，ESR為22.她的25-OH維生素D低于15.她立即開始服用維生素D2，每周服用50,000單位。她對25-OH維生素D的劑量反應增加到39歲。她的核醫(yī)學研究表明，攝取與膝關節(jié)的退行性變化一致，但沒有感染跡象。 患者在不愈合部位切除明顯運動的所有硬件后，對患者的骨不連進行修復。在使用RIA系統(tǒng)獲得骨移植物后，用逆行釘穩(wěn)定骨不連。作者獲得了40cc的骨移植物，其全部置于骨不連部位并由脫礦質骨基質補充。術后即刻的圖像如圖11.23所示。 圖11.23術后即刻右股骨的前后位和側位X線片顯示逆行釘固定不愈合部位并植入骨移植物 隨訪患者并感覺骨橋愈合6個月（圖11.24）。 在她四年的最后一次隨訪中，她在沒有輔助裝置的情況下走動，只有5毫米的腿長度差異用鞋插入管理，并且恢復了她的全膝關節(jié)運動范圍（ROM）（圖11.25）。 圖11.24 a右股骨6個月時的前后位和側位X線片顯示骨不連的鞏固和橋接增加。 在標記區(qū)域內可見大量骨形成 圖11.25最后一次隨訪4年右股骨的前后位和側位X線片顯示骨不連和穩(wěn)定硬件的分辨率。 整個非工會網站進一步整合 案例5 該患者是一名48歲的拉丁美洲女性，患有右下肢疼痛，不適和無法承受的重量。 當時獲得的X線片顯示右側遠端股骨骨不連，硬件失效（圖11.26）。 圖11.26 a右股骨的前后位和側位X線片顯示硬件失敗，內翻畸形，硬件失效和不愈合 她原來的傷勢是4年前，此時她在外部設施接受了右側IIIA開放性股骨遠端骨折的治療。她報告隨后因各種原因（包括感染）進行了多次手術（10次）。她病態(tài)肥胖，甲狀腺功能減退（甲狀腺替代）。她不吸煙。她的體格檢查顯示手術切口和撕裂很好。她的運動范圍是5°到35°，看起來她有30°到40°的旋轉不良。她沒有感染的跡象。 進行不愈合評價。她的WBC是9.6，ESR 29和CRP 19.9。她還患有維生素D缺乏癥。進行了核醫(yī)學研究，結果顯示陽性骨掃描，銦掃描但對硫膠體掃描不一致，表明對感染的擔憂（圖11.27）。 CT掃描顯示明顯不愈合（圖11.28）。 圖11.27核醫(yī)學研究：骨掃描顯示右股骨整個遠端半部的攝取增加（帶圓圈）; b從銦中減去硫膠體的圖像，顯示活性增加的區(qū)域表明不一致的攝取和提示感染 圖11.28計算機斷層掃描圖像顯示骨橋缺失和明顯不愈合;軸向圖像; b冠狀圖像 與患者討論了手術方案，包括在存在感染的情況下進行最終管理。在手術時，在移除所有硬件后評估不愈合部位。 原生骨骼看起來很正常。有相當數量的同種異體移植'油炸面包塊'松散，因此從不愈合部位清除。發(fā)送術中培養(yǎng)物以及革蘭氏染色法，其對于細菌是陰性的，并且在組織的冷凍切片上每個高倍視野（HPF）僅有2-3個多形核細胞（PMN）。沒有膿性，只有未合并的骨移植物。決定進行明確的管理，以及骨不連部位的良性外觀和陰性的術中研究。她通過移動骨不連的部位進行了畸形矯正，矯正和旋轉。周長為50％，長度約為10厘米。在使用RIA系統(tǒng)獲得自體骨移植后進行逆行釘固定。進行擴孔至16mm，并放置15mm直徑的指甲。首先用缺乏萬古霉素（標簽外使用）的硫酸鈣珠粒將缺損包裝在指甲周圍，然后將自體移植物包裝在上面。整個缺陷都被填滿了。關閉后，她的膝蓋被操縱。作者能夠被動地完全伸展她并將她彎曲到95°（圖11.29）。 圖11.29術后立即顯示前后位和右側股骨右側股骨圖像，顯示畸形矯正以及逆行釘固定不愈合。 a。骨不連部位填充硫酸鈣珠與萬古霉素（標簽外使用）和骨移植物; b更好地描繪了在硫酸鈣頂部的骨移植物的分層 如圖11.30所示，患者繼續(xù)愈合8個月。 在她三年的隨訪中，她保持了95°的屈曲，腿部長度差異為1.5厘米，并配有升降機，并且偶爾使用手杖行走。 她報告偶爾會對天氣變化感到不適（圖11.31）。 圖11.30 a右股骨在8個月時的前后位和側位X線片顯示所有4個皮質和穩(wěn)定硬件的完全橋接 圖11.31三年隨訪右股骨的前后位和側位X線片顯示持續(xù)穩(wěn)定的硬件并進一步鞏固骨不連部位 案例6 該患者是一名33歲的拉丁美洲女性，她參與正面MVA并持續(xù)多發(fā)雙側下肢損傷，包括左側IIIA開放性股骨遠端骨折伴關節(jié)內受累。 除了對其他傷害的損傷控制管理外，她還進行了I＆D和臨時橋接左膝關節(jié)的外固定（圖11.32）。 患者返回ICU，病情得到改善。 圖11.32灌注清創(chuàng)和橋接外固定后左膝前后位和側位X線片的初始圖 一旦穩(wěn)定，患者的左股骨遠端骨折就會出現明確的ORIF。 在延伸到滑車區(qū)域的中隔區(qū)域中存在廣泛的粉碎和骨質流失。 患者還用硫酸鈣浸漬萬古霉素并補充DBM，置于這個大的缺陷中（圖11.33） 圖11.33術后即刻開放復位內固定和放置硫酸鈣珠與萬古霉素（標簽外使用）和脫礦骨基質（DBM）后左股骨的前后和左側圖像。 使用不銹鋼鎖定髁板（LCP） - 無創(chuàng)侵入穩(wěn)定系統(tǒng)（LISS）板 隨訪患者并繼續(xù)治愈其他所有骨折，包括左側脛骨平骨骨折和右側髕骨骨折。 她的股骨繼續(xù)前進，硫酸鈣緩慢吸收并伴有一些鞏固。 七個月時，她用手杖走路，但有一些不適（圖11.34）。 由于擔心不完全愈合，獲得了CT掃描（圖11.35）。 它顯示出一個巨大的前內側缺損，只有外側皮質愈合。 后皮質似乎有一些橋接。 關節(jié)內組件完全愈合。 它被認為是一種隱形骨干不愈合。 圖11.34在7個月時，左股骨的前后位和側位X線片顯示硫酸鈣完全吸收并橫向橋接。 硬件穩(wěn)定 圖11.35計算機斷層掃描圖像：軸向圖像顯示側向橋接，但中心不愈合; b冠狀圖像集中顯示缺損，但愈合的外側皮質; c矢狀圖顯示缺少骨橋前部或后部中央缺損 患者在感染方面從未出現任何問題，也從未出現任何感染跡象。她的所有實驗室研究都在正常范圍內。她確實有限的ROM只有90°的屈曲。討論了骨不連的修復，并進行了手術。與患者討論了多種選擇，僅包括自體骨移植。她不想從任何其他地方采集骨頭。決定取下鋼板和螺釘并放置逆行釘，在此期間使用RIA系統(tǒng)獲得骨移植物，然后將其置于缺損處（圖11.36）。在移除硬件時進行粘連的開放性裂解。放置指甲和骨移植物后，操縱膝蓋并獲得完全屈曲。患者繼續(xù)治愈4.5個月（圖11.37）。在她的最后一次隨訪（她的骨不連修復后13個月），她有完整的ROM并且在沒有輔助設備的情況下走路（圖11.38）。 圖11.36術后即刻，取出硬件并放置逆行髓內釘與骨移植后左股骨的前后位和左側圖像 圖11.37在4.5個月時，左股骨的前后和左側圖像顯示完全橋接不愈合部位。 感覺病人已經痊愈了 圖11.38在13個月時，左股骨的前后位和特寫; b，左膝關節(jié)的前后位和側位圖顯示不愈合部位的固體鞏固 參考：Nonunions Diagnosis, Evaluation and Management
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