頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除補(bǔ)片成形術(shù)

中國(guó)醫(yī)大一院佟志勇

2017年11月

頸動(dòng)脈補(bǔ)片成形術(shù)有利于降低CEA圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和遠(yuǎn)期頸動(dòng)脈再狹窄風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

典型病例

老年、男性

右側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄

癥狀性（右眼黑曚）

不穩(wěn)定斑塊

右側(cè)腦組織低灌注

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)

頸動(dòng)脈補(bǔ)片成形術(shù)

術(shù)中TCD監(jiān)測(cè)（金友賀、婁喆）

術(shù)前、術(shù)后CTA、超聲、TCD

• CTA可見：右側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，造影劑進(jìn)入斑塊。

• 術(shù)前頸動(dòng)脈超聲未見斑塊內(nèi)血流信號(hào)。

• TCD可見：右側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度減慢，血管搏動(dòng)性減低（腦組織低灌注）。壓迫右側(cè)頸總動(dòng)脈可見右側(cè)大腦中動(dòng)脈流速下降。

• 動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)脂核破碎，未見斑塊內(nèi)出血。

• 頸動(dòng)脈補(bǔ)片成形縫合。

術(shù)中TCD監(jiān)測(cè)（金友賀、婁喆），未使用轉(zhuǎn)流，未見微栓子，未見過度灌注。

頸動(dòng)脈殘端壓（SP）：61/43（49）mmHg

• 術(shù)后TCD可見：患側(cè)MCA流速及血管搏動(dòng)恢復(fù)正常。

• 術(shù)后一周超聲可見：頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉部及頸內(nèi)動(dòng)脈近段彩色血流充盈良好，未見明顯渦流信號(hào)。

• 術(shù)后一周超聲可見：頸內(nèi)動(dòng)脈近段彩色血流充盈良好，未見渦流。

• 術(shù)后一周CTA可見：頸動(dòng)脈通暢，頸內(nèi)動(dòng)脈起始部管徑適度增寬。

總結(jié)

1. 目前CEA的手術(shù)指證主要考慮：頸動(dòng)脈狹窄程度、缺血性卒中的臨床表現(xiàn)、手術(shù)團(tuán)隊(duì)控制手術(shù)質(zhì)量的能力；

2. 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性、腦組織低灌注的程度，不是目前衡量CEA手術(shù)指證的主要因素；

3. 但具體到本病例，癥狀頸動(dòng)脈重度狹窄、不穩(wěn)定斑塊、腦組織低灌注、手術(shù)團(tuán)隊(duì)的強(qiáng)大手術(shù)質(zhì)量控制能力共同構(gòu)成了CEA+補(bǔ)片成形術(shù)的手術(shù)指證；

4. 頸動(dòng)脈補(bǔ)片成形術(shù)：相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)CEA，更有利于降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和遠(yuǎn)期頸動(dòng)脈再狹窄風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）；

5. 補(bǔ)片成形術(shù)后，“局部的血栓形成”和“局部的渦流”是醫(yī)生最擔(dān)心的危險(xiǎn)因素。本例CEA補(bǔ)片成形術(shù)后的超聲證實(shí)：局部彩色血流充盈良好，未見渦流和血栓信號(hào)；

6. 術(shù)后CTA顯示：頸內(nèi)動(dòng)脈起始部適度增寬。這得益于補(bǔ)片寬度的選擇和補(bǔ)片兩端的裁剪和降落傘縫合。同時(shí)也和術(shù)后超聲未見渦流信號(hào)互相印證；

7. TCD對(duì)于判定圍手術(shù)期顱內(nèi)血流變化程度，是否存在低灌注，過度灌注，微栓子，是否需要使用轉(zhuǎn)流管等具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)；

8. 動(dòng)脈硬化斑塊性質(zhì)的判斷方法包括：超聲、CTA、高分辨核磁、術(shù)中所見、病理等。不同方法，各有特點(diǎn)，相互補(bǔ)充。