針灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，迄今已有 2500年以上的歷史。針灸療法在公元6世紀(jì)傳入朝鮮和日本，其后在東南亞地區(qū)傳播，17世紀(jì)由傳教士傳入歐洲，20世紀(jì) 70年代開(kāi)始得到歐美國(guó)家關(guān)注，并在世界范圍內(nèi)傳播與流行。在廣泛開(kāi)展的醫(yī)療實(shí)踐中，針灸療效已得到世界范圍公認(rèn)，1997 年美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院提出共識(shí)，正式將針灸納為 43種疾病的輔助或替代療法。改革開(kāi)放以后，在國(guó)家科技項(xiàng)目的支持下，國(guó)內(nèi)針灸骨干大力開(kāi)展現(xiàn)代針灸臨床研究，其中針灸治療貝爾麻痹、功能性便秘、壓力性尿失禁等多種疾病的臨床療效評(píng)價(jià)受到了國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注。目前，針灸已經(jīng)在全球 183個(gè)國(guó)家被廣泛應(yīng)用，已有30余個(gè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南將針灸納入其中作為推薦。

在構(gòu)成針灸效應(yīng)的眾多因素中，針刺后所產(chǎn)生的得氣感被認(rèn)為是針灸產(chǎn)生療效的必要條件。當(dāng)針灸針刺入穴位后，針灸師必須通過(guò)提插捻轉(zhuǎn)等手法刺激使穴位獲得經(jīng)氣感傳，才能發(fā)揮治療效應(yīng)。目前，很多針灸臨床研究在科研設(shè)計(jì)上強(qiáng)調(diào)治療組針刺得氣效應(yīng)的產(chǎn)生及其強(qiáng)度。并且，隨著研究的深入，逐漸實(shí)現(xiàn)了對(duì)針刺得氣感覺(jué)的量化評(píng)估，闡明了針刺得氣的物質(zhì)基礎(chǔ)和腦效應(yīng)機(jī)制。本文基于中醫(yī)傳統(tǒng)理論和針刺得氣的現(xiàn)代研究進(jìn)展，思考得氣理論的意義，并提出見(jiàn)解。

雖然大量系統(tǒng)回顧和 Meta分析證實(shí)針灸對(duì)逾十種病癥有效，但是一般只認(rèn)為針灸療效相比較藥物對(duì)照或非干預(yù)組具有優(yōu)效性，但是與假針刺對(duì)照組的比較往往是陰性結(jié)果，目前仍然缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)讓國(guó)際主流學(xué)術(shù)界信服真針刺療效顯著優(yōu)于假針刺產(chǎn)生的臨床療效。2009年至今，已有數(shù) 10 個(gè) Meta 分析和大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究，對(duì)偏頭痛、膝關(guān)節(jié)炎、慢性腰痛、更年期潮熱等多種疾病系統(tǒng)評(píng)估了針灸的療效，研究結(jié)果近乎一致的認(rèn)為針灸的療效優(yōu)于非針灸干預(yù)組，療效和安全性等同于或優(yōu)于藥物對(duì)照組，但是真針刺的療效并不優(yōu)于假針刺對(duì)照組。盡管少數(shù)臨床研究也認(rèn)為針灸療效優(yōu)于假針刺，但是這種組間差異被證實(shí)并不顯著。因此，許多西方學(xué)者認(rèn)為針灸治療疾病不過(guò)是一種安慰劑效應(yīng)，進(jìn)而認(rèn)為基于傳統(tǒng)中醫(yī)針灸理論的經(jīng)穴并不具有特異性效應(yīng)，傳統(tǒng)針灸理論遭到質(zhì)疑。臨床療效與現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果之間的巨大反差，不僅限制了傳統(tǒng)針灸精髓思想的傳播和發(fā)揚(yáng)，損害了中醫(yī)針灸療法的聲譽(yù)，而且阻礙了針灸臨床實(shí)踐的開(kāi)展，制約了針灸科學(xué)研究的進(jìn)展。

精深的傳統(tǒng)針灸理論及經(jīng)過(guò)數(shù)千年臨床實(shí)踐驗(yàn)證的針灸療效，采用循證醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)時(shí)，為什么難以獲得令現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界廣泛信服的臨床證據(jù)？雖然西方醫(yī)務(wù)工作者從臨床實(shí)踐中也深切感受到了針灸的療效，但是現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)只是對(duì)具有標(biāo)準(zhǔn)化、精確化、可重復(fù)操作治療方法的療效，采取大樣本群體研究方案，具有較好的驗(yàn)證作用。而針灸療效包括穴位選擇、針刺手法、得氣與否、留針時(shí)間、針刺間隔、刺激強(qiáng)度和頻率、心理效應(yīng)（包括醫(yī)患關(guān)系、施針者態(tài)度、患者預(yù)期與信任度）等許多種影響因素復(fù)雜整合的結(jié)果，難以達(dá)到高度精確與絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化，既有包括針刺特異性的經(jīng)穴效應(yīng)，也有非特異性的安慰劑效應(yīng)。而且，傳統(tǒng)中醫(yī)針灸理論中的八綱辨證、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)循行、得氣等個(gè)體化辨證施治的思想往往導(dǎo)致能夠發(fā)揮最大療效的個(gè)體干預(yù)方法的變異性較大。較大的變異性使得如何設(shè)計(jì)合適的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以凸顯出針刺特異性療效成為針灸臨床研究中的一大挑戰(zhàn)。

從古至今，傳統(tǒng)的中醫(yī)針灸學(xué)者都特別重視得氣在針刺療效中的重要性。得氣又稱氣至，是指毫針刺入腧穴一定深度后，施以提插捻轉(zhuǎn)等行針手法，使毫針與經(jīng)氣相得，針刺部位獲得經(jīng)氣的感應(yīng)。得氣理論最早源于中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·離合真邪論》中提到：“吸則內(nèi)針，無(wú)令氣忤。靜以久留，無(wú)令邪布。吸則轉(zhuǎn)針，以得氣為故?！边@段文字首次提出得氣的概念，并強(qiáng)調(diào)得氣是針刺的目的。《離合真邪論》其后又提到：“呼盡內(nèi)針，靜以久留，以氣至為故，如待所貴，不知日暮。”在此處，氣至具有與得氣相同的涵義，同樣強(qiáng)調(diào)針刺要以得氣為目的?！痘实蹆?nèi)經(jīng)·靈樞九針十二原》進(jìn)一步明確指出：“刺之而氣不至，無(wú)問(wèn)其數(shù)。刺之而氣至，乃去之，勿復(fù)針……刺之要，氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見(jiàn)蒼天，刺之道畢矣?！奔凑f(shuō)明針刺的關(guān)鍵，是得氣才有療效。療效的可靠性，好像風(fēng)吹云散之后，明朗地看到青天一樣清晰真切，針刺的道理全部是這樣的。金元代醫(yī)家竇漢卿所著《標(biāo)幽賦》進(jìn)一步闡述得氣快慢與療效的關(guān)系，“氣速至則速效，氣遲至則不治”，明代《針灸大成》對(duì)此處明確注解：“言下針若得氣來(lái)速，則病易痊，而效亦速也。氣若來(lái)遲，則病難愈，而有不治之憂。”

得氣后，患者穴位局部和針灸師施針的手指下可感知到各種針刺得氣反應(yīng)。《素問(wèn)·寶命全形論》對(duì)得氣的感覺(jué)有生動(dòng)描述：“是謂冥冥，莫知其形，見(jiàn)其烏烏，見(jiàn)其稷稷，從見(jiàn)其飛，不知其誰(shuí)，伏如橫駑，起如發(fā)機(jī)。”描述針刺時(shí)要冷靜觀察氣至后的變化，氣至的感覺(jué)既如鳥(niǎo)鳴之流暢，又如鳥(niǎo)飛之迅疾。針刺后當(dāng)氣未至?xí)r，應(yīng)留針候氣，這時(shí)有如橫弓待發(fā)，當(dāng)氣至?xí)r，又如撥機(jī)發(fā)箭一樣的快速，這些細(xì)微的變化需要細(xì)心的觀察才能體會(huì)到。《標(biāo)幽賦》也從施針者的角度對(duì)得氣現(xiàn)象進(jìn)行了細(xì)致描述：“輕滑慢而未來(lái)，沉澀緊而已至?！薄皻庵烈玻玺~(yú)吞鉤餌之浮沉；氣未至也，如閑處幽堂之深邃。”說(shuō)明針刺誘導(dǎo)得氣后醫(yī)生施針的手指下會(huì)有沉、澀、緊的感覺(jué)。

基于傳統(tǒng)的針灸得氣理論，可見(jiàn)研究針灸治療作用及評(píng)價(jià)針灸療效，得氣是不可或缺的重要參數(shù)。但是，得氣的科學(xué)內(nèi)涵與生物學(xué)本質(zhì)，在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間里未能在國(guó)際針灸臨床實(shí)踐與研究中得到充分重視，導(dǎo)致許多針灸研究脫離真實(shí)的臨床實(shí)踐，嚴(yán)重阻礙了傳統(tǒng)中醫(yī)針灸學(xué)的科學(xué)研究、臨床應(yīng)用推廣、國(guó)際傳播和進(jìn)一步創(chuàng)新。

由于得氣是一種經(jīng)氣感傳，而“氣”作為中醫(yī)學(xué)理論的精髓和特征性概念，其深層機(jī)制和效應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)難以揭示和評(píng)價(jià)?；诠δ堋⑿螒B(tài)與作用機(jī)理之間的相互關(guān)系，針灸的作用有時(shí)是立竿見(jiàn)影的。因此，從神經(jīng)傳導(dǎo)、細(xì)胞間隙功能闡釋得氣是有一定的理論基礎(chǔ)的。

有經(jīng)驗(yàn)的針灸師對(duì)針灸針施行提插捻轉(zhuǎn)等手法刺激是獲得得氣效應(yīng)的先決條件，這種行針技術(shù)往往需要很多年的針灸臨床經(jīng)驗(yàn)才能掌握。如果僅僅將針刺入穴位，而不施行提插捻轉(zhuǎn)誘導(dǎo)得氣，或因行針技術(shù)生硬無(wú)法誘導(dǎo)得氣，將會(huì)大大降低針灸的臨床療效。筆者研究團(tuán)隊(duì)曾經(jīng)從縫隙連接蛋白入手研究經(jīng)絡(luò)、針刺效應(yīng)之間的相互關(guān)系，發(fā)現(xiàn)縫隙連接蛋白Cx43基因在針刺鎮(zhèn)痛中發(fā)揮重要作用，在 Cx43基因敲除小鼠再給與針刺和提插捻轉(zhuǎn)行為，針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)大大降低，一定程度上可說(shuō)明Cx43與得氣可能存在相關(guān)性。國(guó)外一項(xiàng)動(dòng)物研究證實(shí)，針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的產(chǎn)生依賴于針刺捻轉(zhuǎn)后穴位局部生化環(huán)境的改變，每隔 5 min進(jìn)行一次針刺捻轉(zhuǎn)行為可以使大鼠穴位局部釋放腺苷，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。國(guó)內(nèi)韓濟(jì)生院士團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期致力于針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制研究，他們發(fā)現(xiàn)針刺捻轉(zhuǎn)誘導(dǎo)得氣后再配合電針刺激，能促進(jìn)腦中樞釋放多種阿片類物質(zhì)，從而介導(dǎo)針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的產(chǎn)生。

針灸的遠(yuǎn)期效應(yīng)亦不可忽視，這應(yīng)該從神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌，以及形態(tài)、功能、病理生理進(jìn)行闡釋。腦影像學(xué)技術(shù)能夠無(wú)創(chuàng)直觀的研究針刺得氣效應(yīng)的中樞機(jī)制，基于血氧飽和度（blood oxygenation level dependent，BOLD）功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）技術(shù)，當(dāng)腦特定功能中樞被激發(fā)活動(dòng)時(shí)，局部血流量迅速增加，含氧血紅蛋白含量增多，而去氧血紅蛋白減少，利用血液中的氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋白的差異來(lái)檢測(cè)有功能活動(dòng)的腦區(qū)，可以實(shí)時(shí)反映腦功能區(qū)受到特定刺激時(shí)的活動(dòng)狀態(tài)。關(guān)于針刺得氣的 fMRI 研究表明，得氣與否直接影晌相應(yīng)不同腦區(qū)的激活與失活狀態(tài)。當(dāng)針刺產(chǎn)生得氣感時(shí)，可引起邊緣葉及皮層下灰質(zhì)結(jié)構(gòu)的負(fù)激活。關(guān)于針刺產(chǎn)生得氣感還是疼痛感的研究表明，針刺產(chǎn)生得氣感時(shí)表現(xiàn)為杏仁核、海馬、海馬旁、下丘腦、腹外側(cè)區(qū)、皮質(zhì)、顳極、腦島等區(qū)域信號(hào)明顯減弱，負(fù)激活區(qū)的擴(kuò)大或增強(qiáng)，軀體感覺(jué)區(qū)信號(hào)則增強(qiáng)；而針刺只產(chǎn)生疼痛而無(wú)針感者上述區(qū)域表現(xiàn)為正激活區(qū)增加及信號(hào)的增強(qiáng)，推測(cè)得氣與疼痛腦信號(hào)的對(duì)抗現(xiàn)象可能參與針刺鎮(zhèn)痛的機(jī)制。

Kong 等對(duì)針刺的安慰劑效應(yīng)及期望模式進(jìn)行了多項(xiàng)連續(xù)深入的研究，發(fā)現(xiàn)積極的期望能增加針剌的止痛效果，但針剌止痛和期望的安慰止痛機(jī)制可能不同。對(duì)于真針刺組，高度期望和低度期望間存在較少的差別，其差別位于初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)和額中回；而對(duì)于假針刺組，其差別更為明顯，表現(xiàn)在對(duì)側(cè)島蓋、同側(cè)島葉、額下回、額中回和額上回。但是，目前關(guān)于針刺得氣和安慰劑效應(yīng)的研究多數(shù)局限于小樣本，而且很多研究都是在健康受試者中進(jìn)行，不足以闡明針刺得氣與療效的必然聯(lián)系，而基于疾病狀態(tài)，得氣效應(yīng)與針刺效應(yīng)的相關(guān)性研究仍十分缺乏。

在許多比較真、假針刺療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，所謂真針刺治療組未能顯現(xiàn)出明顯優(yōu)于假針刺對(duì)照組的療效，即真針刺治療組未能發(fā)揮出明顯的針刺特異性治療效應(yīng)。原因在于這類研究狹隘的將針灸技術(shù)定義為針刺行為、穴位選擇、療程和治療時(shí)間這的組合，卻忽視了影響針刺療效的因素還有行針手法、得氣程度、心理學(xué)因素等。更為重要的是，行針手法及通過(guò)手法達(dá)到維持得氣是取得最佳療效的一個(gè)重要前提沒(méi)有得到重視。既往的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，一部分未提及得氣，而其他提及得氣的研究絕大多數(shù)僅限于提及，而并沒(méi)有對(duì)得氣進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。對(duì)得氣量化評(píng)價(jià)的忽視可能是諸多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得出針刺只有安慰劑效果結(jié)論的重要原因之一。

現(xiàn)代研究則認(rèn)為，得氣不同于神經(jīng)生理學(xué)中出現(xiàn)的神經(jīng)傳導(dǎo)沖動(dòng)或皮膚表面感受器傳入的刺痛等淺感覺(jué)，它是一種包含了復(fù)雜成分的感受?；颊叩脷飧惺苤饕兴帷⒙?、脹、痛、冷、暖、重、放射感等，而醫(yī)生的得氣感主要有沉、緊、澀、滯等感覺(jué)。因此，對(duì)得氣的研究需要量化評(píng)價(jià)醫(yī)患雙方的內(nèi)在復(fù)合感覺(jué)。只有如此，才能貼近傳統(tǒng)中醫(yī)個(gè)體化診治的精髓思想。近年，麻省綜合醫(yī)院針灸研究協(xié)會(huì)建立了針刺得氣量表（massachusetts general hospital acupuncture sensation scale，MASS），通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分，對(duì) 12種限定針刺得氣感覺(jué)和一種非限定感覺(jué)進(jìn)行量化評(píng)估。他們通過(guò)一系列的臨床研究發(fā)現(xiàn)，MASS 可以客觀反應(yīng)得氣感覺(jué)強(qiáng)度，對(duì)膝關(guān)節(jié)炎、熱痛等多種疼痛狀態(tài)，真針刺和假針刺相比能誘導(dǎo)更強(qiáng)烈的得氣感覺(jué)，產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。因此，得氣強(qiáng)度是針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的關(guān)鍵因素，而針刺得氣量表的建立，為量化評(píng)估針刺得氣強(qiáng)度，研究得氣與針刺效應(yīng)的相關(guān)性提供了可行性。

筆者研究團(tuán)隊(duì)選擇貝爾麻痹（急性特發(fā)性周圍性面神經(jīng)麻痹）這種不受安慰劑效應(yīng)影響的非疼痛類疾病作為研究載體，通過(guò)前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)盲法評(píng)估的循證醫(yī)學(xué)方法，研究得氣相關(guān)手法技巧和得氣程度與臨床療效之間的關(guān)系?；颊唠S機(jī)分入得氣組（n=167）或?qū)φ战M（n=171）。兩組均接受針刺治療。得氣組中，手法操作針具直至達(dá)到得氣；對(duì)照組中，刺入針具之后不做任何操作。所有患者均接受強(qiáng)的松的基礎(chǔ)治療。主要結(jié)局指標(biāo)是 6個(gè)月時(shí)的面神經(jīng)功能，次要結(jié)局指標(biāo)是 6個(gè)月時(shí)的殘疾狀況和生活質(zhì)量，并用視覺(jué)模擬評(píng)分評(píng)價(jià)得氣程度。結(jié)果顯示：6個(gè)月時(shí)手法誘導(dǎo)得氣組患者面神經(jīng)功能、殘疾評(píng)價(jià)和生活質(zhì)量均比對(duì)照組更佳，Logistic 回歸分析顯示得氣程度視覺(jué)模擬評(píng)分與面神經(jīng)功能正相關(guān)。這提示誘導(dǎo)得氣的強(qiáng)刺激針刺治療貝爾麻痹療效更佳，得氣強(qiáng)度越強(qiáng)，療效越佳；證實(shí)得氣治療模式能夠顯著改善面神經(jīng)麻痹患者面肌功能和生活質(zhì)量，該研究結(jié)果以封面文章發(fā)表在國(guó)際著名醫(yī)學(xué)期刊《Canadian Medical Association Journal》上，該雜志為此篇論著召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，其主編撰寫述評(píng)，對(duì)得氣概念和得氣強(qiáng)度給于肯定的評(píng)價(jià)，稱“針灸可能是時(shí)候變得更加主流，既要更多地研究針灸的機(jī)制，也要讓更多的病人有機(jī)會(huì)得到針灸治療”。路透社以頭條新聞對(duì)該結(jié)果予以報(bào)道，并指出“應(yīng)該將針灸刺激強(qiáng)度評(píng)價(jià)指標(biāo)得氣納入針灸治療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量評(píng)估體系之中”。隨后全世界 130多個(gè)新聞媒體對(duì)此研究結(jié)果予以報(bào)道，促進(jìn)了“得氣”概念在全世界的傳播。在這個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，研究還發(fā)現(xiàn)：脹感程度強(qiáng)預(yù)示更好的療效，人格因素對(duì)療效也有影響，得氣組中敢為性得分越低患者療效越好，對(duì)照組中低警覺(jué)性患者療效更好。此外，筆者團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)得氣后穴位區(qū)域血流增加、組織位移增加、肌電波幅增加及功能磁共振顯示不同腦區(qū)被激活或抑制，提出得氣現(xiàn)象的背后是當(dāng)針刺強(qiáng)度達(dá)到一定閾值時(shí)方才誘發(fā)的機(jī)體各種特異性響應(yīng)。

研究表明，針灸的療效來(lái)自于得氣，氣至而有效。這項(xiàng)研究帶來(lái)一個(gè)重要啟示：針灸的研究一定要建立一套自身研究的方法，而這種研究方法必須尊重中醫(yī)、針灸長(zhǎng)期以來(lái)的自身規(guī)律，而不是簡(jiǎn)單地套用現(xiàn)代的研究方法?！搬樖蒙瘛旱梅ā钡墓庞?xùn)有一個(gè)啟示，針灸治療既要得神、還要得法，得神與得法是針灸得氣的前提，沒(méi)有任何外來(lái)藥物憑借的針刺療法的療效其實(shí)是激發(fā)人體自身恢復(fù)能力，是激發(fā)人體正氣的一種手段。項(xiàng)目憑借現(xiàn)代的研究手段和方法，客觀地表明針灸的療效，這只是一個(gè)開(kāi)端，這里蘊(yùn)含著極其精深的道理，必有規(guī)律可循，針灸有待深入挖掘和研究。

隨著對(duì)針刺得氣研究的不斷深入，人們對(duì)得氣的產(chǎn)生、效應(yīng)有了更深入的認(rèn)識(shí)，對(duì)于不同的疾病以及機(jī)體自身狀態(tài)的不同，獲取不同強(qiáng)弱程度的得氣，對(duì)針灸臨床療效有重要意義。石學(xué)敏認(rèn)為，得氣強(qiáng)弱應(yīng)以患者舒適為度，過(guò)強(qiáng)過(guò)大的刺激會(huì)令已得元?dú)忸D時(shí)消散，破壞治療效果，也使患者難以接受；若得氣太弱，又不能達(dá)到調(diào)氣的作用，最終耽誤了治療。由此可見(jiàn)，得氣是針灸發(fā)揮療效的一個(gè)很關(guān)鍵因素，得氣的強(qiáng)弱要根據(jù)具體疾病狀態(tài)和機(jī)體功能狀態(tài)而定。在今后的針灸臨床試驗(yàn)中，應(yīng)進(jìn)一步納入得氣的客觀量化評(píng)價(jià)體系，科學(xué)地探索得氣現(xiàn)象背后的生物學(xué)機(jī)制，闡明得氣與療效之間的關(guān)系，這對(duì)針灸理論與實(shí)踐的深入挖掘、促進(jìn)針灸的國(guó)際化發(fā)展具有重要意義。