Neurosurgery 16 August, 2016 作者：Maria Kamenova等

編譯：南方醫(yī)科大學 協(xié)和醫(yī)科大學出版社特約譯者 劉洋

背景

在神經(jīng)外科，慢性硬膜下血腫(cSDH)患者的抗血小板治療會遇到很多問題，由于缺少圍手術(shù)期抗血小板治療管理的相關(guān)指南，在心血管風險和cSDH發(fā)病之間往往很難權(quán)衡。

目的 

在血腫鉆孔引流術(shù)后的不同時期使用低劑量阿司匹林（ASA），以了解其帶來的風險和復發(fā)率。

方法

在我們的此項回顧性研究中，手術(shù)清理cSDH后使用低劑量ASA的140名患者被納入研究，記錄了患者的一般情況、復發(fā)率、死亡率。采用多變量logistic回歸模型分析使用低劑量ASA時間和復發(fā)率之間的聯(lián)系。

實驗結(jié)果

1.低劑量ASA治療對cSDH復發(fā)率的影響

在術(shù)后使用低劑量ASA的108名患者中，18（16.7%）名患者再次發(fā)生cSDH，而在未使用ASA的32名患者中有1名患者復發(fā)cSDH（3.1%）（P=0.07）。術(shù)后ASA治療開始的時間與cSDH復發(fā)之間也未發(fā)現(xiàn)顯著聯(lián)系（OR, 1.01; 95% CI, 1.022-1.001; P = .06）。

術(shù)后應用ASA治療，cSDH復發(fā)的具體情況見Table1。在所有140名患者中，早期重啟ASA治療的cSDH復發(fā)風險率大約為1%/wk。在術(shù)后1、7、14、21、28、35、42天重啟ASA治療的OR值和風險差分別為1.53和5.9%；1.42和5.1%；1.33和4.1%；1.23和3.2%,；1.15和2.2%,；1.07和1.1%；1.01和0.2%(P＞0.05；Table 2)。另外，我們剔除了32名未接受術(shù)后ASA治療的患者，剩下的患者作為亞群，進行統(tǒng)計分析，其重啟ASA治療時間和復發(fā)率之間并未發(fā)現(xiàn)顯著聯(lián)系（OR, 1.004; 95% CI, 0.985-1.022; P = .68），但若早期重啟ASA治療，復發(fā)率降至0.4%/wk。在剔除32名患者的亞群中（108名患者），啟用了ASA治療，術(shù)后1、7、14、21、28、35、42天重啟ASA治療的OR值和風險差分別為1.18 和 2.4%, 1.15 和2.0%, 1.12 和1.6%, 1.08和1.2%, 1.06 和0.82%, 1.03 和0.4%, 1.01 和0.1%,(P＞0.05; Table 2)。

Table1 ASA治療和復發(fā)（再出血）

Table 2再出血風險與重啟ASA治療的時間

      2.潛在的混雜因素分析
      在對潛在的混雜因素進行修正后，依然未發(fā)現(xiàn)術(shù)后ASA治療時間與cSDH復發(fā)之間存在統(tǒng)計學聯(lián)系（Table 3）。并發(fā)現(xiàn)術(shù)后低Glasgow昏迷量表（GCS）評分(OR,1.28; 95% CI, 0.99-1.66; P = .04)和較差的改良 Rankin 量表（mRS）評分(OR, 1.59; 95% CI, 1.14-2.23; P = .006)是提高cSDH復發(fā)率的獨立危險因素，在排除未接受ASA治療患者后的多變量分析中，術(shù)后重啟ASA治療的時間與復發(fā)率的升高與否并無統(tǒng)計學聯(lián)系，而在此患者亞群中，術(shù)后低GCS評分(OR, 1.43; 95% CI,
1.02-2.13; P = .04)和mRS評分(OR, 1.58; 95% CI, 1.10-2.31; P = .02)依然是提升cSDH復發(fā)率的獨立危險因素。從以上數(shù)據(jù)我們可以認為，清除血腫的患者，術(shù)后啟用低劑量ASA并不會顯著提升cSDH復發(fā)率。

Table 3 混雜因素的多重變量分析

       3.主要的心血管事件
       術(shù)后共10名患者發(fā)生心血管事件（7.1%），其中9名（6.9%）患者術(shù)后啟用ASA治療，1名（11.1%）患者未接受術(shù)后ASA治療(P = .21;無統(tǒng)計學意義，Table 6，)。每項單獨的心血管事件在兩組人群中亦無統(tǒng)計學差異。
       4.手術(shù)并發(fā)癥
       術(shù)后有ASA治療的患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%（n=1），無ASA治療人群則為14.5%（n=19），之間無統(tǒng)計學差異(P＞0.99)。
       5.死亡率
       1名（11.1%）接受ASA治療的患者發(fā)生術(shù)后腦膜炎和顱內(nèi)出血，需要再次手術(shù)治療，后死于急性腎衰。未接受ASA治療的患者死亡率為3.1%（4名），死因分別為硬膜下積膿、肺部感染合并栓塞、術(shù)后腦出血以及敗血癥合并心肺功能失代償。死亡率在兩組人群中并無統(tǒng)計學差異(P = .26; Table 6)。
討論
       腦外科術(shù)后使用低劑量阿司匹林（ASA）的效果一直未明確，本研究發(fā)現(xiàn)，140名慢性硬膜下血腫（cSDH）患者清除血腫后，使用低劑量ASA的時間與再出血并無顯著聯(lián)系。在所有患者中，使用ASA復發(fā)的風險差為1%/wk，而在剔除了32名從未使用ASA的患者后，該值為0.4%/wk。未使用低劑量ASA治療的患者中，其復發(fā)率（再出血率）更低（p=0.07）。因此，在這種情況下，如沒有確切的預防指針存在，ASA治療不推薦使用。另外，術(shù)后ASA治療與心血管事件發(fā)生率、死亡率之間并無聯(lián)系。
       1.ASA治療和顱腦手術(shù)
        關(guān)于ASA在顱腦手術(shù)中的作用，研究非常少，且多數(shù)都是病例報告。1979年，Merriman等人報道2例腦外科患者出現(xiàn)由ASA引起血小板缺陷繼發(fā)的術(shù)后出血，另一關(guān)于132名硬膜下血腫的研究中，Stroobandt等人將其中16%的患者發(fā)生cSDH的原因歸于ASA的使用。但顱腦手術(shù)后低劑量ASA是否該使用一直未得到滿意的答案。
       2.本次研究結(jié)果對臨床工作的指導意義
       由于本研究結(jié)果顯示，術(shù)后不使用低劑量ASA治療的患者，其發(fā)生cSDH再出血的幾率低于使用ASA治療的患者（p=0.07）。因此，對于手術(shù)清除硬膜下血腫的患者，在使用ASA治療前，應首先明確是否有足夠的用藥指征。若沒有明確的指征，不推薦使用ASA。
       對于CAD的一級預防，根據(jù)既往研究報道，ASA不會影響圍手術(shù)期心血管事件的死亡率。結(jié)合我們的研究結(jié)果，在圍手術(shù)期4-6周時間內(nèi)停止使用ASA會是一個合理的選擇。而ASA對CAD二級預防已廣為印證，我們的結(jié)果顯示早期使用ASA并未明顯提升再出血率，因此對于使用ASA進行CAD二級預防的患者，可以考慮圍手術(shù)期停止ASA治療7-10天。
       值得注意的是，本研究隊列中，84.2%的再出血（n=16）發(fā)生在術(shù)后42天之前，在此時刻之前，使用ASA時，再出血的風險會持續(xù)的升高，而在42天以后則不再有變化。即術(shù)后42天后，再出血的發(fā)生風險已非常低，因此應考慮在術(shù)后6周以后恢復ASA治療。
結(jié)論
       在使用鉆孔引流清除硬膜下血腫的患者中，早期或晚期恢復使用低劑量ASA治療的再出血發(fā)生率并無顯著差異。在心血管風險的二級預防中，7-10天后再恢復ASA治療會是比較合理的選擇，未來還需要進行更大規(guī)模的前瞻性研究以證實我們的結(jié)果。

原文刊載于Neurosurgery 16 August, 2016; 79(5): 715-721