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膝蓋骨（patella，又稱髕骨）位于股骨遠(yuǎn)端之滑車溝內(nèi)，為一重要結(jié)構(gòu)以幫助維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，當(dāng)動(dòng)物膝蓋彎曲伸展時(shí)，膝蓋骨會(huì)沿著滑車溝上下移動(dòng)，且一直位于滑車溝正中間。。，根據(jù)脫出方向可分為內(nèi)側(cè)脫位（medial patellar luxation, MPL）及外側(cè)脫位（lateral patellar luxation, LPL）。內(nèi)側(cè)脫位約占75%至80%，大部分的病患為小型犬，包含迷你貴賓犬、玩具貴賓犬、約克夏、博美、吉娃娃、波士頓梗、北京犬及瑪爾濟(jì)斯等。大型犬則較易發(fā)生外側(cè)脫位，常見犬種包含秋田犬、拉布拉多獵犬、黃金獵犬、阿拉斯加雪橇犬、拳師犬、哈士奇及圣伯納等。近幾年年輕的大型犬出現(xiàn)內(nèi)側(cè)脫位的數(shù)量有逐漸增加的趨勢(shì)。 病因及致病機(jī)制 1 膝蓋骨脫位依發(fā)生原因可分為先天性及創(chuàng)傷性。創(chuàng)傷性膝蓋骨脫位由突然膝關(guān)節(jié)延伸時(shí)脛骨向內(nèi)旋轉(zhuǎn)造成，例如跳躍或由高處落下，通常會(huì)見到突發(fā)性跛行。先天性亦為遺傳性，占大多數(shù)，目前對(duì)于確切的致病機(jī)制尚無共識(shí)，但可以肯定的是，膝蓋骨脫位并非只是膝蓋的疾病，而是后肢解剖構(gòu)造異常而導(dǎo)致的結(jié)果。最常提到的理論為臀部髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻及股骨頭和股骨頸前傾減少的問題，換句話說，股骨縱軸及股骨頸之間的傾斜角度減少。此骨骼異常在生長(zhǎng)階段的動(dòng)物會(huì)使后肢內(nèi)側(cè)的伸肌，主要是四頭肌組產(chǎn)生移位，此移位對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨骺板造成影響，導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)生長(zhǎng)受損及外側(cè)加速生長(zhǎng)，其凈作用為股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端內(nèi)側(cè)彎曲和旋轉(zhuǎn)，使膝蓋骨容易與其他骨骼及軟組織一起拉動(dòng)，產(chǎn)生慢性脫位情形。此外，正常位置的膝蓋骨會(huì)對(duì)滑車溝施加壓力，對(duì)于生長(zhǎng)中的動(dòng)物產(chǎn)生足夠?qū)挾群蜕疃鹊陌疾巯喈?dāng)重要，慢性脫位的膝蓋骨會(huì)減少對(duì)滑車溝施加的壓力，使問題更加嚴(yán)重。 另一理論則認(rèn)為是因?yàn)轶y關(guān)節(jié)前傾減少，使得臀部相對(duì)外旋，可能需要遠(yuǎn)端后肢代償性內(nèi)旋使足部處于較舒適的狀態(tài)，此會(huì)對(duì)遠(yuǎn)端股骨骨骺板施加側(cè)向扭轉(zhuǎn)力，使滑車溝側(cè)向于膝蓋骨并產(chǎn)生先前提到的相關(guān)骨骼變化。有更多研究顯示最初的問題與肌肉相關(guān)的可能性較骨骼異常更高，這些研究包含發(fā)現(xiàn)到一些年輕動(dòng)物的股直肌具有萎縮性變化，產(chǎn)生弓弦效應(yīng)將膝蓋骨拉向內(nèi)側(cè)；位于腸骨的前翼上的縫匠肌前頭起點(diǎn)，在有內(nèi)側(cè)膝蓋骨脫位的犬只被發(fā)現(xiàn)位于更內(nèi)側(cè)，會(huì)對(duì)膝蓋骨施加內(nèi)側(cè)壓力，促進(jìn)慢性脫位和相關(guān)的骨骼變化。亦有理論因觀察到實(shí)驗(yàn)給予雌二醇會(huì)導(dǎo)致較淺的滑車溝，而推測(cè)激素可能會(huì)影響滑車溝進(jìn)而導(dǎo)致膝蓋骨脫位。其它被提出的發(fā)育異常包含髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨或脛骨發(fā)育異常、脛骨粗隆或脛骨脊偏向、股四頭肌萎縮及膝蓋骨韌帶過長(zhǎng)等，無論何種理論是正確的，骨骼變化于生命起初數(shù)周內(nèi)會(huì)變明顯且穩(wěn)定惡化直到骨骼發(fā)展成熟。 臨床癥狀 膝蓋骨脫位病犬癥狀大致可分三類 一、幼犬及年輕成犬出現(xiàn)間歇性跳繩步態(tài)（skipping gait），其行走樣子為將后肢放回地面前會(huì)先向上拉幾步，之后再恢復(fù)無跛足之正常行走。當(dāng)后肢呈不負(fù)重狀態(tài)時(shí)膝蓋骨為脫位或半脫位狀態(tài)，脫位程度一旦減少其步態(tài)便恢復(fù)至正常，跳繩步態(tài)根據(jù)脫位嚴(yán)重度可為間歇性或持續(xù)性。雙側(cè)脫位的犬則會(huì)嚴(yán)重傷害延伸膝關(guān)節(jié)的能力，呈現(xiàn)蹲伏、內(nèi)八的姿態(tài)伴隨有限的運(yùn)動(dòng)能力（圖一）。 二、中年或老年犬具有長(zhǎng)期間歇性或持續(xù)性跛行病史，且癥狀愈來愈嚴(yán)重，此是因?yàn)橄ドw骨頻繁脫出滑車溝，使內(nèi)側(cè)滑車脊上側(cè)及膝蓋骨下側(cè)的軟骨侵蝕所致，此外也會(huì)造成骨關(guān)節(jié)炎及前十字韌帶斷裂，使跛行癥狀更嚴(yán)重。具一研究估計(jì)至少15%至20%具有膝蓋骨脫位的犬最終會(huì)出現(xiàn)前十字韌帶斷裂，此原因包含三點(diǎn)，其一為具有顯著膝蓋骨脫位的犬通常具有脛骨內(nèi)旋，對(duì)前十字韌帶造成壓力；其二為在患有膝蓋骨脫位的犬，股四頭肌-膝蓋骨-膝蓋骨肌腱機(jī)械力會(huì)向內(nèi)側(cè)偏移，較難抵抗使近端脛骨向前側(cè)半脫位的力。其三為軟骨侵蝕及退行性關(guān)節(jié)疾病會(huì)促使前十字韌帶變性。 三、部分患有膝蓋骨脫位的病犬可能顯示極輕微或無任何臨床癥狀。 圖一、患有雙側(cè)內(nèi)側(cè)膝蓋骨脫位之病犬，后肢可見異常步態(tài)。（圖片來源：Kowaleski et al., 2012.） 診斷 膝蓋骨脫位最主要的診斷方式為觸診，根據(jù)檢查的結(jié)果可將膝蓋骨脫位分為四個(gè)等級(jí)（表一）：一級(jí)為當(dāng)施予外力時(shí)可將膝蓋骨推出滑車溝外，一旦外力解除便會(huì)立即恢復(fù)原位；二級(jí)為當(dāng)施予外力時(shí)可將膝蓋骨推出滑車溝外且會(huì)保持脫位狀態(tài)，可將其推回滑車溝內(nèi)，推回后大部分時(shí)間會(huì)保持原位；三級(jí)為膝蓋骨大部分時(shí)間處于脫位狀態(tài)，可將其暫時(shí)推回滑車溝內(nèi)，一旦外力解除便會(huì)再次脫位；四級(jí)為任何時(shí)間膝蓋骨皆為脫位狀態(tài)且無法將其推回滑車溝內(nèi)。雖然藉由理學(xué)檢查即可確診，但建議仍需進(jìn)行其它檢查，例如放射線學(xué)檢查或斷層掃描等，確認(rèn)后肢骨骼結(jié)構(gòu)是否異常、是否有其它并發(fā)癥如骨關(guān)節(jié)炎、及評(píng)估后續(xù)治療方式。 表一、膝蓋骨脫位診斷分級(jí) 治療及預(yù)后 膝蓋骨脫位治療方式可為內(nèi)科治療或進(jìn)行外科手術(shù)，內(nèi)科治療通常適用于一級(jí)或二級(jí)且無明顯癥狀之病犬，給予一些關(guān)節(jié)保健品如葡萄糖胺促進(jìn)關(guān)節(jié)囊液分泌、避免犬只激烈運(yùn)動(dòng)及做好體重控制減少膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)等。二級(jí)以上且有明顯癥狀之犬只建議施行外科手術(shù)，手術(shù)技術(shù)可區(qū)分為針對(duì)骨骼結(jié)構(gòu)及針對(duì)軟組織兩大類。 軟組織技術(shù) 1.Medial desmotomy為松弛切開（releasing incision）位于關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的軟組織，包含內(nèi)側(cè)網(wǎng)狀組織及關(guān)節(jié)囊，使防止膝蓋骨回到滑車溝的收縮組織松弛，松弛切開為向左側(cè)開，通常不會(huì)造成關(guān)節(jié)液溢漏。 2.Lateral imbrication在大部分病例與medial desmotomy一起執(zhí)行，為使用gathering sutures使脫位的對(duì)側(cè)軟組織更加牢固。 3.Antirotational sutures為在種子骨（Fabella）下先縫一針，接著把脛骨粗隆以骨鉆鉆兩個(gè)小孔使縫線能穿過，如此可將脛骨粗隆往外扭轉(zhuǎn)至正常位置使膝蓋骨、膝蓋骨肌腱和脛骨粗隆成一直線。 4.Release of medial musculature可藉多種方式完成，例如將股直肌位于腸骨后側(cè)的起點(diǎn)移植至更外側(cè)的位置，可幫助減少內(nèi)側(cè)對(duì)于膝蓋骨的拉力。 骨骼結(jié)構(gòu)的手術(shù) 1.加深滑車溝：傳統(tǒng)方法為滑車溝成形術(shù)（trochleoplasty），此為用咬骨鉗或骨頭銼刀移除位于滑車溝內(nèi)的關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨直至達(dá)到足夠深度，此技術(shù)可能因手術(shù)處緩慢沉積細(xì)纖維軟骨使恢復(fù)十分緩慢，加上已存在簡(jiǎn)單且能有效保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的技術(shù)，滑車溝成形術(shù)至今已被認(rèn)為過時(shí)。目前較好的技術(shù)包含滑車楔形切除術(shù)（trochlear wedge recession）及滑車矩形切除術(shù)（trochlear block recession）?；囆ㄐ吻谐g(shù)為移除一塊楔形軟骨，加深滑車溝后，接著置換新的楔形軟骨于加深的滑車溝內(nèi)（圖二），滑車矩形切除術(shù)相似，只是切除的軟骨為矩形而非楔形，置換的楔形及矩形軟骨皆可藉由膝蓋骨施加之壓力而維持適當(dāng)位置，無需額外固定。滑車矩形切除術(shù)似乎具有許多優(yōu)于滑車楔形切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，包含增加滑車溝深度尤其是近端位置、增加膝關(guān)節(jié)與近端滑車溝的接觸、加深的滑車溝具有更大表面積及延伸膝關(guān)節(jié)時(shí)更能抵抗膝蓋骨脫位。 2. 移植脛骨粗?。簽閷⒚劰谴致⊥鈧?cè)移位使膝蓋骨、膝蓋骨肌腱和脛骨粗隆形成一直線。在內(nèi)側(cè)膝蓋骨脫位，需于外側(cè)移植截骨碎片，碎片必須足夠大以執(zhí)行鋼釘固定，其大小依病患體型不同，若截骨碎片無法牢固于大型好動(dòng)犬，有高機(jī)率此固定會(huì)瓦解。建議執(zhí)行手術(shù)時(shí)犬只為背側(cè)臥，有利于適當(dāng)排列股四頭肌、膝蓋骨、膝蓋骨肌腱及脛骨粗隆位置。 手術(shù)矯正膝蓋骨脫位的預(yù)后通常良好，然而，即使病犬可藉手術(shù)改善，仍有可能會(huì)復(fù)發(fā)，慶幸的是再次脫位通常為低級(jí)別且常無臨床癥狀。其它常見術(shù)后并發(fā)癥包含血腫形成、感染、及周期性跛行，因此術(shù)后仍需進(jìn)行長(zhǎng)期的保養(yǎng)和照護(hù)。 圖二、滑車楔形切除術(shù)，首先移除一塊楔形軟骨，加深滑車溝后，再置換新的楔形軟骨于加深的滑車溝內(nèi)。（圖片來源：Kowaleski et al., 2012.） |
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