老年醫(yī)學：焦慮

尕蛋親 2019-09-12

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小標題目錄：

1．什么是焦慮障礙？

2．老年期焦慮障礙的流行病學特點有哪些？

3.為什么老年期焦慮障礙的發(fā)病率增高'

4．為什么老年期焦慮障礙與心腦血管疾病明顯相關(guān)？

5．如何通過患者的心理和軀體表現(xiàn)識別老年期焦慮障礙？

6．老年期焦慮障礙的臨床類型有哪些？

7．如何鑒別焦慮障礙與抑郁癥f

8．如何識別軀體疾病所致焦慮？

9．老年期焦慮常用的評估方法有哪些？

10．老年期焦慮障礙的藥物治療經(jīng)驗是什么？

11．除了藥物治療，哪些治療對老年期焦慮同樣重要？

12．老年期焦慮新型治療方法有哪些？

附錄1 漢密爾頓焦慮量表( Hamilton Anxiety Scale，HAMA)

附錄2 焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)

**老年醫(yī)學鏈接... ...

1．什么是焦慮障礙？

焦慮（anxiety）是一種內(nèi)心緊張不安，預(yù)感將要發(fā)生某種不利情況而又難以應(yīng)付的不愉快的情緒體驗，焦慮過程伴有一系列復(fù)雜的心理、生理和動作行為反應(yīng)。焦慮障礙(anxiety disorder)以廣泛和持久性焦慮和反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征，常伴有自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張與運動性不安。正常的焦慮情緒是人類的一種保護性行為，但長久、過度的沒有明確客觀對象和具體觀念內(nèi)容的焦慮和擔心則會導(dǎo)致焦慮障礙。

《美國精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》第四版（DSM-Ⅳ）的焦慮障礙包括廣泛性焦慮障礙(GAD)、驚恐障礙(PD)、恐怖癥、社交焦慮障礙、強迫癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等?！秶H疾病分類》第十版(ICD-10)“精神和行為障礙診斷標準”和“中國精神障礙分類與診斷標準”第三版(CCMD-3)則把廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙從其他焦慮障礙中分離出來成為單獨的一類疾病。焦慮障礙的焦慮癥狀是原發(fā)的，廣義的焦慮障礙還包括繼發(fā)于高血壓、冠狀動脈硬化性心臟病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、甲狀腺功能亢進等軀體疾病的焦慮，可診斷為焦慮綜合征。其他精神病理狀態(tài)如幻覺、妄想、強迫癥、疑病癥、老年期抑郁癥、恐懼癥等伴發(fā)的焦慮，不應(yīng)診斷為焦慮障礙。老年期焦慮障礙多以軀體癥狀為主要表現(xiàn)，焦慮障礙被軀體不適癥狀所掩蓋，容易誤診、誤治。

2．老年期焦慮障礙的流行病學特點有哪些？

焦慮障礙者占整個人群的2%-5%，終身發(fā)病率為10%-15%。研究顯示因焦慮障礙帶來的疾病負擔占整個精神衛(wèi)生疾病負擔的三分之一。焦慮障礙是老年人常見的心理障礙。國外研究顯示，55歲以上的老年人焦慮障礙的發(fā)生率為1.2%-15%。其中，廣泛性焦慮癥發(fā)生率最高，為l%-7.3%。2002年施慎遜等對上海市徐匯區(qū)社區(qū)老年人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)11.5%有焦慮癥狀，影響因素主要有年齡、軀體健康、家庭關(guān)系、社交活動等。唐丹等對北京市1292名老年人進行老年焦慮量表(GAI)測量，發(fā)現(xiàn)7.4%的老年人有明顯的焦慮癥狀，女性多見，低齡老人的焦慮發(fā)生率高于高齡老人，與配偶同住的老年人焦慮發(fā)生率顯著低于與子女同住及獨居老人。一項針對社區(qū)老年人的研究發(fā)現(xiàn)焦慮障礙的發(fā)生率比抑郁高兩倍。焦慮癥狀或焦慮障礙與老年入睡眠障礙、藥物濫用、生活自理能力下降、認知功能下降甚至死亡有關(guān)。焦慮障礙有著較低的自發(fā)緩解率，一項長程研究觀察到被診斷為廣泛性焦慮的患者3年后未自然緩解的占50%以上。

焦慮障礙是綜合醫(yī)院就診者中的常見問題，付朝偉等對北京、上海、廣州和成都地區(qū)10家綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科中腦卒中、帕金森病和癲癇患者的調(diào)查報告顯示，伴有抑郁、焦慮癥狀的為20%-24%。何燕玲等多中心大樣本調(diào)查顯示焦慮障礙的檢出率在15家三級甲等綜合醫(yī)院的心血管科、消化科、神經(jīng)科和婦科的門診為8.6%，亞型中以廣泛性焦慮障礙檢出率最高(4.2%)，其次是場所恐懼癥和驚恐障礙、社交恐懼癥等。焦慮障礙和抑郁障礙之間的共病比例(49.4%)以及焦慮障礙亞型間共病比例(56%)較高。神經(jīng)內(nèi)科的焦慮障礙檢出率最高(11.7%)，其次是消化內(nèi)科(9.4%)和心血管內(nèi)科(7.8%)。女性焦慮障礙的現(xiàn)患和終身檢出率均高于男性。

老年人群中特殊群體的焦慮障礙發(fā)生率較高，如有離退休綜合征的老人不能適應(yīng)新的社會角色、生活環(huán)境和生活方式的變化而出現(xiàn)明顯的焦慮障礙。一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)軍隊離退休干部6.9%有中重度焦慮，35.4%有輕度焦慮。留守空巢老人焦慮障礙尤其明顯，林婉麗等采用焦慮自評量表(SAS)和老年抑郁量表(GDS)對北京115名住院空巢老人進行調(diào)查，結(jié)果顯示82.7%的住院空巢老人存在焦慮癥狀，其中女性的焦慮癥狀發(fā)生率顯著高于男性。影響空巢老人焦慮癥狀發(fā)生的主要因素為軀體疾病、宗教信仰和經(jīng)濟因素等。另外，空巢老人的焦慮癥狀往往會發(fā)展為抑郁或焦慮和抑郁混合狀態(tài)，因此，識別空巢老人的焦慮癥狀也應(yīng)成為關(guān)注重點。

3．為什么老年期焦慮障礙的發(fā)病率增高？

引起老年人焦慮障礙的原因很多，包括遺傳因素、心理生物學因素、人格與認知、生活事件、軀體疾病等。

(1)遺傳因素：Noyes等報道廣泛性焦慮障礙患者的一級親屬中本病的發(fā)病風險率為19.5%，Crowe等報道驚恐障礙患者的一級親屬中本病的發(fā)病風險率為24.7%，而正常對照組一級親屬的發(fā)病風險率分別為3.5%和2.3%。但老年期起病的焦慮障礙與遺傳的關(guān)系并不明顯，老年期首次焦慮更多地與現(xiàn)實環(huán)境方面的因素或軀體方面的因素有關(guān)。

(2)心理生物學因素：動物實驗及影像學研究結(jié)果揭示了焦慮恐懼情緒的基本神經(jīng)通路。很多研究發(fā)現(xiàn)前額葉皮質(zhì)-杏仁核-丘腦的功能與結(jié)構(gòu)異?？赡苁墙箲]障礙的腦病理機制之一；眶額皮質(zhì)和尾狀核代謝增強可能反映了強迫性思維或慢性焦慮的生理反應(yīng)。此外，海馬功能缺陷可能導(dǎo)致對潛在威脅信息過度評價，從而引起病理性焦慮。焦慮反應(yīng)的生理學基礎(chǔ)是交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動的普遍亢進，常有腎上腺素和去甲腎上腺素的過度釋放。目前認為焦慮障礙不是簡單的去甲腎上腺素能活動和5-羥色胺能活動的增強，而是多個神經(jīng)遞質(zhì)間的活動失平衡所致。

老年人因老化和疾病原因易導(dǎo)致上述結(jié)構(gòu)和功能異常，以及神經(jīng)遞質(zhì)的改變和失衡，比年輕人更易發(fā)生焦慮障礙。

(3)人格與認知因素：患者病前性格特征往往是自卑、自信心不足、膽小怕事、謹小慎微、對輕微挫折或身體不適容易緊張、焦慮或情緒波動。部分患者具有爭強好勝、缺乏耐心、時間緊迫感強，急躁易怒的A型人格傾向。焦慮障礙與人格障礙有很高的共病率，一項研究發(fā)現(xiàn)焦慮障礙與人格障礙總的共病率為49%，其中創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與人格障礙共病率為35%，強迫癥為52%，廣泛性焦慮為47%，社交焦慮為48%，廣場恐怖癥為47%，特殊的恐怖癥為41%，其他焦慮障礙為44%，而健康對照組為15%。

對事情的看法和認知是焦慮情緒產(chǎn)生的重要原因，隨著兒女的逐漸長大、獨立，加上有些老人伴侶的先行離去，退休后社會關(guān)系的改變，老人的失落感與無助感、無用感與日俱增，覺得自己不被需要、重視，成為兒女負擔等，可能會因為某一生活事件誘發(fā)焦慮障礙。有些老人習慣于把一些模棱兩可的事件總是解釋為負性的，或總是關(guān)注事物的消極面，低估自己處理問題的能力，有這樣認知傾向的老人容易出現(xiàn)焦慮障礙。

(4)生活事件：引起老人焦慮情緒的更直接因素是喪偶、健康狀況、經(jīng)濟收入、醫(yī)療保健、居住條件、子女關(guān)系、環(huán)境改變等生活事件。研究顯示，無配偶老人生活質(zhì)量遠低于有配偶老人，空巢家庭老人生活質(zhì)量低于非空巢家庭老人，無子女老人生活質(zhì)量低于有子女老人，這些老人易出現(xiàn)焦慮、抑郁、孤獨等情緒問題。擁有較高文化程度的老人，就業(yè)機會多，社交范圍廣，有較好的經(jīng)濟收入和養(yǎng)老、醫(yī)療保障，心理健康程度較低文化程度老人高。另外，家庭生活事件以及隨子女生活，對環(huán)境的改變不能適應(yīng)等也是造成老人焦慮障礙的較常見因素。

當經(jīng)歷生活壓力或特殊生活事件時，老年人所采取的應(yīng)對方式對情緒健康狀況特別重要。根據(jù)王玲鳳等在浙江三市進行的調(diào)查結(jié)果，城市空巢老人在面臨困擾和挫折時采取的壓力應(yīng)對方式主要有解決問題、轉(zhuǎn)移注意、合理化、退避、壓抑、幻想和自責。其中，相對空巢老人應(yīng)對方式最為積極，絕對空巢老人其次，而無子女老人應(yīng)對方式最為消極，壓抑、自責、幻想、退避和合理化應(yīng)對方式使用頻率相對較高。

(5)軀體疾?。弘S著老人年齡的增長，軀體疾病日益增多。有的老人焦慮障礙是由一場較嚴重的軀體疾病引起的，如腦卒中、心肌梗死、癌癥等。也有的老人并沒有很嚴重的軀體疾病，但由于受一些慢性疾病或癥狀困擾，如高血壓、糖尿病、前列腺增生、胃腸功能紊亂等，對軀體癥狀異常關(guān)注，總是擔心癥狀會惡化，甚至危及生命，因此引起焦慮障礙。

4．為什么老年期焦慮障礙與心腦血管疾病明顯相關(guān)？

腦卒中后焦慮癥狀并不少見，國外一項大樣本多中心研究對1064例腦卒中患者追蹤觀察兩年，發(fā)現(xiàn)腦卒中后焦慮的發(fā)生率為36%；國內(nèi)蘇占清等報道腦卒中后焦慮發(fā)生率為10.4%，差異較大，可能與腦卒中患者處于卒中后不同的時期有關(guān)。腦卒中突然來臨時患者無心理準備而驚恐不安，對疾病可能帶來的職業(yè)、社會以及軀體功能障礙產(chǎn)生焦慮，隨著時間延長，患者心理逐漸適應(yīng)，焦慮癥狀也就隨之減輕。疾病的發(fā)生及持續(xù)存在不僅與疾病本身有關(guān)，還與多種病前或病后的心理社會因素有關(guān)，如女性、年齡較小、治療依從性差、家庭負擔重、人均收入少、生活事件多或重、社會支持少、病前健康狀況差、神經(jīng)功能缺損、生活能力差、智能相對完好者焦慮癥狀相對嚴重，焦慮障礙發(fā)生率高。

心臟疾病引起焦慮的比例較高。一項研究對785例急性心肌梗死住院患者進行焦慮量表測定，24010患者有重度焦慮癥狀，一年后隨訪201例，焦慮癥狀明顯者仍有相當?shù)谋壤?。慢性充血性心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，其發(fā)病率隨年齡增加而增長，也是老年人的常見死因。由于預(yù)后差，病程長，需反復(fù)住院及長期治療，患者生活質(zhì)量下降，社會活動減少，故不少患者存在著焦慮、抑郁情緒。既往有研究顯示，老年慢性充血性心力衰竭患者中伴發(fā)焦慮癥狀的比率較高，焦慮癥狀反過來又對疾病有負性影響，形成惡性循環(huán)。

5．如何通過患者的心理和軀體表現(xiàn)識別老年期焦慮障礙？

焦慮的臨床表現(xiàn)可分為兩個方面：一是心理癥狀，表現(xiàn)為緊張、惶惶不安、提心吊膽、心煩意亂、靜不下心，常感到時間過得特別慢，預(yù)感有不好的事情發(fā)生，腦子一片空白，敏感易驚嚇；二是軀體癥狀，表現(xiàn)為坐立不安、手腳發(fā)抖、皮膚蒼白或潮紅、多汗、尿頻，嚴重時覺得胸悶、心慌、氣急，入睡困難、易驚醒等。而老年焦慮障礙患者就診時往往只對醫(yī)生主訴有軀體癥狀，涉及神經(jīng)系統(tǒng)（頭暈、頭痛、耳鳴、肌肉緊張酸痛、僵硬感、肢體麻木）、消化系統(tǒng)（無食欲、腹脹、腹部灼熱感、消化不良）和呼吸、循環(huán)、泌尿等多個系統(tǒng)以及睡眠障礙（入睡困難、睡眠時間短、睡眠質(zhì)量差等）。由于老年人本身有著諸多的慢性軀體疾病，軀體癥狀掩蓋了焦慮障礙的情緒方面表現(xiàn)，從而導(dǎo)致反復(fù)就醫(yī)和誤診誤治，軀體治療無明顯療效且遷延不愈，臨床檢查排除器質(zhì)性病變或軀體表現(xiàn)與本身疾病明顯不符，應(yīng)高度懷疑焦慮障礙。

6.老年期焦慮障礙的臨床類型有哪些？

老年期焦慮障礙主要臨床類型包括驚恐發(fā)作和廣泛性焦慮障礙。

驚恐發(fā)作也稱急性焦慮，患者正在進行日?；顒佣敲媾R某些特殊的恐懼性處境時，突然出現(xiàn)極度強烈的恐懼、擔心和瀕死感，感到心悸、胸悶、胸痛、胸部壓迫感、呼吸困難、窒息感，好像即將死去或失去理智。雙手平舉可見到細小震顫，并出現(xiàn)口周與手指、腳趾針刺及麻木感?；颊邥@恐萬狀，四處呼救，常被誤認為心臟病急性發(fā)作而由急救車送至醫(yī)院搶救。這種發(fā)作歷時不長，5-20分鐘后多能自行平復(fù)下來，很少超過1小時?；謴?fù)后患者擔心再次發(fā)作，害怕發(fā)病時得不到幫助，因而整日惴惴不安，不敢獨自出門或要人陪同。

廣泛性焦慮障礙為一種焦慮的慢性持續(xù)狀態(tài)，是以經(jīng)?；虺掷m(xù)的、全面的、無明確對象或固定內(nèi)容的緊張不安及過度焦慮感為特征。這種焦慮與周圍任何特定的情境沒有關(guān)系，而一般由過度的擔憂引起。典型的表現(xiàn)常常是對現(xiàn)實生活中的某些問題，過分擔心或煩惱，如擔心自己或親戚患病或發(fā)生意外，擔心經(jīng)濟狀況，擔心工作或社會能力。這種緊張不安、擔心或煩惱與現(xiàn)實很不相稱，使患者感到難以忍受，但又無法擺脫，常伴有自主神經(jīng)功能亢進，運動性緊張和過分警惕。老年人廣泛性焦慮一般表現(xiàn)為平時比較敏感、易激怒，生活中稍有不如意的事就心煩意亂，注意力不集中，生悶氣、發(fā)脾氣，運動性不安，不能靜坐，有時可見眼瞼、面肌或手指震顫，常伴有心悸、胸悶、氣促、頭痛、頭暈、耳鳴、胃腸功能紊亂等自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

7．如何鑒別焦慮障礙與抑郁癥？

部分焦慮障礙患者多會伴有情緒低落的表現(xiàn)，而老年期抑郁患者多伴有軀體性焦慮癥狀，特別是老年期抑郁患者軀體不適感較為突出，常常糾纏于某一軀體不適的感受，情緒晝夜節(jié)律改變、睡眠障礙、性功能減退等因生理老化的影響而變得不明顯。鑒別時要注意焦慮癥狀與抑郁癥狀何者為先，焦慮是原發(fā)還是繼發(fā)于抑郁癥狀，抑郁的程度如何。當抑郁與焦慮嚴重程度主次不清時，如符合抑郁診斷標準應(yīng)優(yōu)先考慮抑郁癥的診斷，以防耽誤抑郁癥的治療而發(fā)生自殺等不良后果。

8．如何識別軀體疾病所致焦慮？

臨床上許多軀體疾病可以出現(xiàn)焦慮癥狀，可見于急性心肌梗死、心律失常、冠狀動脈供血不足、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤、低血糖癥和真性眩暈等，以及某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎、腦血管病、腦變性病、帕金森病等。臨床上對初診、年齡大、無心理應(yīng)激因素、病前個性素質(zhì)良好的患者，要高度警惕焦慮是否繼發(fā)于軀體疾病。

另外，焦慮障礙可以軀體癥狀為主要表現(xiàn)，如臨床上非冠脈性胸痛中的31%為驚恐障礙、23%為廣泛性焦慮障礙。驚恐障礙患者中約一半因胸痛、心悸及瀕死感等首先就診于心臟內(nèi)科或急診科，反復(fù)檢查未發(fā)現(xiàn)支持缺血性心臟病的證據(jù)，并經(jīng)相應(yīng)治療仍不能有效地緩解癥狀，而經(jīng)抗焦慮治療的有效率達80.7%，提示類似心臟病癥狀也常見于焦慮障礙等非器質(zhì)性疾病。還應(yīng)當認識到焦慮在心臟病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中起的作用。有文獻證實驚恐發(fā)作與以后發(fā)展成缺血性心臟病有確定聯(lián)系；特發(fā)性心肌病和二尖瓣脫垂與驚恐或其他焦慮性障礙有密切關(guān)聯(lián)；驚恐障礙的發(fā)作期除副交感神經(jīng)張力降低外，還有交感神經(jīng)張力增高，可使心絞痛加重；驚恐發(fā)作通過外周兒茶酚胺濃度升高，促發(fā)心肌??；驚恐障礙患者的心血管病死亡率是對照組的兩倍，心臟病猝死的危險因子與焦慮恐懼有密切關(guān)系。因此，臨床焦慮障礙患者應(yīng)積極治療，以免進一步發(fā)展為器質(zhì)性疾病。

焦慮障礙軀體癥狀可表現(xiàn)為口周或肢體震顫，并伴有肌肉僵硬酸痛感，面部表情減少，與帕金森病的癥狀極為相似。但焦慮障礙神經(jīng)系統(tǒng)查體并無明顯的運動遲緩及肌張力增高等錐體外系體征，缺乏明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害證據(jù)，對抗帕金森病藥物療效也不明顯。結(jié)合患者病前個性、認知特點、生活事件等，焦慮癥狀突出，自主神經(jīng)功能失調(diào)明顯可診斷焦慮障礙。臨床帕金森病患者也多合并睡眠及焦慮障礙，因此長期隨訪觀察極為重要。

焦慮障礙共病是臨床常見現(xiàn)象。心腦血管疾病等軀體疾病可與焦慮障礙共病，共病使得軀體疾病或焦慮障礙的臨床嚴重程度增加，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視。

9．老年期焦慮常用的評估方法有哪些？

(1)漢密爾頓焦慮量表：漢密爾頓焦慮量表(HAMA)由Hamilton于1959年編制，主要用于評定神經(jīng)癥及其他患者的焦慮癥狀的嚴重程度，為他評量表，需要經(jīng)過培訓(xùn)的兩名?？漆t(yī)生進行聯(lián)合檢查，包括14個項目（見本章末附錄1）。

(2)焦慮自評量表：焦慮自評量表(SAS)由Zung于1971年編制而成。該量表能夠較好地反映有焦慮傾向的被試者的主觀感受，適用于具有焦慮癥狀的成年人，是一種分析主觀焦慮癥狀的簡便的臨床工具，為自評量表，具有廣泛的應(yīng)用性（見本章末附錄2）。

(3)老年焦慮量表：國外研究者發(fā)現(xiàn)，對老年人焦慮癥狀進行測量要比對其他年齡段個體進行測量相對困難，包括對老年期特定焦慮癥狀的識別、老年人對癥狀報告的特殊性、老年期軀體癥狀與焦慮癥狀的疊加等，缺乏適用于老年人的工具和診斷標準。針對這些問題，澳大利亞學者Pachana與合作者編制了一個專門用于老年人的老年焦慮量表(GAI)。該量表已被證實有良好的信度和效度，并能準確地識別出老年焦慮癥患者，準確率達84%。該量表在設(shè)計過程中特別重視國際通用性，到目前為止已經(jīng)成功翻譯成超過20種語言版本。我國唐丹等將GAI引人中國并進行了修訂，中文版GAI在項目區(qū)分度、效度、信度等所有測量學指標上表現(xiàn)良好?？蛇m用于中國大陸城鎮(zhèn)社區(qū)居家養(yǎng)老老年人焦慮水平的測量。

10.老年期焦慮障礙的藥物治療經(jīng)驗是什么？

理想的抗焦慮藥物應(yīng)符合以下標準：①能消除焦慮，但無過度的鎮(zhèn)靜作用；②能產(chǎn)生松弛作用，不引起錐體外系癥狀或共濟失調(diào)；③不抑制呼吸；④安全系數(shù)好，治療指數(shù)高，無成癮危險，耐受性好，應(yīng)用范圍廣泛，對老年人適用，使用方便。

藥物治療應(yīng)該從低劑量開始，以減少藥物的不良反應(yīng)，尤其是對藥物比較敏感的患者更應(yīng)該緩慢加量。一般在l-2周加到治療量，個別對藥物反應(yīng)敏感者，在4-6周后達到推薦劑量。一般在達到治療劑量后4-8周內(nèi)，癥狀可以明顯減輕。為防止焦慮癥復(fù)發(fā)，近期主張應(yīng)長期治療12-24個月，個別亞型（如GAD）需終生治療。

在使用抗抑郁劑治療焦慮時，開始治療或劑量滴定的時候要注意監(jiān)測患者的自殺觀念和行為。在焦慮癥治療的減量期間，建議逐漸減量和停藥，以防止減量反應(yīng)，有些敏感患者甚至需要2-3個月的停藥過程。

20世紀60年代，焦慮癥的治療主要是用苯二氮草類抗焦慮藥，80年代以后，一些傳統(tǒng)的抗抑郁藥如氯米帕明以及5-羥色胺部分激動劑丁螺環(huán)酮用于治療某些亞型的焦慮癥，90年代以來SSRIs和其他新型抗抑郁藥逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)抗焦慮藥成為治療焦慮癥的一線用藥。目前應(yīng)用的抗焦慮藥主要有以下幾類：

(l)苯二氮卓類：一般可分為長效制劑（半衰期20小時左右，如地西泮、氯硝西泮、氟西泮等）、中效制劑（半衰期12小時左右，如阿普唑侖、勞拉西泮等）、短效制劑（半衰期≤6小時，如三唑侖、唑吡坦、左匹克隆等）。常用的有地西泮(5-20mg/d)，阿普唑侖（0.4-1.2mg/d）和氯硝西泮(1-4mg/d)。苯二氮草類藥物可作為焦慮早期的輔助用藥，尤其對于急性焦慮和激惹，可用于急性干預(yù)。由于依賴、鎮(zhèn)靜和認知損害等，苯二氮草類藥物限于短期應(yīng)用，如嚴密監(jiān)控下用藥是安全、有效的。老年人應(yīng)盡可能用小劑量，服用此類藥物過多會造成過度鎮(zhèn)靜，容易發(fā)生思睡、乏力和跌倒等，長期應(yīng)用要注意藥物依賴。

(2)5-羥色胺部分激動劑：這類藥物以丁螺環(huán)酮為代表，此藥沒有鎮(zhèn)靜作用，對認知和運動功能沒有影響，也沒有明顯的藥物依賴性和戒斷癥狀，因此比較適合老年焦慮障礙者，但該藥起效慢。常用劑量為5-15mg/d。

(3)有抗焦慮作用的抗抑郁藥：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIS)、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIS)和去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺能抗抑郁藥(NaSSAS)都有良好的抗焦慮作用，對焦慮障礙中的多種亞型都可以作為首選藥物使用。此類藥物服用方便，每天1次，比較適合老年焦慮障礙者，如帕羅西汀(20mg/d)、舍曲林(50mg/d)和西酞普蘭(20mg/d)。為避免早期副作用和不能耐受，臨床應(yīng)從1/4劑量開始逐漸加量。不良反應(yīng)主要為5-羥色胺亢進癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、激越、失眠震顫、性功能障礙和體重減輕等。

11.除了藥物治療，哪些治療對老年期焦慮同樣重要？

在精神藥物治療出現(xiàn)以前，心理治療是焦慮障礙的主要治療方法。隨著20世紀60年代苯二氮草類及抗抑郁藥的臨床應(yīng)用推廣，焦慮障礙的治療方法亦趨多樣化，但心理治療在焦慮障礙治療中的應(yīng)用與地位并未削弱。一項對27項關(guān)于老年廣泛性焦慮癥患者的治療研究（包括14項藥物治療，13項心理治療，2373例老年廣泛性焦慮癥患者）的Meta分析發(fā)現(xiàn)，老年廣泛性焦慮癥患者藥物治療和心理治療療效相當，且均有明顯的治療效果。

(1)心理健康教育：有關(guān)本病的癥狀和藥物副作用等相關(guān)知識的教育，有助于患者對疾病的了解，緩解患者對健康的過度擔心，增進醫(yī)患配合，增加患者治療的依從性。

(2)認知行為療法：包括焦慮處理技術(shù)與認知重建兩種方式。心理醫(yī)生可以通過讓患者回憶、想象焦慮時的場景誘導(dǎo)出焦慮，然后通過放松訓(xùn)練來減輕緊張和焦慮的軀體癥狀，從而改善患者的焦慮情緒。同時，醫(yī)生也可通過幫助患者了解其不良的認知模式，尋找負性自動思維，糾正不良的信念，進行認知重建，提高自信以達到改善焦慮情緒的能力。

12.老年期焦慮新型治療方法有哪些？

近幾年，一些新型的治療方法如物理治療正在被探索應(yīng)用于焦慮障礙的治療。

(1)生物反饋療法：利用生物反饋儀將生物體內(nèi)的生理功能記錄下來，并轉(zhuǎn)換為聲、光等反饋信號，使患者根據(jù)反饋信號來學習調(diào)節(jié)自己體內(nèi)內(nèi)臟活動及其他軀體功能，以達到防治疾病的目的。生物反饋配合全身肌肉松弛訓(xùn)練對緩解老年患者的焦慮情緒及軀體癥狀都有良好的效果。

(2)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激：近來重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitivetranscranial magnetic stimulation，rTMS)被應(yīng)用于治療焦慮障礙。Bystritsky等對10例廣泛性焦慮患者使用功能性磁共振成像(fMRI)確定前額葉功能最活躍部位，對該部位進行6個序列的rTMS刺激后，6例患者HAMA減分率大于50%，臨床療效總評達到進步或顯著進步標準，但目前還沒有應(yīng)用rTMS治療老年焦慮障礙患者的報道。

【結(jié)果分析】

總分超過29分，可能為嚴重焦慮；超過21分，肯定有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；如小于7分，病人就沒有焦慮癥狀。

一般劃界分，HAMA 14項分界值為14分。因子分析：分為軀體性和精神性兩大類因子結(jié)構(gòu)：軀體性焦慮(somaticanxiet)由肌肉系統(tǒng)、軀體性焦慮、感覺系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、生殖泌尿系癥狀和自主神經(jīng)系癥狀等7項組成；精神性焦慮( psychic anxiety)由焦慮心境、緊張、害怕、失眠、認知功能、抑郁心境以及會談時行為表現(xiàn)等7項組成。因子分為組成該因子各項目的總分除以該因子結(jié)構(gòu)的項目數(shù)。通過因子分析可以進一步了解患者的焦慮特點。

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老年醫(yī)學：焦慮