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兼議特魯多醫(yī)生墓志銘 ▲解放軍總醫(yī)院呼吸病研究所所長 劉又寧 近來，特魯多（E.L.Trudeau）醫(yī)生墓志銘上的三句話：“To cure sometimes,Torelieve often, To comfortalways.”，引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛議論。我對這三句話的翻譯是：“偶爾治愈，經(jīng)常是緩解痛苦，更多的則只是安慰?！贬t(yī)學(xué)本身對人類健康的貢獻(xiàn)是十分有限的，每一位臨床醫(yī)生都應(yīng)十分清楚地認(rèn)識到這一點，不要不分青紅皂白，總是夸下?？?，包治百病，手到病除。 出生在18世紀(jì)的特魯多醫(yī)生在學(xué)生時代就罹患肺結(jié)核，因無藥可醫(yī)，當(dāng)時的結(jié)核與今天的癌癥同樣可怕，只有24歲的他只身來到撒拉納克湖畔“療養(yǎng)”，其實無異于等待死亡。但是奇跡發(fā)生了，他病情雖有反復(fù)卻明顯好轉(zhuǎn)，不但完成了學(xué)業(yè)，并后來又建立了結(jié)核病鄉(xiāng)村療養(yǎng)院與結(jié)核病大學(xué)，在美國首先分離出結(jié)核桿菌。他雖最終仍死于結(jié)核，但活到了近70歲，死后就埋葬在撒拉納克湖畔，墓碑上刻著那著名的三句話。這三句話忠實地反映了當(dāng)時醫(yī)療水平不高的現(xiàn)實與醫(yī)生們的無奈，是他結(jié)合自己一生與疾病作斗爭及行醫(yī)經(jīng)歷，對臨床醫(yī)學(xué)精辟、深刻的理解。 現(xiàn)今醫(yī)學(xué)雖已有了飛躍的發(fā)展，但其根本特征仍沒有改變，特魯多醫(yī)生的墓志銘仍有其現(xiàn)實意義。筆者的理解是：醫(yī)生們應(yīng)充分認(rèn)識到醫(yī)學(xué)的局限性：真正能夠徹底治愈的疾病并不多，也有必要讓患者及其家屬明白這一現(xiàn)實，不要自我吹噓，口出狂言；但也不能以此為借口來推脫，以至對患者無所作為。作為醫(yī)生要充分體現(xiàn)對生命的尊重，既使對那些無法治愈的疾病，也要盡力去關(guān)心、幫助，以充分體現(xiàn)一個善良醫(yī)生的人文關(guān)懷與高尚情操。 與特魯多醫(yī)生的時代相比，當(dāng)時困擾他的肺結(jié)核，現(xiàn)在已經(jīng)有了很多有效的治療方法。自從青霉素問世以來，感染性疾病，特別是細(xì)菌感染的治療已有了根本的改變，人們不再因普通的傷口、尿路、呼吸道感染等不治而亡。但縱觀臨床醫(yī)學(xué)大多領(lǐng)域，醫(yī)生們能做的、真正對患者有根本幫助的“善事”還是太少。以筆者與多數(shù)讀者從事的呼吸內(nèi)科為例，晚期肺癌、多數(shù)特發(fā)性肺纖維化、原發(fā)性肺動脈高壓、肺淋巴管肌瘤病、殺蟲劑“百草枯”中毒所致呼吸衰竭等，醫(yī)生們往往毫無辦法；即使是支氣管哮喘，雖已有較好的藥物能使病情達(dá)到完全控制（totalcontrol），但多數(shù)仍需終生用藥。 與上述疾病有著根本區(qū)別的是肺炎等感染性疾病，特別是通常細(xì)菌所致感染。呼吸道感染的病原譜很廣，從病毒到支原體、衣原體、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等種類繁多。對于多數(shù)呼吸道病毒感染至今我們?nèi)詿o能為力，只有巨細(xì)胞病毒與流感病毒有針對性藥物，且針對后者的抗病毒藥（奧司他韋等）并不令人滿意，往往早期應(yīng)用方能看到部分藥效。真菌感染相對于細(xì)菌感染治療更困難，可選藥物有限，療程長，治愈率不高。而大多數(shù)細(xì)菌所致呼吸道感染只要診斷正確，及時得到恰當(dāng)治療，都可望在短時間內(nèi)治愈。 當(dāng)然，隨著抗感染藥物種類與性能的進(jìn)展，細(xì)菌耐藥的本領(lǐng)也迅速增強，臨床上也會遭遇到多藥耐藥，甚至是全耐藥細(xì)菌所致感染。因此也就迫使我們要不斷學(xué)習(xí)，更新知識，除臨床外還要熟悉必要的相關(guān)病原微生物與臨床藥理知識。感染性疾病的診治是臨床所有各科醫(yī)生必備的基本本領(lǐng)，不要讓本可用外科手段徹底治愈的患者，卻因手術(shù)后患醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）而喪失生命這類遺憾不斷發(fā)生。 在我國，沒有感染科或感染科尚不完善的醫(yī)院，科室間有關(guān)感染的會診請求多指向呼吸科。呼吸科醫(yī)生應(yīng)將此看成是我們的榮耀，要珍重同行對我們的信任，努力將感染疾病的診治做得更好。鑒于呼吸科少有可徹底治愈，特別是能收到立竿見影之效的疾病，可以說不會治療感染的醫(yī)生也可稱作“治不好病”的醫(yī)生。筆者一直認(rèn)為，醫(yī)生們與其將精力都放在晚期腫瘤的“超豪華”方案治療，而只帶來短期生命延長（當(dāng)然還要忍耐藥物的副作用），不如下大力氣真正熟練掌握感染性疾病的診治，特別是在早期診斷及時恰當(dāng)治療方面。 “經(jīng)驗性抗感染治療”的 “經(jīng)驗” 從何而來 ▲ 解放軍總醫(yī)院呼吸科 佘丹陽 在感染性疾病最初治療階段，抗感染治療通常都是經(jīng)驗性的，其治療成敗往往會對最終的治療結(jié)局產(chǎn)生極為重要的影響。不恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗性抗感染治療不僅會導(dǎo)致抗感染療程延長、治療費用增加，甚至?xí)?dǎo)致感染病死率的上升和加劇耐藥菌的蔓延。提高經(jīng)驗性抗感染治療水平的關(guān)鍵是正確理解“經(jīng)驗”二字的特定含義，避免經(jīng)驗性治療實施過程中的簡單化思維。在臨床工作中，應(yīng)將恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性治療與不加選擇的所謂“廣覆蓋”治療，或完全基于臨床醫(yī)生個人體驗的習(xí)慣性治療區(qū)分開來。 經(jīng)驗性抗感染治療中的“經(jīng)驗”應(yīng)是嚴(yán)謹(jǐn)、慎密地臨床分析的結(jié)果，必須建立在以下四項基礎(chǔ)之上。 感染部位的確定是感染性疾病診斷中最重要的環(huán)節(jié)之一，在初始經(jīng)驗性抗菌藥物的選擇時，其重要性主要體現(xiàn)在兩個方面。 一方面，感染部位不同，致病原的構(gòu)成也存在著顯著差異，感染部位是推測可能致病原的基本線索之一。就社區(qū)獲得性感染而言，肺炎最常見的致病原是肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌和肺炎克雷伯菌，皮膚軟組織感染的最常見致病原是金黃色葡萄球菌，而膽道感染和腹腔感染的致病原主要是革蘭氏陰性腸道桿菌和厭氧菌。 另一方面，抗感染藥物在感染部位的藥物濃度是選擇抗感染藥物時必須考慮的因素。如呼吸喹諾酮類藥物不僅在抗菌活性方面能覆蓋社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的常見致病原，在肺組織內(nèi)也有較高的藥物濃度，因此是治療CAP的理想選擇；棘白菌素雖然對念珠菌具有強大的體外抗菌活性，但不經(jīng)腎臟排泄、在尿液中濃度極低，因而并不適合用于治療泌尿系的念珠菌感染。 對病情嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確評價不僅是選擇抗菌藥物時的重要依據(jù)，也是確定給藥劑量、給藥途徑、給藥方式及是否需要聯(lián)合用藥的主要依據(jù)。 以CAP為例，對于青壯年無基礎(chǔ)疾病的輕癥肺炎患者，選擇β內(nèi)酰胺類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物或呼吸喹諾酮類藥物單藥口服治療即可；但對于需入住ICU的重癥肺炎患者，則需要采用強效、足量抗菌藥物經(jīng)靜脈給藥治療，必要時還需聯(lián)合用藥和根據(jù)藥代動力學(xué)（PK）/藥效動力學(xué)（PD）對給藥方案進(jìn)行優(yōu)化。 抗菌藥物的PK/PD特點是制訂經(jīng)驗性抗感染治療方案的另一重要依據(jù)。PD反映了抗菌藥物殺滅或抑制致病菌的能力，而PK則反映了抗菌藥物在人體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過程。因此，抗菌藥物的PK/PD特點與療效和安全性（包括藥物相互作用）密切相關(guān)。 在制訂經(jīng)驗性抗感染治療方案時應(yīng)充分考慮抗菌藥物的PK/PD特點，盡量選擇抗菌譜能覆蓋潛在致病原、在感染局部藥物濃度較高、與聯(lián)用的其他藥物無毒性疊加、較少藥物相互作用的抗菌藥物品種，并根據(jù)PK/PD特點優(yōu)化其給藥方案，提高經(jīng)驗性抗感染治療的成功率。 致病原的存在是感染性疾病有別于其他內(nèi)科疾病的最大特點，抗菌藥物以致病原為直接作用對象，對致病原的推測和證實是感染性疾病診療中最核心的環(huán)節(jié)之一。 在實際工作中，對可能致病原及其耐藥性的預(yù)測往往是一個比較復(fù)雜的臨床分析過程，除前面提到的感染部位外，還需綜合考慮患者年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫狀況、發(fā)病地點、發(fā)病前的抗菌藥物使用情況、感染的臨床表現(xiàn)和影像特點、區(qū)域性的致病原流行病學(xué)特點等因素。 就致病原的推測而言，臨床醫(yī)生開始經(jīng)驗性抗感染治療前，至少應(yīng)嘗試為以下幾個問題找到答案：機會性感染還是非機會性感染？細(xì)菌感染還是非細(xì)菌感染？革蘭陽性球菌感染還是革蘭陰性桿菌感染？耐藥菌感染還是非耐藥菌感染？ 提升耐藥背景下個體化抗感染治療能力 ▲ 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染病科 陳佰義 抗菌藥物的廣泛使用導(dǎo)致全球范圍內(nèi)細(xì)菌耐藥性不斷增加。在當(dāng)前耐藥環(huán)境下沒有任何一個抗菌藥物能經(jīng)驗性治療所有感染。必須堅決避免把復(fù)雜問題簡單化的傾向和思維，放棄依靠某種所謂“策略”來指導(dǎo)抗菌藥物的臨床應(yīng)用，回歸抗感染治療的基本原則，在耐藥背景下努力做到個體化抗感染治療。需考慮圍繞以下幾個方面展開臨床思考。 不同病原體有相對的組織嗜性，即更容易感染某些組織或器官。 首先要掌握具有代表性的感染病病原學(xué)的臨床流行病學(xué)研究，作為評估病原體的重要參考。 其次，要不斷提高在流行病學(xué)基礎(chǔ)上個體化評估的能力，避免隨意的全覆蓋并進(jìn)而演變成亂覆蓋。 最后，提高從病原學(xué)角度認(rèn)識感染病和精準(zhǔn)評估病原體的能力。病原體評估的能力提高可使經(jīng)驗性抗感染治療做到“有的放矢”。 首先必須掌握相關(guān)病原體耐藥現(xiàn)狀的流行病學(xué)資料，對耐藥性包括國際、國內(nèi)、所在地區(qū)、所在醫(yī)院甚至所在療區(qū)的病原體耐藥特點有總體的把握，對抗菌藥物選擇至關(guān)重要。但只了解耐藥的流行病學(xué)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，國內(nèi)外細(xì)菌耐藥性監(jiān)測的流行病學(xué)研究結(jié)果給我們臨床用藥提供了寶貴參考的同時，也必須注意到這些研究的局限性。眾所周知，細(xì)菌耐藥監(jiān)測多是在一定范圍內(nèi)收集菌株的實驗室結(jié)果，并沒有收集預(yù)示耐藥風(fēng)險的患者相關(guān)臨床信息，不利于指導(dǎo)個體化治療。如先期抗菌藥物暴露的抗菌藥選擇壓力會體現(xiàn)在耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)中而高估了耐藥性。因此，基于耐藥風(fēng)險評估的個體化治療是實現(xiàn)多樣化的重要環(huán)節(jié)（表1）。 當(dāng)前形勢下，要注意抗菌藥物的低劑量使用問題，特別要關(guān)注在特殊病理生理狀態(tài)（年齡、妊娠、哺乳、肝腎功能）下導(dǎo)致抗菌藥物藥代動力學(xué)改變時，及時調(diào)整抗菌藥物使用劑量，使抗菌藥物正確、充分。 殺菌劑與抑菌劑、單藥還是聯(lián)合、靜脈還是口服及療程等。如對于嚴(yán)重和復(fù)雜感染首選殺菌劑，聯(lián)合用藥補充單一用藥抗菌譜不充分，據(jù)臨床狀況經(jīng)靜脈或口服給藥，靜脈用藥向口服的轉(zhuǎn)換及合理安排療程等問題。 （原文刊載于7月7日《醫(yī)師報》） 回音壁： 23.書名：《中醫(yī)治心臟病》 類別：自然科學(xué)類 作者：馬寶琳 |
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