自上世紀(jì)90 年代以來，為了控制心血管疾病，對人血液中膽固醇的認(rèn)識逐漸深入，知道了：血液總膽固醇的濃度過高是產(chǎn)生心血管疾病的原因。因此在上世紀(jì)90年代起，控制和減少在飲食中攝入膽固醇，使血液膽固醇降低成為人們的熱點(diǎn)。隨著對脂類的研究發(fā)現(xiàn)，最主要引起心血管疾病的是低密度脂蛋白（LDL）。對LDL的定量方法是對LDL內(nèi)含的膽固醇濃度進(jìn)行檢測。因此，習(xí)慣上所謂LDL的檢測量，實(shí)際上是以低密度脂蛋白的膽固醇（LDL-C）表示的。盡管，在心血管疾病和人血液內(nèi)脂類的關(guān)系的研究不斷深入，但是到今天，大多的心血管疾病專家，依然以控制和減少血液中LDL-C，作為診斷、監(jiān)視和過篩心血管疾病的主要檢測項(xiàng)目。
有人提出疑問，為什么我們沒有更多地關(guān)心血液中還有一個(gè)脂蛋白，它的名字叫脂蛋白（a）[Lp(a)]？有不少的文獻(xiàn)和經(jīng)研究報(bào)告，都指出：也許脂蛋白（a）對人心血管疾病的危害更嚴(yán)重！一些健康體檢的檢測項(xiàng)目中，包含了Lp（a）。確實(shí)有被體檢的“表面健康”人，被檢出Lp（a）濃度的升高！詢問臨床醫(yī)生或臨床實(shí)驗(yàn)室，究竟這是什么脂蛋白？它對我們的心血管健康的影響有多大？升高的Lp（a）有什么藥物可以使它減少？可惜，臨床和實(shí)驗(yàn)室的有關(guān)人員，都沒有很好的回答。其實(shí)，這樣的問題早就出現(xiàn)在全世界的臨床界！對Lp（a）檢測的標(biāo)準(zhǔn)化也有了很大的進(jìn)展。但是，究竟這個(gè)脂蛋白對我們?nèi)梭w有多大的危害？這個(gè)項(xiàng)目是否需要對一般人群進(jìn)行廣泛過篩？升高的Lp（a）目前有什么藥物可以使血液Lp（a）下降？等等。就是在2018年，美國的心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國的心臟病學(xué)會(huì)（ACC）聯(lián)合發(fā)布的最新的控制膽固醇治療導(dǎo)則中，沒有提及Lp（a）的內(nèi)容。究竟世界上的心血管疾病專家是怎么看待Lp（a）的？我在許多年前就開始關(guān)心Lp（a），寫過Lp（a）檢測標(biāo)準(zhǔn)化的文章。近幾年，也一直在關(guān)心臨床實(shí)驗(yàn)室檢測Lp（a）上的觀點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)展?？墒?，臨床上究竟怎樣看待Lp（a）確實(shí)沒有太多的關(guān)心！何況，這樣的文章很少能夠讀到。好消息是，美國國家脂類聯(lián)合會(huì)（NLA）的專家們，在最近的一期NLA的臨床脂類學(xué)雜志上，刊登了一篇聲明：在臨床實(shí)踐中使用脂蛋白（a）：這個(gè)生物標(biāo)志物的時(shí)代已經(jīng)來臨了。這篇聲明詳細(xì)地?cái)⑹隽谁h(huán)繞Lp（a）的各方面內(nèi)容。也許可以較好地回答上述的各個(gè)問題。為了讓大家了解和知道，我們應(yīng)該怎樣去認(rèn)識Lp（a），我將這篇聲明做了一些翻譯。選擇其中部分內(nèi)容，做成微信。逐漸向大家介紹。在臨床實(shí)踐中使用Lp（a）：一個(gè)生物標(biāo)志物它的時(shí)代到來了。美國國家脂類協(xié)會(huì)的科學(xué)聲明Lp（a）是一個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病很好識別的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子，在人群中據(jù)估計(jì)有Lp（a）升高水平的約占20%。臨床觀察和遺傳證據(jù)強(qiáng)烈地支持Lp（a）血漿高濃度與事件關(guān)聯(lián)的動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加有因果關(guān)系，如心肌梗死和中風(fēng)、和瓣膜性主動(dòng)脈狹窄（Valvular Aortic Stenosis）。在聲明中，我們回顧了一系列臨床實(shí)踐中檢測Lp（a）以證據(jù)為基礎(chǔ)的考慮，并利用Lp（a）水平在一級和二級預(yù)防中進(jìn)行治療的做法。2014年，國家脂類聯(lián)合會(huì)（NLA）組織一個(gè)專家組去形成一個(gè)高血脂癥以病人為中心的管理建議（部分1）。該證據(jù)為基礎(chǔ)使用的是，來自隨機(jī)化對照試驗(yàn)（RCT）、對RCT結(jié)果的薈萃分析、和對臨床觀察、遺傳的、代謝的、和機(jī)制的研究結(jié)果的評審。依據(jù)證據(jù)的總體，NLA部分1建議奠定了幾個(gè)核心原則和結(jié)論。一個(gè)重要的核心原則是，由循環(huán)的含有載脂蛋白B的脂蛋白（非-HDL-C、LDL-C、被稱為致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇）攜帶的膽固醇升高的水平，是動(dòng)脈粥樣硬化的根源，對大多臨床動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病有關(guān)事件，是關(guān)鍵的潛在過程。另一個(gè)核心原則是，提供者應(yīng)以病人為中心的方式，考慮每個(gè)病人的環(huán)境、目的、和傾向。對病人做出診斷和治療決定的過程中，病人是一個(gè)活躍的參與者，臨床醫(yī)生與病人分享的決定應(yīng)以質(zhì)量的目的、潛在的風(fēng)險(xiǎn)、和副作用、以及好處和風(fēng)險(xiǎn)等為基礎(chǔ)。2015年，NLA以病人為中心的高血脂癥的管理部分2，發(fā)表的是對部分1 的擴(kuò)展，臨床醫(yī)生需要更多的指導(dǎo)，特別是，在證據(jù)基礎(chǔ)缺少穩(wěn)健性或RCT證據(jù)缺少下，指導(dǎo)臨床做出決定。近期2019 NLA聲明，是由廣泛的和國際專家組形成的。該過程開始由NLA科學(xué)出版物委員會(huì)主席指定的執(zhí)行指導(dǎo)委員會(huì)。然后選擇專家組成員。在關(guān)鍵臨床問題同意后，由專家在證據(jù)的質(zhì)量和強(qiáng)度的分級后起草了建議，最后形成了該聲明。a、問題：是什么提議的病理生理機(jī)制，支持了在升高的Lp（a）循環(huán)濃度和（1）動(dòng)脈粥樣硬化疾?。ˋSCVD）和（2）瓣膜性主動(dòng)脈狹窄（VAS）間的因果聯(lián)系？觀察的和遺傳的證據(jù)強(qiáng)烈地支持了在高血漿脂蛋白（a）[Lp(a)]濃度和增加ASCVD與VAS的風(fēng)險(xiǎn)。盡管在這些關(guān)系的背后精確的病理生理機(jī)制沒有完全清楚，機(jī)制看來涉及了Lp（a）成分，即它類似低密度脂蛋白（LDL）顆粒，但Lp（a）顆粒內(nèi)還有載脂蛋白（a）[apo(a)]通過二硫鍵載脂蛋白B（apoB）鏈接（圖1），成為Lp（a）的特征，也是臨床實(shí)驗(yàn)室檢測Lp（a）時(shí)，將apo（a）作為檢測目標(biāo)。apo（a）蛋白與纖溶酶原（plasminogen）具有同源性，在體外以及在一些動(dòng)物模式中，它抑制了纖維蛋白的降解。歷史上有建議，高濃度的循環(huán)Lp（a）可以提供存活的好處，通過促進(jìn)傷口愈合，減少出血、和在兒童出生期間有助于止血。ASCVD和VAS都出現(xiàn)了狹窄、以及在動(dòng)脈內(nèi)膜內(nèi)和大動(dòng)脈閥小葉中膽固醇的沉積。在易感個(gè)體中，Lp（a）協(xié)調(diào)了促進(jìn)冠狀動(dòng)脈的易受傷害的斑塊內(nèi)血栓的形成、或在狹窄點(diǎn)，會(huì)增加心肌梗死（MI）的風(fēng)險(xiǎn)；血栓形成栓塞會(huì)增加缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)（圖1）。Lp（a）的LDL部分的膽固醇含量會(huì)激勵(lì)膽固醇堆積在動(dòng)脈內(nèi)膜和在主動(dòng)脈瓣葉處，導(dǎo)致在MI和缺血性中風(fēng)有癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化（圖1）。但是，即使在非常高Lp（a）濃度下，如100mg/dl，Lp（a）的膽固醇濃度僅為33 mg/dl，不像會(huì)引起膽固醇在組織內(nèi)的大量堆積。圖1、提議的病理生理機(jī)制支持了在Lp（a）升高的循環(huán)濃度和（1）動(dòng)脈粥樣硬化疾病和（2）主動(dòng)脈瓣狹窄間的一個(gè)因果聯(lián)系。圖中：LDL；PL為磷脂；TG；FC游離膽固醇；CE膽固醇酯；apoB100載脂蛋白B100；KIV環(huán)餅IV；KV環(huán)餅V；P蛋白水解酶；apo（a）載脂蛋白（a）；OxPL氧化的磷脂。
盡管ASCVD和VAS是不同的臨床疾病，它們具有多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子是共同的和類似的病理過程。證據(jù)建議，氧化的磷脂（oxPL）修飾Lp（a），主要通過共價(jià)結(jié)合到它的獨(dú)特的apo（a）成分，可能是Lp（a）致病性的關(guān)鍵，并提供了在ASCVD和VAS間機(jī)制的聯(lián)系。氧化的磷脂與apo(a)-Lp(a)集中在動(dòng)脈和主動(dòng)脈瓣損害處，會(huì)直接參與這些失調(diào)的病理過程，通過激勵(lì)內(nèi)皮功能失調(diào)、脂類的堆積、炎癥和在瓣型間質(zhì)細(xì)胞（VIC）內(nèi)成骨分化，導(dǎo)致鈣化。oxPL影響的遺傳證據(jù)已經(jīng)展現(xiàn)，在升高的oxPL對Lp（a）的關(guān)系和對冠狀心臟?。–HD）和主動(dòng)脈瓣狹窄的風(fēng)險(xiǎn)間的聯(lián)系已經(jīng)被檢出。近期對具有VAS 145例老年病人（70.3±9.9歲）的預(yù)期研究，發(fā)現(xiàn)較高的Lp（a）和oxPL水平顯著地增加了疾病進(jìn)展；被多個(gè)模式影像方法評估，包括主動(dòng)脈閥的置換和死亡。在體外研究中，展現(xiàn)了疾病與Lp（a）有關(guān)的瓣型間質(zhì)細(xì)胞（VIC）的oxPL成骨分化解調(diào)，并進(jìn)一步顯示了，這個(gè)作用可以使oxPL失活的抗體顯著減少，建議了一個(gè)重要的治療介入，可以緩慢具有VAS和升高Lp（a）的個(gè)體的疾病進(jìn)程。載脂蛋白（a）[apo(a)]，依附到一個(gè)類似LDL顆粒的載脂蛋白B的片段上，是在Lp（a）內(nèi)含有的一個(gè)獨(dú)特蛋白。 apo(a)具有與纖溶酶原同源性，會(huì)抑制纖維蛋白溶解（纖溶），這樣增加血栓的形成。 在斑塊破裂處通過抑制纖維蛋白的溶解，apo（a）具有潛在地引起MI和缺血性中風(fēng)。 在湍流的流動(dòng)處的形成血栓，會(huì)激勵(lì)動(dòng)脈粥樣硬化和瓣膜性主動(dòng)脈狹窄。 apo（a）具有獨(dú)特的性質(zhì)，通過內(nèi)皮功能失調(diào)和前炎癥的響應(yīng)，激勵(lì)啟動(dòng)和進(jìn)展動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化瓣膜主動(dòng)脈瓣狹窄，以及促成骨鈣化的促成骨作用。 許多這些作用看來是給氧化的磷脂，其中Lp（a）是優(yōu)先的載體，它共價(jià)結(jié)合負(fù)載到Lp（a）的apo（a）部分。
b、問題：是否來自薈萃分析、大型預(yù)期性、以人群為基礎(chǔ)的研究、大型孟德爾研究、和基因組關(guān)聯(lián)（GWA，genomewide association）可用的高質(zhì)量數(shù)據(jù)，支持了升高的循環(huán)Lp（a）濃度和（1）ASCVD；（2）VAS；以及和（3）死亡率的關(guān)系？
成年人的預(yù)期和以人群為基礎(chǔ)的薈萃分析，顯示了在Lp（a）濃度高于30 mg/dl（62 nmol/L）處CHD和MI的風(fēng)險(xiǎn)增加，并在高于50 mg/dl（100 nmol/L）處增加了缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。但是，影響的大小是溫和的，像包括所有可以的研究：（1）無論大小和研究的質(zhì)量，和使用的Lp（a）檢測方法的質(zhì)量，以及（2）是否使用的血漿樣品是新鮮的或已經(jīng)被冰凍做較長時(shí)間的保存。另一個(gè)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，較小apo（a）異構(gòu)體 [和高的Lp(a)濃度] 的個(gè)體，比較大spo（a）異構(gòu)體（和低Lp(a)濃度）的個(gè)體，CHD和缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)要高約2倍。。最后，一個(gè)薈萃分析了4個(gè)小的各個(gè)研究，發(fā)現(xiàn)年輕人具有高的Lp（a）濃度，較低濃度的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)大4倍。INTERheart研究了6086例第一次MI和6857例對照組，按照種族分級（非洲人、中國人、阿拉伯人、拉丁美國人、南亞人、和東南亞人），對年齡和性別進(jìn)行了調(diào)整，檢查了Lp（a）濃度和異構(gòu)體大?。ㄊ褂昧艘粋€(gè)對異構(gòu)體不精確的檢測方法）對MI風(fēng)險(xiǎn)的影響。Lp（a）濃度＞50mg/dl的與MI風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)（odd比1.48；95%CI1.32-1.67；P＜0.0001），與確定的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因子無關(guān)。盡管在異構(gòu)體大小與Lp（a）濃度間呈反向關(guān)系，這個(gè)關(guān)系調(diào)整了Lp（a）濃度后沒有持續(xù)。Lp（a）濃度和MI風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系對所有種族顯著，除了非洲人和阿拉伯人，并在南亞人和拉丁美洲人是最高的。是否這些發(fā)現(xiàn)因種族差異或較小的非洲人和阿拉伯人個(gè)體的取樣大小，這是與其他組比較而言，尚不確定。大型預(yù)期的，與群體為基礎(chǔ)的研究使用了對異構(gòu)體不靈敏檢測方法，檢測了新鮮樣品內(nèi)的血漿Lp（a），顯示了Lp（a）在最高的5%的百分位數(shù)（≥120 mg/dl；258 nmol/L）與在較低的20%百分位數(shù)（＜5mg/dl；7nmol/L）的比較，具有3-到4-倍的MI風(fēng)險(xiǎn)和3-倍VAS風(fēng)險(xiǎn)（表2）。在相應(yīng)研究中，具有最高的與最低的Lp（a）濃度的，具有5-倍冠狀動(dòng)脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)、1.7倍的頸動(dòng)脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)、1.6倍缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，1.6倍股動(dòng)脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)、1.5倍到2倍的心衰的風(fēng)險(xiǎn)、1.5倍心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)、和1.2倍所有原因死亡的風(fēng)險(xiǎn)。但是，在涉及非洲美國人的預(yù)期研究中，升高的Lp（a）水平?jīng)]有被發(fā)現(xiàn)增加了心衰事件的風(fēng)險(xiǎn)。表2、是否可用的、來自薈萃分析的高質(zhì)量數(shù)據(jù)、大型觀察研究、孟德爾隨機(jī)化研究、和全組基因關(guān)聯(lián)研究等，支持了升高的循環(huán)Lp（a）濃度與（1）動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病，（2）主動(dòng)脈閥瓣狹窄、和（3）死亡率間的關(guān)系？大型孟德爾隨機(jī)化研究，較少受到混淆和反向因果關(guān)系的影響的，進(jìn)一步支持了血漿升高的Lp（a）代表了為急性MI、缺血性中風(fēng)、VAS、冠狀動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈狹窄、股動(dòng)脈狹窄、心衰、心血管死亡、和所有原因死亡的一個(gè)獨(dú)立的、遺傳的和因果關(guān)聯(lián)的因子（表2）。重要的是，在孟德爾隨機(jī)化研究可用的所有遺傳工具，那些為Lp（a）具有最大統(tǒng)計(jì)功效的，一個(gè)單一核酸多態(tài)性和環(huán)餅IV的2型重復(fù)數(shù)二者的每一個(gè)，解釋了血漿濃度中所有變異超過25%。換言之，來自孟德爾隨機(jī)化研究的所有證據(jù)對任何生物標(biāo)志物和任何疾病，證據(jù)支持了高Lp（a）濃度對ASCVD和VAS的因果是最強(qiáng)烈的。a、問題：什么是關(guān)鍵的實(shí)驗(yàn)室檢測問題，它是否會(huì)影響臨床醫(yī)生對報(bào)告Lp（a）值的解釋？Lp（a）具有高度非均相性的結(jié)構(gòu)，因人群中存在許多不同異構(gòu)體的大小。血漿Lp（a）水平的分布呈高度偏態(tài)，并在不同種族組中有相當(dāng)大的差異。來自臨床的觀點(diǎn)，這些因素對Lp（a）的檢測具有重要的影響。關(guān)鍵問題包括（1）檢測的報(bào)告Lp（a）值普遍為質(zhì)量濃度（mg/dl）和顆粒濃度（nmol/L）；（2）Lp（a）檢測缺乏標(biāo)準(zhǔn)化；（3）沒有對不同風(fēng)險(xiǎn)組、種族人群、和共存病等，以證據(jù)為基礎(chǔ)的Lp（a）判斷限。b、問題：近期可用的檢測的局限性是什么？檢測的性能特性如何影響臨床對結(jié)果的解釋？近期可用的檢測還沒有實(shí)現(xiàn)全球的標(biāo)準(zhǔn)化管理。盡管一些市售可用的檢測使用的校準(zhǔn)品是可溯源的，如WHO/IFCC的第二參考物質(zhì)，提議的參考物質(zhì)-2B。但情況不是這樣的，值得注意的是，報(bào)告的結(jié)果還大多以mg/dl表示。而且，不同檢測方法得到的值的不一致，即使那些以nmol/L報(bào)告的還沒有被統(tǒng)一。所以，潛在出現(xiàn)的Lp（a）的免疫檢測的偏移，因?yàn)榇嬖谥煌笮‘悩?gòu)體中重復(fù)部分的各個(gè)不同數(shù)量所致。經(jīng)典地，這個(gè)偏移表明了對一個(gè)小Lp（a）異構(gòu)體水平的低估，和對大的Lp（a）異構(gòu)體的高估。這個(gè)偏移可導(dǎo)致對病人具有的Lp（a）水平緊靠預(yù)定判斷限的錯(cuò)誤分類。一些市售可用的檢測使用了5-點(diǎn)校準(zhǔn)品來消除與異構(gòu)體有關(guān)的偏移，因?yàn)樾?zhǔn)品內(nèi)含有一個(gè)范圍的Lp（a）的異構(gòu)體。已經(jīng)建議中止使用mg/dl。作為提議的參考物質(zhì)-2B以nmol/L表示，Lp（a）異構(gòu)體具有不同的分子量，不像其他脂類和脂蛋白，不可在mg/dl和nmol/L間直接轉(zhuǎn)換。統(tǒng)一使用nmol/L可以：（1）創(chuàng)建一個(gè)機(jī)會(huì)，使Lp（a）檢測標(biāo)準(zhǔn)化和一致，因?yàn)橛米餍?zhǔn)品的Lp（a）種類分子量與檢測結(jié)果無關(guān)；（2）促進(jìn)未來對Lp（a）臨床研究和確定以證據(jù)為基礎(chǔ)的指導(dǎo)。所以，在缺乏Lp（a）檢測標(biāo)準(zhǔn)化下，臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能使用的檢測方法，可報(bào)告nmol/L單位、使用5-點(diǎn)或類似校準(zhǔn)品、和以WHO/IFCC的二級參考物質(zhì)為準(zhǔn)。c、問題：為確定高風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)年齡、性別、和種族，什么應(yīng)是人群Lp（a）的判斷限值？為依據(jù)年齡、性別、和種族確定特定判斷限值的證據(jù)基礎(chǔ)一般是不完全的。這也應(yīng)用到具有共生病的情況，如家屬性的高膽固醇血癥（FH）、糖尿病、或腎病的個(gè)體。對Lp（a）濃度或人群特定的百分位數(shù)確定判斷限值一直有爭論。這是因?yàn)長p（a）水平的分布在不同種族組是不同的（表3），并受某些疾病的情況影響。例如，動(dòng)脈粥樣硬化的多種族研究，發(fā)現(xiàn)在白種人、中國美國人、和西班牙人的判斷限在≥ 50 mg/dl為最佳預(yù)示CHD；對黑種人的相應(yīng)值為≥ 30 mg/dl。另一個(gè)方面，在社區(qū)研究動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)中，發(fā)現(xiàn)在白種人和黑種人個(gè)體間的風(fēng)險(xiǎn)沒有差異，與使用的判斷限無關(guān)。而且，不同人群（如，一級預(yù)防和二級預(yù)防）的各個(gè)研究中，帶來了不同判斷限值（各自為≥ 30 mg/dl和≥ 50 mg/dl）。看來，這些觀察不像是反映了Lp（a）潛在的病理生理學(xué)上的差異。盡管不同組看來具有各種風(fēng)險(xiǎn)因子的方式，影響了Lp（a）的分布；也有可能是，不同觀察的判斷限值反映了各個(gè)研究選擇的偏移、不同的統(tǒng)計(jì)功效、和其他混淆的影響。所以，我們建議一個(gè)暫定的統(tǒng)一的判斷限值≥100 nmol/L（約≥50 mg/dl），這被系列人群的最大薈萃分析所支持。盡管一些導(dǎo)則，包括2018的美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）的膽固醇導(dǎo)則，建議Lp（a）值≥125 nmol/L（或≥50 mg/dl）可考慮為高風(fēng)險(xiǎn)，我們的文獻(xiàn)評審建議，在白種人的美國人群的第80%百分位數(shù)，較初略地約為100 nmol/L，依據(jù)使用的檢測方法和被評估的人群。d、問題：因?yàn)長p（a）的膽固醇含量被包括在檢測的LDL-C內(nèi)，是否有一定程度的LDL-C，其中Lp（a）的檢測應(yīng)該被認(rèn)為與臨床病史無關(guān)？一些研究已經(jīng)顯示了，較低LDL-C減弱或消除了因升高的Lp（a）給予的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，其他研究已經(jīng)顯示了，Lp（a）明確地對他汀治療個(gè)體的殘余風(fēng)險(xiǎn)有影響。2018的薈萃分析中，升高的Lp（a）對他汀治療出現(xiàn)CVD事件，相對于對照治療個(gè)體，是較LDL-C更強(qiáng)烈的風(fēng)險(xiǎn)因子。所以，它會(huì)合理地推測，對具有升高的LDL-C個(gè)體檢測Lp（a），可證實(shí)個(gè)體，接受更強(qiáng)烈的降低LDL-C治療有好處，包括使用PCKS9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/ 可欣 9型）抑制劑治療，已經(jīng)顯示了使Lp（a）下降~20%-30%。但是，該命題尚未在臨床研究中直接測試。值得這主意的是，近期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)示的推算，如Framingham Risk Score（Framingham風(fēng)險(xiǎn)得分）或Pooled Cohort Equations（混合隊(duì)列等式），沒有包括Lp（a），來自多個(gè)組織和協(xié)會(huì)建議的推薦，對具有中間風(fēng)險(xiǎn)得分的個(gè)體應(yīng)檢測Lp（a）。所以，目前，我們建議，檢測Lp（a）應(yīng)考慮何時(shí)臨床上有指示，沒有必要與僅僅LDL-C高的基礎(chǔ)水平有關(guān)。因?yàn)樗『蚉CKS9抑制劑降低LDL-C上，對高Lp（a）濃度的很少有效，發(fā)現(xiàn)使用這些藥物治療后LDL-C的降低低于預(yù)期，應(yīng)提示Lp（a）明顯升高的可能性。具有明顯升高的LDL-C值的一些病人，具有的水平建議為FH的，已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)，因?yàn)橹饕荓p（a）升高的臨床表現(xiàn)。近期檢測的Lp（a）沒有標(biāo)準(zhǔn)化或?qū)崿F(xiàn)一致。 可用的檢測方法報(bào)告Lp（a）有mg/dl或nmol/L，會(huì)出現(xiàn)展現(xiàn)Lp（a）異構(gòu)體所致的偏移。 關(guān)于依據(jù)年齡、性別、種族，或存在共生疾病的，使用不同的風(fēng)險(xiǎn)判斷限值，證據(jù)不完全。 升高的Lp（a）看來在整個(gè)LDL-C濃度廣泛范圍下，認(rèn)為是ASCVD升高的風(fēng)險(xiǎn)。 Lp（a）水平＞50mg/dl（＞100 nmol/L），可考慮對初始他汀治療下作為一個(gè)有幫助的風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因子。這個(gè)水平相當(dāng)于在主要為白種人中，人群的第80%百分位數(shù)的情況。 在非洲美國人相當(dāng)于第80%百分位數(shù)的約150 nmol/L，但不明確的是，是否應(yīng)應(yīng)用不同的風(fēng)險(xiǎn)臨界值或判斷限。臨床醫(yī)生應(yīng)了解非洲美國人具有的Lp（a）水平，較白種人約高3倍。
| | | | | 1、為了檢測Lp（a），推薦：免疫化學(xué)檢測，以WHO/IFCC二級參考物質(zhì)校準(zhǔn)，在報(bào)告中應(yīng)以nmol/L表示。 | | | | 2、在為臨床風(fēng)險(xiǎn)評估和治療決定使用Lp（a）值時(shí)，不建議使用轉(zhuǎn)換因子將mg/dl值轉(zhuǎn)換為nmol/L。 | | | | 3、在為白種人評估臨床風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用的Lp（a）值，合適地使用檢測值≥50 mg/dl或100 nmol/L，作為建議的升高風(fēng)險(xiǎn)的水平。 | | |
附注：IFCCLM：臨床化學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)；EO：專家觀點(diǎn)；LD：有限的數(shù)據(jù)；NR：非隨機(jī)化的；R：隨機(jī)化的；RTC：隨機(jī)化的對照試驗(yàn)。“B”和“C”是序列的字母清單，即：A-＞B-＞C-等。為NLA分級系統(tǒng)采納的方法學(xué)和分級系統(tǒng)，用于2015ACC/AHA的臨床實(shí)踐導(dǎo)則建議的分類系統(tǒng)。所有推薦的分級是被推薦的等級（或強(qiáng)度）分類的，以及被支持推薦的證據(jù)水平（或質(zhì)量）分級的。決定檢測Lp（a）應(yīng)在病人和他/她的衛(wèi)生健康提供者間進(jìn)行完整徹底的好處、風(fēng)險(xiǎn)討論后，再做決定。分享做出決定應(yīng)反映了個(gè)人的偏愛和價(jià)值。決定也應(yīng)依據(jù)家屬病史、是否存在共存疾病的情況、種族、和/或關(guān)注的未來風(fēng)險(xiǎn)。在沒有急性疾病下，人的一生中Lp（a）值穩(wěn)定的，不受生活方式的影響。所以，對所有個(gè)體決定檢測Lp（a）時(shí)，在人一生的生命中只要有一次檢測即可；依據(jù)升高的Lp（a）水平和增加的風(fēng)險(xiǎn)間有聯(lián)系的強(qiáng)烈支持，與遺傳的發(fā)現(xiàn)一起，指示了升高的Lp（a），與早發(fā)的ASCVD和VAS有因果關(guān)系。但是，還沒有近期的證據(jù)，證實(shí)這樣一個(gè)做法方式的好處，近期也沒有什么藥物治療去降低Lp（a）的水平，去預(yù)防影響ASCVD的后果或VAS的進(jìn)展。所以，盡管一些組織成員支持，對某些個(gè)體進(jìn)行Lp（a）的檢測，但至今尚未形成統(tǒng)一檢測Lp（a）標(biāo)準(zhǔn)化?？茖W(xué)聲明委員會(huì)了解到，統(tǒng)一的過篩方式、以及檢測的費(fèi)用與其他心血管疾病的過篩檢測相對講不算昂貴，看來很少有危害。隨著更多的數(shù)據(jù)期未來可用，應(yīng)會(huì)重新評價(jià)統(tǒng)一檢測Lp（a）潛在價(jià)值。b、問題：造成考慮一級預(yù)防中檢測Lp（a）的臨床因素是什么？全世界有20%這樣大的人群比例，具有Lp（a）＞50 mg/dl。預(yù)期以人群為基礎(chǔ)的研究，顯示了檢測Lp（a）預(yù)測的，不僅是15-年的CVD后果，而且改善了CVD風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測。多個(gè)國家的和國際的（歐洲心臟協(xié)會(huì)/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)）導(dǎo)則推薦了，如果某個(gè)體具有文件記錄的（即病史）ASCVD（特別在近期最適降低脂類治療的事件）、驗(yàn)證高膽固醇血癥或遺傳FH、早出現(xiàn)的ASCVD、或過早ASCVD的一級家庭成員（直系親屬），特別是缺乏傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)因子。依據(jù)797例病人的串聯(lián)過篩的結(jié)果，這是來自西班牙注冊的分子上確定的雜合子FH病人，在遺傳上逐級過篩檢測Lp（a）中，為確認(rèn)臨床ASCVD增加風(fēng)險(xiǎn)淵源者關(guān)系上是一個(gè)有效的工具，特別在共同存在FH和升高的Lp（a）下。2018ACC/AHA多組織對血液膽固醇管理的導(dǎo)則，沒有提供推薦常規(guī)檢測Lp（a）。但是，2018導(dǎo)則進(jìn)一步聲明，若Lp（a）檢測的結(jié)果對臨床醫(yī)生可用，升高濃度為≥ 50 mg/dl或≥125 nmol/L的，會(huì)考慮是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因子，對年齡為40-75歲的、LDL-C為70-189mg/dl、病人處于中度風(fēng)險(xiǎn)（7.5%~19.9%10-年風(fēng)險(xiǎn)）的，適合中度他汀治療。另外，一個(gè)升高的Lp（a）會(huì)對處于臨界風(fēng)險(xiǎn)（5%~7.4%）和LDL-C為70-189 mg/dl的、年齡為40-75歲的病人，在考慮開始他汀治療時(shí)（等級Ⅱb B-NR），有助于風(fēng)險(xiǎn)討論。考慮這個(gè)推薦的一個(gè)潛在警告，是來自2個(gè)大型隨機(jī)化臨床試驗(yàn)和一個(gè)觀察研究的一部分，他們檢查了女性的血液樣品的Lp（a），建議在Lp（a）濃度≥ 50 mg/dl預(yù)示了心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的，僅是具有總膽固醇≥ 220 mg/dl的個(gè)體。但是，其他的較大研究沒有支持這個(gè)觀點(diǎn)。兩個(gè)國際疾病分級（ICD）-10代碼，已經(jīng)被添加到證明Lp（a）檢測[E78.41 = 升高的Lp（a）和Z78.41 = 升高的Lp（a）的家屬史]。Lp（a）水平在整個(gè)生命中的相對穩(wěn)定性，支持了一般沒有必要重復(fù)檢測，被檢者在某個(gè)急性疾病下，不應(yīng)去采集血液樣品進(jìn)行Lp（a）的檢測。Lp（a）檢測對確定下列成年人ASCVD事件的風(fēng)險(xiǎn)評估是合適的：具有早出現(xiàn)ASCVD（男性＜55歲、女性＜65歲）的直系親屬。 具有早出現(xiàn)ASCVD的個(gè)人病史。 原發(fā)性高膽固醇血癥（LDL-C≥190 mg/dl）或疑似FH。
對年齡為40-75歲的、具有臨界（5%-7.4%）的10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的對象，是否需要給予他汀治療前，有助于臨床醫(yī)生與病人的討論。 為確認(rèn)低于預(yù)期的LDL-C降低的可能原因，進(jìn)行以證據(jù)為基礎(chǔ)的降低LDL-C的治療。 對嚴(yán)重高膽固醇血癥的家屬成員進(jìn)行逐級過篩。 為確認(rèn)那些處于在進(jìn)展中VAS風(fēng)險(xiǎn)的病人。
c、問題：在降低Lp（a）水平上近期有什么是可用的治療？是否有證據(jù)，減少Lp（a）將減少ASCVD和VAS、或腦血管疾病的發(fā)生率？一般的生活方式改變、包括較低的脂類飲食和中度到劇烈的每天體育鍛煉，均對Lp（a）水平?jīng)]有顯著的作用。女性激素替代治療（HRT）在降低Lp（a）水平上，和在女性健康研究上，HRT觀察到改善了跨越Lp（a）五分位數(shù)的CVD風(fēng)險(xiǎn)。但是，在心臟和雌二醇/progestin孕酮置換研究（二級預(yù)防）和女性健康倡議（一級預(yù)防）的隨機(jī)化試驗(yàn)中，HRT有關(guān)的不利事件（乳房癌、中風(fēng)、血栓形成）超出了在CVD上的任何好處。所以，純粹作為降低Lp（a）的目的，沒有推薦HRT。煙酸治療可使Lp（a）顯著減少達(dá)23%。在AIM HIGH和HPS2 THRIVE中，它添加到他汀中治療高風(fēng)險(xiǎn)的ASCVD病人，他們的LDL-C水平接近或在目標(biāo)（＜75mg/dl）的，沒有顯示改善ASCVD的后果；并且與增加的危害有關(guān)（新開始的糖尿病、出血、肌病、和感染）。這個(gè)發(fā)現(xiàn)的潛在解釋是煙酸限制了減少Lp（a）濃度的能力，在這些病人中具有最高的基礎(chǔ)Lp（a）水平和小的異構(gòu)體大小。他汀治療已經(jīng)展現(xiàn)了在一級和二級預(yù)防中升高的Lp（a）病人的好處。2018年的薈萃分析，對升高的Lp（a）和具有CV事件病史的病人，總結(jié)認(rèn)為，在他汀治療的具有Lp（a）水平＞50mg/dl的、處于一個(gè)顯著高的CVD風(fēng)險(xiǎn)的病人，與水平＜30mg/dl的病人比較，與其他傳統(tǒng)的CVD風(fēng)險(xiǎn)因子無關(guān)。在PCKS9抑制劑與Lp（a）減少的關(guān)系尚不明確。FOURIER試驗(yàn)的分析展現(xiàn)了，evolocumab減少了Lp（a）27%；在MACE中，具有Lp（a）＞中位數(shù)（37nmol/L）的病人減少了23%（危害率[HR]0.77,95% CI 0.67-0.88），而Lp（a）＜中位數(shù)的，減少了7%（HR0.93,0.80-1.08）。具有較高基礎(chǔ)Lp（a）水平的病人，具有較大的絕對Lp（a）減少，趨向于從PCKS9抑制劑中得到較大的好處。在ODYSSEYOUTCOMES中，以alirocumab對具有較高基礎(chǔ)水平Lp（a）病人在MACE上也是較大的絕對好處。另外，基礎(chǔ)Lp（a）值預(yù)測了MACE風(fēng)險(xiǎn)。盡管病人減少LDL-C，是alirocumab減少事件的主要因子，在MACE中是減少Lp（a）的一個(gè)獨(dú)立貢獻(xiàn)，總的CV事件也展現(xiàn)了。對PCKS9抑制劑后果試驗(yàn)的更多分析，將被需要支持它們對升高Lp（a）水平病人的使用。（注：文中的evolocumab和alirocumab，均為PCKS9的商品名。）以洛美他派（lomitapide）治療純合子的FH病人中，報(bào)告了Lp（a）有20%-25%的溫和減少，這是一個(gè)微粒體三油酸甘油酯轉(zhuǎn)換蛋白抑制劑。但是，沒有研究顯示在這個(gè)獨(dú)特人群中的（逐漸）增量的好處。在缺乏數(shù)據(jù)下，洛美他派沒有指示降低Lp（a）或減少ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。脂蛋白分離術(shù)（LA），劇烈地降低LDL-C超過60%，并減少了血漿氧化磷脂的水平，已知后者是血管炎癥的解調(diào)劑。對預(yù)測動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)主要地在含有Lp（a）的部分，可對具有藥物抵抗、無法控制LDL-C水平（有CVD下為＞160mg/dl和無CVD下＞300 mg/dl）的病人，進(jìn)行脂蛋白分離治療，有效地達(dá)到血液內(nèi)脂蛋白濃度理想的程度。2010年，德國健康護(hù)理系統(tǒng)批準(zhǔn)了LA治療，針對具有升高的Lp（a）（＞60mg/dl；120 nmol/L）的ASCVD病人，和近期復(fù)發(fā)ASCVD事件，無論LDL-C的水平。近期，有超過1400名德國人接受了每周LA治療，對升高的Lp（a）和CVD預(yù)防。自從開始為Lp（a）減少的LA治療以來，德國進(jìn)行了三個(gè)預(yù)期/回顧性試驗(yàn)，涉及超過400名個(gè)體，已經(jīng)展現(xiàn)了MACE的70%減少，這是與處理前事件的比較。另外，Khan等進(jìn)行了單一盲檢、對照控制的、交叉試驗(yàn)，對具有難治心絞痛和升高的Lp（a）水平（＞50mg/dl）病人每周進(jìn)行LA治療。心肌灌注逆轉(zhuǎn)，研究的初始結(jié)果，在LA與sham治療比較后增加了，得到了一個(gè)凈處理增加0.63（95%CI 0.27-0.89；P＜0.001組間）。在美國，LA主要用于減少具有嚴(yán)重FH和ASCVD病人的LDL-C。一些特定的脂類中心也具有使用的LA為選定的非常高風(fēng)險(xiǎn)的病人降低LDL-C和Lp（a），如那些復(fù)發(fā)ASCVD事件的，除了最合適降低脂類的藥物外；非常有效。近期在體外數(shù)據(jù)展現(xiàn)的，一個(gè)抗體結(jié)合失活的oxPL，減少了Lp（a）的ofLp(a)促進(jìn)成骨作用。，提供了證據(jù)支持臨床研究使用治療的抗體。目前，沒有關(guān)于為治療VAS去降低Lp（a）的臨床數(shù)據(jù)，以及可用的降低脂類藥物的治療，以及LA對VAS后果均未知。對鈣化VAS病人使用他汀會(huì)適當(dāng)?shù)厣週p（a）和氧化磷脂，理論上可激勵(lì)進(jìn)展的作用。apo（a）反義寡核苷酸（AKCEAapo（a）-LRx）的階段2臨床試驗(yàn)，已經(jīng)在具有升高的Lp（a）和ASCVD病人中完成。這些研究展現(xiàn)了依據(jù)使用的劑量，Lp(a)減少35%-80%；但是，需要更多的試驗(yàn)去顯示安全性，和改善的ASCVD的后果，在該藥物被考慮臨床使用前。生活方式的質(zhì)量，包括飲食、和體育鍛煉，沒有對Lp（a）水平有顯著影響。 他汀治療沒有減少Lp（a）的水平。 具有ASCVD病史的病人，正在服用他汀的；具有Lp（a）≥50 mg/dl是處于ASCVD事件增加的風(fēng)險(xiǎn)，與其他風(fēng)險(xiǎn)因子無關(guān)。 煙酸降低Lp（a），對使用他汀的病人沒有展現(xiàn)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)減少的好處，會(huì)引起危害。 洛美他派，被指示對純合子FH病人減少LDL-C，也減少Lp（a）；但沒有被推薦減少ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。 PCKS9抑制劑降低Lp（a），但Lp（a）減少對他們的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的減少貢獻(xiàn)依然不明確。 LDL分離法降低Lp（a），有時(shí)被用于升高的Lp（a）和復(fù)發(fā)ASCVD事件的病人。
d、問題：什么臨床因子會(huì)考慮在二級預(yù)防中進(jìn)行Lp（a）檢測？對明確ASCVD（中風(fēng)、CHD、外圍動(dòng)脈病、和VAS）病人，繼續(xù)逐步推薦進(jìn)行Lp（a）的過篩。過篩的最一致的障礙是，依據(jù)缺乏證據(jù)展現(xiàn)的，降低Lp（a）與LDL-C減少不利的與CVD有關(guān)事件無關(guān)。盡管可以被有經(jīng)驗(yàn)的脂類學(xué)家為所有二級預(yù)防病人進(jìn)行過篩得到一個(gè)情況，以下的討論通過了最可用的證據(jù)，指導(dǎo)臨床利用檢測Lp（a）。什么臨床情況Lp（a）的過篩在二級預(yù)防是合適的，包括成年人（1）具有早出現(xiàn)ASCVD有關(guān)的事件，（2）具有復(fù)發(fā)ASCVD事件，包括個(gè)體盡管有足夠的風(fēng)險(xiǎn)因素控制，但在經(jīng)皮介入和旁路移植術(shù)失敗后的靶血管再狹窄；（3）年齡＜55歲的缺血性中風(fēng)，年齡＜45歲的早發(fā)ASCVD有關(guān)事件的個(gè)體，已經(jīng)顯示了較多地像有Lp（a）水平＞50mg/dl，與年齡＞60歲的個(gè)體比較，有急性冠脈綜合征三倍可能性的風(fēng)險(xiǎn)。在風(fēng)險(xiǎn)影響LDL-C，但被他汀治療降低下，Lp（a）已經(jīng)顯示了是一個(gè)強(qiáng)烈的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)示。一個(gè)大型薈萃分析，在7個(gè)一級的和二級的預(yù)防、有對照控制的他汀試驗(yàn)中，登記了29069例病人，發(fā)現(xiàn)Lp（a）水平＞50mg/dl接受他汀治療的病人（15%人群）具有MACEHR（以主要不良心血管事件（MACE）（即：1，死亡；2，發(fā)生非致命的心肌梗死；3；發(fā)生非致命的腦血管事件）作為觀察終點(diǎn)，作者對隊(duì)列進(jìn)行了三年的隨訪。）為1.48（1.23-1.78），與Lp（a）＜50mg/dl的個(gè)體在對照組的比較，具有的HR為1.23（1.04-1.45）（圖2）。圖2、他汀治療組與對照組的Lp（a）濃度對incident事件的心血管疾病的預(yù)測價(jià)值。*調(diào)整了年齡、性別、以往心血管疾病、糖尿病、吸煙、收縮性血液、LDL膽固醇被糾正了脂蛋白（a）膽固醇、和HDL-C。來自Willeit等，2018.
在約FH的三分之一個(gè)體中，也具有Lp（a）水平≥50 mg/dl，是ASCVD的顯著促進(jìn)劑，也是指示對FH家屬進(jìn)行過篩Lp（a）必要性。這些發(fā)現(xiàn)建議了對具有ASCVD的FH病人檢測Lp（a）是合適的。Lp（a）水平和中風(fēng)間的關(guān)系，通常建議Lp（a）是腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因子。一個(gè)病例-對照預(yù)期對列研究的薈萃分析，包括了5029個(gè)中風(fēng)事件，發(fā)現(xiàn)Lp（a）是缺血性中風(fēng)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子，特別在年齡＜55歲的成年人。因?yàn)檎純?yōu)勢的證據(jù)支持了Lp（a）作為一個(gè)獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因子，它會(huì)合適地對具有缺血性中風(fēng)的、年齡＜55歲的成年人檢測Lp（a）。它也會(huì)合適地對具有鈣化VAS個(gè)體檢測Lp（a）。兩個(gè)單核苷酸的多態(tài)性（rs10455872和rs3798220），確定了血漿Lp（a）的水平，與鈣化VAS對于Lp（a）水平呈比例增加的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。一個(gè)研究報(bào)告了鈣化VAS的HR，范圍從Lp（a）＜20mg/dl的1.2，到水平＞90mg/dl的2.9。另一項(xiàng)研究報(bào)道，血漿Lp（a）水平每對數(shù)單位增加VAS的優(yōu)勢比為1.61。一個(gè)近期的預(yù)期研究發(fā)現(xiàn)，1）主動(dòng)脈瓣鈣化得分，對最高三分位Lp（a）水平個(gè)體與最低三分位水平比，得分快速增加3×，與調(diào)整其他風(fēng)險(xiǎn)因子無關(guān)；2）由超聲心動(dòng)圖的主動(dòng)脈峰值射流速度度量的疾病進(jìn)展，與最高和最低三分位比較。幾乎為2x 更大；3）主動(dòng)脈瓣置換和所有原因死亡率的一個(gè)合成結(jié)果的危害比，與三分位的最高和最低相比為1.87。計(jì)算的LDL-C，包括了含有在Lp（a）內(nèi)的膽固醇。因?yàn)長p（a）膽固醇沒有被他汀減少，具有升高Lp（a）的個(gè)體會(huì)具有對他汀治療使LDL減少低于預(yù)期的響應(yīng)。來自GWA研究的數(shù)據(jù)報(bào)告了嚴(yán)重遺傳變異體，包括在LPA基因內(nèi)的rs10455872，在他汀治療降低LDL-C上考慮衰減大于4%的。一個(gè)孟德爾隨機(jī)化分析，總結(jié)認(rèn)為Lp（a）很大的絕對減少，會(huì)需要展現(xiàn)在ASCVD風(fēng)險(xiǎn)上有意義的減少。這個(gè)作用的大小是顯著的，當(dāng)改變的Lp（a）是5 mg/dl，比例風(fēng)險(xiǎn)減少1.3%；如果改變的是120 mg/dl，風(fēng)險(xiǎn)減少27.7%。這個(gè)分析建議了作用是顯著的。另一個(gè)孟德爾隨機(jī)化分析建議，在Lp（a）絕對減少66 mg/dl，會(huì)造成相同的相對風(fēng)險(xiǎn)減少如LDL-C減少了38.7 mg/dl（1 mmol/L）。這些研究對新的治療直接導(dǎo)向Lp（a）的潛在ASCVD后果試驗(yàn)，設(shè)計(jì)和輸入指標(biāo)，是重要考慮的。對具有下列情況的成年人檢測Lp（a）是合適的： 早發(fā)ASCVD（男性＜55歲、女性＜65歲）。 復(fù)發(fā)的或在進(jìn)展中的ASCVD，除非有最適的脂類下降。 Lp（a）與鈣化VAS增加的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，與Lp（a）水平呈比例關(guān)系，檢測Lp（a）對這個(gè)=失調(diào)的病人是合適的。 具有高Lp（a）水平的病人在他汀治療中，會(huì)具有低于預(yù)期的LDL-C的減少。 缺少近期的證據(jù)，在具有明確的ASCVD的個(gè)體中去展現(xiàn)降低Lp（a）可減少ASCVD事件，與LDL-C無關(guān)。看來很大的絕對減少Lp（a）會(huì)需要展現(xiàn)一個(gè)顯著的臨床好處。
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| | a、對下列情況下檢測Lp（a）去確定ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估是合適的： |
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| | 1）具有早發(fā)ASCVD的直系親屬的家屬史的個(gè)體（男性＜55歲、女性＜65歲）。 | | | | 2）具有早發(fā)ASCVD的個(gè)體（男性＜55歲、女性＜65歲），特別缺乏傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因子。 | | | | 3）具有主要的嚴(yán)重高膽固醇血癥（LDL-C≥190 mg/dl）或疑似FH。 | | | | 4）處于非常高風(fēng)險(xiǎn)ASCVD的個(gè)體，去確定看來接受PCKS9抑制劑治療有好處。 | | | | 1）在確不準(zhǔn)使用他汀的決定時(shí)，具有中度（7.5%-19.9%）的10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，以改善一級 預(yù)防中風(fēng)險(xiǎn)的分類。 2）在確不準(zhǔn)使用他汀的決定時(shí)，具有臨界（5%-7.4%）的10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，以改善一級預(yù) 3）少于預(yù)期對LDL-C的降低，除了對降低LDL-C治療有很好的堅(jiān)持。 6）復(fù)發(fā)的或進(jìn)展中ASCVD，除了最適降低脂類的治療。 | | |
注：表中推薦等級和證據(jù)水平的評價(jià)，是按照下列的分級建議執(zhí)行的。2018AHA/ACC膽固醇管理導(dǎo)則上推薦的分級建議。等級I（強(qiáng)烈）好處＞＞＞風(fēng)險(xiǎn)。等級II（中等程度）好處＞＞風(fēng)險(xiǎn)。以上是按照2016 ACC/AHA的臨床實(shí)踐導(dǎo)則推薦分級系統(tǒng)修改的。·來自超過1個(gè)RCT的高質(zhì)量證據(jù)。· 被高質(zhì)量注冊研究證實(shí)的一個(gè)或更多的RCT。· 來自1個(gè)或更多有良好設(shè)計(jì)、良好執(zhí)行的非隨機(jī)化研究、觀察研究、或注冊研究。· 有限的設(shè)計(jì)或執(zhí)行的隨機(jī)化或非隨機(jī)化的觀察或注冊研究。· 依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)的專家觀點(diǎn)的協(xié)同。
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