《趙紹琴溫病講座》 (以下簡稱“講稿”) 一書，由趙紹琴先生晚年授課視頻整理而成。此次授課為趙先生首次系統(tǒng)講解溫病救治經驗，亦是生平唯一一次，故此講座有溫病講壇“絕響”之譽。筆者素仰慕趙先生之風范，此部講稿在習醫(yī)行醫(yī)之不同階段，曾多遍通讀，常讀常新。講稿所述病例，以老年臟器功能不全伴發(fā)重癥感染居多，此類患者，在今日之醫(yī)學分科中，歸屬于重癥醫(yī)學范疇。本文從“重癥辨治應重證據(jù)忌空想”“重癥治療不可盲目用重劑”“西醫(yī)知識宜參考不宜盲從”“面對新發(fā)疾病要勇于實踐”四個方面, 對《趙紹琴溫病講座》的中醫(yī)重癥醫(yī)學啟示意義, 進行了提煉總結。

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重癥辨治應重證據(jù)忌空想

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重癥患者多存在意識改變，或因需要呼吸支持治療而氣管插管，或因病情需要而予藥物鎮(zhèn)靜治療。這些治療措施都能使患者失去表達能力。中醫(yī)診斷有望聞問切四診，尤以問診獲得的信息量最大。如一般問診是否惡寒及汗出判斷表邪情況，問診是否口渴，是否欲飲水，欲飲冷水熱水以判斷內熱程度，而重癥患者對此類問題皆無法回答。問診缺如，導致辨治難度明顯增加。故重癥患者的辨治更應細致入微。

趙先生在講稿中再三述及，辨證要從舌、脈、癥狀認真辨析，注重客觀體征。并舉誤治病例進行講解：某八十歲溫熱患者，醫(yī)者因發(fā)熱便用羚羊角類，無效換予犀角仍無效；再請其他醫(yī)生診治，未從舌脈癥狀詳細辨析，考慮高齡清熱不效，久病當屬虛證，予大劑參類甘溫益氣仍無效;轉而考慮熱入營分, 再換清營之法……如此施治，則由誤治而成壞證逆證，加速死亡。趙先生認為，導致這種誤治的根本原因是，未認真望色察舌診脈，未詳細了解起病原因發(fā)病及治療經過，用臆想來替代辨證。此為重癥臨床常見的失誤。

趙先生又講到“到氣才可清氣，若未到氣切不可清氣”， 病傳變至氣分又分為初至、中至、實至，而清氣之法甚多，包括涼膈、利膽、瀉火、導滯、通腑。所述治則治法極易掌握，而難在面對不能問診的危重癥患者， 如何通過舌、脈、體征、發(fā)病經過，客觀細致地辨識出患者屬于何種狀態(tài)。無論熱在膈、在膽、在腑, 若籠統(tǒng)從西醫(yī)角度看皆是發(fā)熱、意識欠佳、感染指標升高，若不辨析其中差異， 則易出現(xiàn)失治誤治。對于疾病的發(fā)展階段，是傳至氣分還是營分，一定從客觀體征辨識，找到證據(jù)支持，而非醫(yī)者想當然認為病邪已至某階段。如此，才能避免醫(yī)源性損害，盡量減少病因藥誤的出現(xiàn)。

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重癥治療不可盲目用重劑

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重癥患者藥物劑量偏大，是中西醫(yī)臨床共同存在的現(xiàn)象，這是由病情的危重程度決定的。隨著對漢代度量衡的深入研究，經方學者對張仲景方的原劑量應用的推廣，大劑量用藥已成為一種時尚，醫(yī)者常有以能用大劑量自詡者。大劑量用藥的另一個因素，是受西藥有效血藥濃度潛移默化的影響，追求藥物有效成分以祛病，忽視藥物促進人體自我調節(jié)以愈病，已明顯偏離了中醫(yī)藥理論。

對此大劑量用藥現(xiàn)象，趙先生講稿中多有批判。如生石膏價格低廉，有醫(yī)者認為一兩二兩療效有限，而用至三兩五兩，趙先生認為如此使用石膏則有寒凝之弊，使白虎湯失去靈動辛散之性，不能起到達熱出表之效。趙先生還提倡辛涼重劑采用頻服法，以避免出現(xiàn)寒涼郁遏氣機之弊，使熱邪持續(xù)緩緩排出。再如重癥肌無力發(fā)熱患者之會診，有醫(yī)者認為屬氣虛發(fā)熱，甘溫除熱效果不佳因劑量不夠，趙先生則認為如屬虛證發(fā)熱，一兩人參與一錢人參雖有效力區(qū)別，但都能使病情有所緩解，從而排除虛證終予白虎湯取效。在講到昏迷證治時，趙先生再三強調，對于發(fā)熱神昏，在認證不清時，安宮牛黃丸等寒涼藥物不可隨意使用，更不可隨意大劑量使用，用量越大誤治越嚴重。

趙先生亦有大劑量用藥之時，如常用鮮蘆根一至二兩、伏龍肝二兩，治八十歲國文老師用大黃二錢加瓜蔞二兩。據(jù)筆者從事重癥救治及讀趙先生講稿之體會，在認證準確的前提下，對于病邪單一而且能快速祛除者可大劑量用藥以取速效，如單純的熱病陰傷，陽明燥結，血熱熾盛；對于病邪不解除則迅速危及生命者宜大劑量用藥，如嚴重血證；對于病邪復雜，正邪交織難分時，忌大劑量用藥，對于存在濕邪者因濕邪黏膩難以速去，不宜大劑量用藥以盲目追求速效。

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西醫(yī)知識宜參考不宜盲從

”

中醫(yī)學對于危重癥之救治從未停止，于重癥之救治積累了較多經驗。但重癥醫(yī)學作為獨立學科提出，為西醫(yī)學界所為，中醫(yī)之重癥醫(yī)學乃追隨西醫(yī)學科發(fā)展步伐而成立。故無論從學科之建設，抑或臨床病例之救治，多以西醫(yī)學馬首是瞻，尤其對于臟器支持設備之使用，更是須臾不能脫離西醫(yī)學之指導。久而久之，遇到棘手之臨床問題，不能從中醫(yī)角度思考尋找解決策略，中醫(yī)救治重癥之固有優(yōu)勢漸漸遺忘，新的優(yōu)勢更無從發(fā)掘。趙先生對待西醫(yī)學的態(tài)度，對于中醫(yī)重癥醫(yī)學具有深刻的啟示意義。

趙先生自幼受傳統(tǒng)教育，而對于西醫(yī)學總能合理對待，尤其后來從事病房醫(yī)療工作，對于西醫(yī)學之接觸更不能避免。對于發(fā)熱患者，常借壓舌板診察咽喉，并觸診淋巴結腫大與否；對于有肺系癥狀者亦用聽診器聽診；治療用藥亦采用西醫(yī)之法，如糖鹽水補液以輔助治療營陰之傷；對于疾病療效之判定，不僅取決于臨床癥狀之改善，必經得起西醫(yī)學化驗之證實；連侵襲性的操作如腰穿一類，先進診斷如顯微鏡下看糞便里脫落的腸上皮，最新的設備如鐵肺 (即原始的呼吸機) 一類， 都能擇善而從， 從不排斥。

以上在今日中醫(yī)界早已毫不稀奇。然趙先生能從臨床歸納總結經驗教訓，客觀地將西醫(yī)指標及西藥賦予新的涵義：如發(fā)熱惡寒而白細胞不高從傷寒論治，發(fā)熱惡寒而白細胞升高從溫熱論治；西醫(yī)的抗生素不見得都對，對于濕滯者使用抗生素有涼遏、寒凝、冰伏之弊端。而在疾病的治療思路上，能不拘于西醫(yī)診斷，如一患者，女性，80歲，體胖，外感后發(fā)熱惡寒咳嗽，其女為醫(yī)師，先予抗生素熱不退，再予重劑銀翹散加清熱解毒之品，遂神昏水瀉周身腫脹，從心力衰竭論治，欲用地高辛及大劑量人參強心。從西醫(yī)角度看，治療不存在原則性錯誤。趙先生從中醫(yī)角度來審視疾病變化，屬外感誤治導致邪氣內陷，予荊芥炭、防風、葛根、紫蘇葉、黃連、茯苓、灶心土，升陽疏衛(wèi)化濕透邪外出。一劑瀉止神清，二劑周身小汗出，腫消而愈。再如會診肺癌術后高熱患者，要求停用抗生素以減少寒涼阻遏氣機之發(fā)生，經中藥治療熱退，患者出現(xiàn)水腫， 西醫(yī)治療要導尿利尿，趙先生則反對如此治療而要堅持中醫(yī)治療思路，繼續(xù)服用化食滯宣展氣機之品。

重癥醫(yī)學臨床還面臨很多問題，如能像趙先生一樣，合理地對待西醫(yī)學，在臨床中使用中醫(yī)思維認識問題積累經驗，中醫(yī)重癥醫(yī)學才能不斷地進步，取得長遠發(fā)展。

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面對新發(fā)疾病要勇于實踐

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趙先生早年行醫(yī)時，西醫(yī)還未普及，中年以后西醫(yī)發(fā)展日勝一日，對于許多新的疾病，經過西醫(yī)治療后再求助中醫(yī)診治的越來越多。如趙先生所言：今日所診治的疾病，已非《傷寒論》時代的幾種病！有的病服用過激素或正在服用激素，有的病服用過鎮(zhèn)靜劑，有的病經歷過大的手術創(chuàng)傷。這些狀態(tài)都是古人沒有經歷過的，也是古書上不可能有記載的，必須要重新認識這些疾病，在治療中摸索經驗。

在講稿中趙先生坦言，起初治療腎病、肝硬化、血液病療效欠佳，經過多年的反思摸索，已經能達到很好的療效。趙先生在晚年名聲日益隆盛，會診的疑難復雜危重病例越來越多，許多病例都是趙先生第一次遇到，但仍然迎難而上。如會診王雪濤之循環(huán)嚴重不穩(wěn)定、瞳孔散大固定，經治療后竟能轉危為安；如會診協(xié)和乙腦腹瀉腸上皮脫落患者，一劑葛根芩連湯加味后竟?jié)u漸神清；如會診起搏器后銅綠假單胞菌感染患者，竟然一二劑使之痊愈，此病即使在今日抗生素極其先進的時代，也必須要取出污染的起搏器，才有可能使感染控制。這些會診的病案具有非常高的學術價值，其中一些甚至將是中醫(yī)史上獨一無二的無法再重復的醫(yī)案。

趙先生所挑戰(zhàn)的危重疾病，因疾病譜的變化，在現(xiàn)代已很少存在。但重癥醫(yī)學領域隨時都在面臨著新的問題，對于使用呼吸機的病人，中醫(yī)如何促進脫機？對于使用血濾的患者中醫(yī)又如何認識？對于品類繁多的腸內營養(yǎng)制劑，中醫(yī)又如何認識，對于胃腸喂養(yǎng)并發(fā)癥中醫(yī)如何解決？……這些都是中醫(yī)重癥醫(yī)學發(fā)展所要面臨的問題，只有勇于融匯新知接受挑戰(zhàn)，才有可能促進中醫(yī)重癥醫(yī)學的發(fā)展。

以上從四個方面，淺述了《趙紹琴溫病講座》對于重癥醫(yī)學的啟示意義。這四點遠不足以完全概括趙先生講稿對于中醫(yī)重癥醫(yī)學的啟示意義。進入21世紀以來，西醫(yī)學迅猛發(fā)展，危重病的治療理念和救治水平在穩(wěn)步提升。中醫(yī)重癥醫(yī)學除了追隨西醫(yī)學的發(fā)展，還應進行中醫(yī)為本的研究，為重癥醫(yī)學領域做出中醫(yī)應用的貢獻。中醫(yī)學無論是對危重病的診察、預后判斷還是用藥，都有豐富的經驗，如何將這些經驗整理提高推廣，是后學者需要解決的問題。