不知全國(guó)有多少麻醉科醫(yī)生和我的經(jīng)歷類似，平常大部分時(shí)間做著成人綜合麻醉，很少做小兒麻醉，遇到了只有四個(gè)字：心里沒(méi)底。

不過(guò)幸好，如果不是兒童專科醫(yī)院，也極少遇到小嬰兒、低體重、大手術(shù)的小兒麻醉。

因此，針對(duì)簡(jiǎn)單的兒科手術(shù)，我總結(jié)出一套簡(jiǎn)化版的小兒麻醉管理方案，相信對(duì)于大多數(shù)綜合醫(yī)院不常做小兒麻醉的同行來(lái)說(shuō)，也能有所幫助。

再次重申，本文適用于體重不低于10kg，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)不超過(guò)3小時(shí)，沒(méi)有什么合并癥的簡(jiǎn)單小兒麻醉。如果行文有不當(dāng)之處，還請(qǐng)大家在留言區(qū)不吝賜教。

最初接觸小兒麻醉，是在進(jìn)修心臟麻醉時(shí)。當(dāng)時(shí)最怕的就是主麻老師拿著注射器，向我發(fā)出靈魂的拷問(wèn)：給多少?公斤體重乘以幾？

等自己做主麻后，心算很慢又心里沒(méi)底的我，想出了一個(gè)抖機(jī)靈的小妙招。

免心算的給藥模式?

插管時(shí)，以10公斤小兒為例，每種藥推1ml足矣：1ml肌松藥，1ml鎮(zhèn)靜藥，1ml鎮(zhèn)痛藥，其他藥物也各1ml。20公斤推2ml，以此類推。

也許有人會(huì)問(wèn)：

10公斤以下的小兒怎么辦？7-23個(gè)月的寶寶，體重約為：出生體重 月齡*0.5；

所以10公斤以下的小兒多數(shù)是1歲以內(nèi)的寶寶。小兒麻醉，新生兒是個(gè)坎兒，6個(gè)月以內(nèi)是個(gè)坎兒，1歲以內(nèi)是個(gè)坎兒，10kg以下體重是個(gè)坎兒。

如果你要做這些特殊的小兒麻醉，就還是認(rèn)認(rèn)真真的通讀幾遍書。再次重申：這篇簡(jiǎn)版的小兒麻醉不適合低月齡，低體重，大手術(shù)的患兒。

做著做著，新的問(wèn)題又來(lái)了：

1.書上常提到的小兒麻醉藥氯胺酮，大多數(shù)醫(yī)院現(xiàn)在都沒(méi)有這個(gè)藥，也就沒(méi)再提怎么用。如果能有氯胺酮，相信這個(gè)簡(jiǎn)版小兒麻醉還能寫得更簡(jiǎn)單一點(diǎn)。

2.很多醫(yī)院現(xiàn)在也沒(méi)有芬太尼了，誘導(dǎo)用舒芬？可我翻了不少書，都找不到小兒誘導(dǎo)插管時(shí)的舒芬用量。米勒麻醉沒(méi)寫，摩根麻醉寫了，可是這個(gè)量讓我心里直打鼓。

有的老師經(jīng)驗(yàn)用法：1~2ug/kg，這個(gè)量也有點(diǎn)不太好稀釋。

▲摩根麻醉學(xué)第5版P637

3.以上的誘導(dǎo)劑量，對(duì)于一個(gè)小時(shí)以內(nèi)的短小手術(shù)，并不好蘇醒。怎么辦？能不能不用咪唑安定、芬太尼、舒芬這種中長(zhǎng)效的藥物？那又能用什么藥呢？

對(duì)于已經(jīng)建立靜脈通道，純靜脈誘導(dǎo)的患兒，米勒麻醉學(xué)還提出一種用瑞芬太尼和丙泊酚誘導(dǎo)插管的方法。

▲米勒麻醉學(xué)第8版P2504

1.25ug/kg的瑞芬復(fù)合4mg/kg的丙泊酚或是3ug/kg的瑞芬復(fù)合4mg/kg的丙泊酚。

這個(gè)量看著有點(diǎn)大，我在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中改成了3ug/kg的瑞芬復(fù)合3mg/kg的丙泊酚。效果不錯(cuò)，非常適合短小手術(shù)，蘇醒快，不必考慮肌松的代謝作用。維持采用七氟醚吸入，同時(shí)泵注瑞芬。一般停藥10分鐘就可清醒拔管。

▲瑞芬

但實(shí)際應(yīng)用中有幾個(gè)問(wèn)題需要注意：

1. 純靜脈誘導(dǎo)的小兒，丙泊酚的注射痛會(huì)比較明顯，甚至?xí)虼顺霈F(xiàn)煩躁。建議用藥之前靜脈注射1mg/kg的利多卡因。

2. 靜脈推注瑞芬太尼，濃度宜低，否則嗆咳屏氣會(huì)很明顯。最好濃度在5ug/ml以下，并在丙泊酚起效之后推注。

3. 靜推瑞芬宜慢，心率可能會(huì)減慢，同時(shí)可以給一點(diǎn)阿托品，推完瑞芬等1分鐘插管。

4. 停藥之前必須做好術(shù)后鎮(zhèn)痛，或藥物，或區(qū)域阻滯。否則瑞芬的“反跳痛”很明顯，小兒會(huì)因此而煩躁。

5. 體重比較大（>35kg）的患兒，瑞芬和丙泊酚的量可以小一點(diǎn)，同時(shí)給較少的肌松藥，比如0.08mg/kg的順式阿曲庫(kù)銨。維持一樣是七氟醚吸入復(fù)合瑞芬泵注。停藥前常規(guī)拮抗肌松，同時(shí)做好術(shù)后鎮(zhèn)痛。短小手術(shù)麻醉一樣可以醒的很好。

▲七氟醚

對(duì)于沒(méi)有建立靜脈通道的小兒，可以行七氟醚誘導(dǎo)。

具體方法：新鮮流量開6L/min，揮發(fā)罐開8%，面罩扣上，潮氣量法也好，深吸氣法也好，效果都差不多。

靜脈通道都建立不了的小兒，多半也不怎么配合呼吸，一般最后都是按著吸。小兒平靜之后，開放靜脈通道，這時(shí)將新鮮流量開到4L/min，揮發(fā)罐調(diào)到3%，同時(shí)靜脈給3mg/kg的丙泊酚，小兒自主呼吸停止后插管。

一般都能輕松插管，如果有擔(dān)心，可以再給一點(diǎn)點(diǎn)肌松和鎮(zhèn)痛，非常少的就夠。另外整個(gè)過(guò)程一定不要停吸入，不然小兒很容易呼吸恢復(fù)，插管抵抗。

• 小兒身高估算：年齡*7 70

• 小兒體重估算：年齡*2 9

• 小兒氣管導(dǎo)管外徑的估算：年齡/4 4

  （如果是鋼絲導(dǎo)管，還要減0.5）

簡(jiǎn)單的做法，也可以比較一下導(dǎo)管外徑和小兒小指末端指節(jié)寬度。

氣管導(dǎo)管選擇有囊還是無(wú)囊，有些爭(zhēng)議。有人建議6歲以下小兒使用無(wú)囊氣管導(dǎo)管。也有人建議使用有囊氣管導(dǎo)管，充氣壓力選擇在氣道峰壓20~30cmH₂O時(shí)聽診頸部有漏氣時(shí)為最佳。（米勒麻醉學(xué)第8版P2511）

喉罩的選擇

喉罩的大小，也可比照：通氣罩最寬處約合患兒三指寬，即食指中指無(wú)名指并起的寬度。

導(dǎo)管深度，年齡/2 12，如果是經(jīng)鼻插管，再加2，這個(gè)也有簡(jiǎn)便一點(diǎn)點(diǎn)的計(jì)算方法，深度就是導(dǎo)管外徑*3。

如果想嚴(yán)謹(jǐn)一些，也可以將氣管導(dǎo)管插深，聽診雙肺呼吸音，當(dāng)聽到左肺開始有呼吸音時(shí)，記錄導(dǎo)管深度，然后根據(jù)手術(shù)體位的要求，再拔出1~3cm，固定導(dǎo)管。

臨床上碰到過(guò)一例病例，頸部后仰過(guò)伸的體位，為防止導(dǎo)管脫出，插得深一點(diǎn)。術(shù)后抽掉肩下墊枕，頸部前屈，導(dǎo)管滑入右主支氣管，導(dǎo)致氧飽和度下降，實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)注意。