養(yǎng)生之家導(dǎo)讀：四逆湯加減治療淋證醫(yī)案案例。

1.白某，女，63歲。反復(fù)尿路感染5個(gè)月，尿頻，色清，尿后小腹脹墜不適，氣短，說(shuō)話稍多則累，舌淡赤胖潤(rùn)，脈弦稍數(shù)，寸弱。此證小腹脹墜不適，氣短，說(shuō)話稍多則累，顯見(jiàn)大氣下陷之象。擬升陷湯合四逆散試之：

黃芪30 g，知母10 g，升麻10 g，柴胡15 g，桔梗10 g，桂枝10 g，枳實(shí)10 g，白芍10 g，茯苓30 g，丁香10 g，郁金20 g，炙甘草10 g。

5劑后癥情無(wú)改進(jìn)，揣摩夜尿頻數(shù)五六次，色清，手足不溫，查舌淡胖潤(rùn)，陽(yáng)虛有據(jù)，改升陷湯合四逆湯再投：

黃芪45 g，知母10 g，黃柏15 g，升麻10 g，柴胡15 g，桔梗15 g，肉桂10 g，枳實(shí)10 g，白芍10 g，茯苓30 g，砂仁15 g，附子25 g，淫羊藿25 g，菟絲子25 g，炙甘草10 g。

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7劑后，尿頻、小腹脹墜等癥均有減輕，守方續(xù)進(jìn)7劑，排尿正常。

按：本案初診，囿于四逆散治“小便不利”經(jīng)驗(yàn)，投之未效。仔細(xì)斟酌，找出癥結(jié)還是由陽(yáng)虛引發(fā)，改升陷湯合四逆湯而收效。檢討起來(lái)，還是陰陽(yáng)辨訣概念不牢固的問(wèn)題。對(duì)中醫(yī)而言，經(jīng)驗(yàn)有時(shí)是一把雙刃劍，用得對(duì)固然管用，用不好，思路僵化，就不管用，為醫(yī)當(dāng)謹(jǐn)慎。

另外，本案病人脈弦稍數(shù)，脈也不乏力，似為陽(yáng)脈，主熱，與其舌象、癥狀俱為陰象不符，這種脈證不合的現(xiàn)象并非偶見(jiàn)。一般情況下，我都舍脈從病，認(rèn)證為要。

這是鄭欽安很重要的一個(gè)觀點(diǎn)，與古今諸多唯脈認(rèn)證者不同。在臨床中遇到“病現(xiàn)陰色”，而脈見(jiàn)“浮、洪、長(zhǎng)、大、實(shí)、數(shù)、緊之類(lèi)”陽(yáng)脈，我通常均“舍脈從病”，判為陰證，用附子類(lèi)熱藥，未見(jiàn)失誤。

2.張某，男，25歲。2012年6月16日初診：因?yàn)橹гw感染，靜脈滴藥2周。

現(xiàn)陰莖灼熱，龜口發(fā)紅，撒尿刺痛，目赤干澀，肝區(qū)、右小腹抽痛時(shí)作，舌略赤胖尤潤(rùn)，脈沉滑寸弱。按癥狀，似乎濕熱下注，以四逆散治之：

柴胡20 g，枳實(shí)10 g，赤芍20 g，桔梗15 g，土茯苓30 g，桂枝20 g，川牛膝30 g，乳香10 g，炮姜25 g，車(chē)前子25 g，甘草15 g。7劑。

復(fù)診：小腹抽痛消失，余癥亦有減輕，舌脈同前，原方加枸杞子25 g 續(xù)服。

三診：陰莖灼熱又有反復(fù)，且口鼻亦感灼熱，尿略黃，便溏，舌略赤胖尤潤(rùn)，脈仍沉滑寸弱。反復(fù)捉摸，還是應(yīng)當(dāng)從陰證著眼，改方四逆湯合封髓丹加味：

附子25 g，炮姜30 g，黃柏15 g，砂仁15 g，肉桂10 g，知母10 g，土茯苓30 g，川牛膝25 g，炙甘草30 g。7劑。

四診：諸癥又皆減輕，上方附子增至30 g，加黨參30 g，白術(shù)30 g，車(chē)前子25 g，再予7劑。告愈。

按：此案走了彎路，初診時(shí)囿于陰莖灼熱，龜口發(fā)紅，撒尿刺痛等表現(xiàn)，按濕熱下注論處，雖然癥狀亦有減輕，但再投原方則出現(xiàn)反復(fù)，這就要認(rèn)真思考了?？蓟颊呱嗦猿嗯钟葷?rùn)，脈仍沉滑寸弱，加之便溏，可以說(shuō)是陰證。其陰莖灼熱，龜口發(fā)紅乃虛陽(yáng)下泄表現(xiàn)，三診時(shí)口鼻又增灼熱，則可能是涼藥傷陽(yáng)，逼陽(yáng)上越所致，皆屬假火陰火。改處四逆湯合封髓丹溫陽(yáng)潛納，方向?qū)β?，方才收效。我所稱中醫(yī)四大假癥中，假火(熱)或稱陰火，可以說(shuō)是最常見(jiàn)、最容易誤辨誤治的病癥，鄭欽安所謂“千古流弊，醫(yī)門(mén)大憾也”。

通常而論，鄭欽安是把舌診放在第一重要的位置辨認(rèn)陰陽(yáng)，可以說(shuō)是一種創(chuàng)見(jiàn)，觀其諸多論述便知。歷代醫(yī)家之醫(yī)案少有舌象記載，即仲景也不例外，鄭氏觀點(diǎn)確有突破。本案舌略赤胖尤潤(rùn)，即為認(rèn)證眼目。

3.梁某，女，64歲。2012年2月22日初診：憋不住尿，尿頻、尿急1年，便干如羊矢，時(shí)發(fā)胸痛，走路急了則氣短，易汗，手足涼，畏冷，舌略赤胖潤(rùn)，脈滑數(shù)軟寸弱，右兼弦象。此腎虛關(guān)門(mén)不固，兼見(jiàn)大氣下陷之癥，高齡老人，終歸陽(yáng)虛，擬四逆湯加味，肺腎兼顧：

附子30 g，炮姜30 g，肉桂10 g，赤石脂30 g，丹參30 g，檀香10 g，砂仁10 g，紅參10 g，黃芪30 g，肉蓯蓉30 g，生麥芽30 g，細(xì)辛10 g，炙甘草60 g。7劑。

復(fù)診：尿已可憋住，便干緩解，余癥均有減輕，前方調(diào)整：

附子30 g，干姜15 g，紅參10 g，五靈脂10 g，黃芪30 g，茯苓30 g，白術(shù)30 g，生麥芽30 g，細(xì)辛10 g，桂枝25 g，炙甘草30 g，生姜15 g。7劑。