今天聊聊理賠，

購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)保險(xiǎn)，最怕的就是理賠難。

不過(guò)保險(xiǎn)公司絕不是“能不賠就不賠”的小人，

很多時(shí)候造成的理賠糾紛，都是我們對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品不夠了解。

下面就來(lái)盤(pán)點(diǎn)一下，哪些情況下，可能收到保險(xiǎn)公司無(wú)情的“拒賠通知書(shū)”。

重疾險(xiǎn)和定期壽險(xiǎn)的等待期一般是90天或180天；

醫(yī)療險(xiǎn)的等待期通常是30天。

在等待期內(nèi)確診某種疾病是不能獲得理賠的，

這是為了防止“帶病投保”行為的發(fā)生。

比如有人在查出身患絕癥的情況下，

就想著借此投保，為子女留下一筆撫養(yǎng)金，

這種風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)公司必須降低，因此設(shè)定了等待期。

不過(guò)還可能出現(xiàn)一種情況：

等待期內(nèi)出現(xiàn)癥狀，等待期后確診疾病。

這種情況下會(huì)不會(huì)被拒賠呢？

對(duì)于醫(yī)療險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，基本是沒(méi)戲了；

對(duì)于重疾險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，主要還是看條款。

不同重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，可能在“等待期”和“初次罹患”的定義略有不同。

產(chǎn)品A：

明確說(shuō)明“等待期內(nèi)已經(jīng)發(fā)生的病理延續(xù)到等待期以后，退還保費(fèi)，合同終止”

這種的沒(méi)什么好說(shuō)的，合同內(nèi)寫(xiě)的清清楚楚，

等待期內(nèi)發(fā)生的癥狀，等待期后確診不行。

產(chǎn)品B：

非常貼心的舉了三種情況來(lái)說(shuō)明什么是初次罹患

重點(diǎn)是第2條，等待期內(nèi)第一次發(fā)生“原位癌”癥狀，等待期后確診“原位癌”，

則初次罹患發(fā)生在等待期內(nèi)，退還保費(fèi)，合同終止。

產(chǎn)品C：

等待期內(nèi)確診首次患有（自出生后第一次患有）重疾，則退還保費(fèi)，合同終止。

關(guān)鍵就在于，合同內(nèi)并無(wú)明確說(shuō)明“首次患有”的意義是出現(xiàn)癥狀還是確診重疾，

站在用戶角度來(lái)看，這的確是一個(gè)可抓取的漏洞。

盡管現(xiàn)實(shí)中，在等待期之前出現(xiàn)前兆，

而在等待期之后被確診重疾或輕癥的概率還是比較低的。

但是購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)本來(lái)就是一種風(fēng)險(xiǎn)對(duì)賭，

倘若真的發(fā)生這樣的情況，那么產(chǎn)品C的條款，

無(wú)異于是對(duì)理賠最有利的一種。

無(wú)論是和保險(xiǎn)公司協(xié)商賠償還是打官司，

都可以成為被保人手中的“有利證據(jù)”。

重疾險(xiǎn)產(chǎn)品包含了幾十甚至一百多種重大疾病

但并不是所有疾病都是確診即賠

針對(duì)法定的25種重疾，主要分為以下三類(lèi)

確診即賠：3種

實(shí)施特定手術(shù)才能賠：5種

達(dá)到某種狀態(tài)才能賠付：17種

能達(dá)到確診即賠的只有惡性腫瘤、多個(gè)肢體缺失和嚴(yán)重III度燒傷。

其次有5種需要采取特定的手術(shù)才能理賠。

比如說(shuō)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，必須實(shí)施開(kāi)胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路的移植手術(shù)。

現(xiàn)實(shí)生活中，由冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)引起的理賠糾紛已經(jīng)多不勝數(shù)。

在治療冠心病的過(guò)程中，開(kāi)胸治療并不是唯一治療方法，

有時(shí)候醫(yī)生會(huì)給患者兩套選擇方案，一是支架手術(shù)，二是開(kāi)胸手術(shù)。

通常來(lái)說(shuō)，冠狀動(dòng)脈支架術(shù)創(chuàng)傷更小，患者更容易接受

問(wèn)題就是，如果選擇了支架術(shù)，就沒(méi)有達(dá)到重疾險(xiǎn)理賠的要求，

因此保險(xiǎn)公司一定會(huì)拒賠。

同樣，無(wú)論是心臟瓣膜手術(shù)，還是主動(dòng)脈手術(shù)，都要達(dá)到開(kāi)胸的標(biāo)準(zhǔn)才能理賠。

最后就是17種需要達(dá)到特定狀態(tài)或者期限后才能理賠。

最常見(jiàn)的比如說(shuō)腦中風(fēng)后遺癥

要求不僅需要疾病確診180日天后，還要遺留一種或一種以上的障礙。

這是兩個(gè)條件，無(wú)論哪個(gè)沒(méi)有達(dá)到，重疾險(xiǎn)都是不給賠的。

雖然重疾險(xiǎn)并不完全是確診即賠，

但是癌癥已經(jīng)覆蓋了所有理賠的60%以上，

因此癌癥確診即賠的意義很大。

免責(zé)條款不賠應(yīng)該是大家最熟知的一點(diǎn)。

只要是被納進(jìn)了合同中的“免責(zé)條款”

就證明不在保險(xiǎn)公司的賠償范圍內(nèi)，無(wú)論如何也是不賠的。

目前來(lái)看，定期壽險(xiǎn)的免責(zé)是最少的，

市面上最好的產(chǎn)品僅有3條基礎(chǔ)免責(zé)

重疾險(xiǎn)的免責(zé)條款一般包括了艾滋病、遺傳性疾病、吸食毒品等等；

意外險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)的免責(zé)條款較多，并且產(chǎn)品之間的差別也較大。

在購(gòu)買(mǎi)時(shí)候應(yīng)特別注意這部分的內(nèi)容，

搞清楚所購(gòu)買(mǎi)的產(chǎn)品到底哪部分是不賠的。

舉個(gè)例子，

某些醫(yī)療險(xiǎn)將由整形所引發(fā)的并發(fā)癥納入了免責(zé)條款中

而另一款百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)則沒(méi)有類(lèi)似的免責(zé)條款

這樣的對(duì)比之下，如果曾經(jīng)接受過(guò)整形手術(shù)，或未來(lái)有整形打算的人群，

更適合買(mǎi)第二種產(chǎn)品，能提高理賠概率。

同時(shí)在百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的免責(zé)條款中，還應(yīng)注意“既往癥”問(wèn)題。

幾乎所有的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的免責(zé)條款中都提到了既往癥

定義如下：

有以上三個(gè)情況的就屬于既往癥（任意滿足其一）

總結(jié)成一句話就是，投保前已有的癥狀或已確診的疾病，未完全治愈或有反復(fù)發(fā)作、用藥的疾病，都是既往癥。

因此，屬于既往癥的疾病，在百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)中也是不賠的。

除了免責(zé)條款，很多意外險(xiǎn)產(chǎn)品會(huì)在“投保須知”這一部分規(guī)定其它不賠或者限額賠償?shù)那樾危?/p>

在十步看來(lái)，這也屬于變相免責(zé)，因此需要特別注意。

自己的醫(yī)?？炔荒芡饨瑁膊荒軄y刷，

因?yàn)樗潜ｋU(xiǎn)公司“核賠”時(shí)候的重要憑證。

比如說(shuō)很多年輕人為了省錢(qián)，使用自己的醫(yī)保卡幫父母購(gòu)藥，

但是父母一般都會(huì)有一些老年病，比如高血壓、糖尿病、心臟病等。

用醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥會(huì)留下購(gòu)買(mǎi)記錄，

在涉及商業(yè)保險(xiǎn)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)調(diào)查你的門(mén)診和住院記錄，同時(shí)還有醫(yī)保卡消費(fèi)記錄。

因此當(dāng)這些“藥品”出現(xiàn)在你的醫(yī)保卡中，哪怕是別人的毛病，也會(huì)被算作是你的既往病史。

這時(shí)候就“啞巴吃黃連，有理說(shuō)不清了”，保險(xiǎn)公司向來(lái)“認(rèn)卡不認(rèn)人”，

一旦被認(rèn)定為“帶病投保”，不符合健康告知，那么理賠就會(huì)難上加難。

如果曾經(jīng)發(fā)生過(guò)類(lèi)似行為，卻沒(méi)有告知保險(xiǎn)公司的，

穩(wěn)妥的辦法是聯(lián)系一下保險(xiǎn)公司的客服人員，反映情況后申請(qǐng)“保全補(bǔ)充告知”（補(bǔ)充健康告知）。

不過(guò)審核的結(jié)果不確定性會(huì)比較高，是順利承保還是解除合同，就要等待保險(xiǎn)公司的認(rèn)定。

如果害怕解除合同而選擇了沉默，也不要過(guò)分擔(dān)心：

真正因?yàn)獒t(yī)?？ㄍ饨瓒鵁o(wú)法理賠的事件少之又少。

保險(xiǎn)公司絕不是抓住一件小事，就千方百計(jì)不想賠付，

而是它通過(guò)消費(fèi)記錄將你認(rèn)定為有帶病投保的嫌疑，因此才拒絕賠償。

那么在這個(gè)過(guò)程中，力圖證明自己的健康才是最重要的，

盡可能的提交投保前身體健康的證據(jù)，爭(zhēng)取利益最大化。

出現(xiàn)理賠糾紛時(shí)，投保人需要“據(jù)理力爭(zhēng)”，不要產(chǎn)生“任倒霉”的想法。

可能在過(guò)程中比較曲折，但對(duì)待結(jié)果要抱有樂(lè)觀的態(tài)度，

甚至有時(shí)候，保險(xiǎn)公司明明是在理一方，但為了息事寧人，保險(xiǎn)公司還是會(huì)選擇理賠。

我們的病歷在保險(xiǎn)理賠中起著關(guān)鍵的作用，

若出現(xiàn)錯(cuò)誤或表達(dá)不對(duì)，會(huì)影響理賠的決定。

之前有一個(gè)案例就是，

陳女士給老公購(gòu)買(mǎi)了一款重疾險(xiǎn)。

后來(lái)陳女士老公不明原因的持續(xù)發(fā)熱，進(jìn)一步確診為重型再生障礙性貧血。

本來(lái)已經(jīng)達(dá)到了重疾理賠的標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)成最后卻被保險(xiǎn)公司拒賠了。

原因就出現(xiàn)在了病歷上。

剛開(kāi)始就診的時(shí)候，醫(yī)生詢問(wèn)其病情，寫(xiě)下“偶有全身乏力3月+，持續(xù)發(fā)熱伴乏力加重1周+”的字樣。

正是這短短的一行字，讓保險(xiǎn)公司推斷：等待期（90天）內(nèi)發(fā)病，并未達(dá)到保單要求的等待期后首次發(fā)生重疾的賠付標(biāo)準(zhǔn)。

再比如說(shuō)，

因?yàn)槭?、多?mèng)等原因，想開(kāi)幾粒安眠藥，被醫(yī)生診斷為抑郁癥；

體檢時(shí)候填體驗(yàn)原因，隨意的填寫(xiě)“長(zhǎng)期頭暈”等癥狀；

想要請(qǐng)假去醫(yī)院開(kāi)假條，編出一些莫須有的癥狀；

為了報(bào)銷(xiāo)得更多，于是“無(wú)中生有”……

這些情況都可能成為“拒賠”的導(dǎo)火索。

因此去醫(yī)院就診的時(shí)候，一定要提醒大夫，“你有商業(yè)保險(xiǎn)”。

除此之外，病歷中盡量不要出現(xiàn)“先天性、舊病復(fù)發(fā)、N年前”等字樣；

曾經(jīng)偶爾有不舒服的地方或者不確定的疾病更不要亂說(shuō)；

若發(fā)現(xiàn)病歷出錯(cuò)，自己也不要隨意涂改，找主治醫(yī)生更改，并蓋上醫(yī)院公章；

如果醫(yī)生不愿更改，可找醫(yī)院“醫(yī)務(wù)科”部門(mén)投訴處理。

最后，未如實(shí)告知、未在規(guī)定內(nèi)的醫(yī)院就診等情況也會(huì)影響理賠。

在理賠這一方面，大家切忌粗心大意！