孫某 ，男80歲，以“反復(fù)低鉀血癥3年，再發(fā)2天” 為主訴入院于2018-11-16 入院。

• 患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身不適，伴震顫，化驗(yàn)電解質(zhì)提示鉀離子低，多次于我院住院治療，給予補(bǔ)充氯化鉀后癥狀好轉(zhuǎn)。2天前患者再次出現(xiàn)全身不適，來(lái)我院急診科化驗(yàn)鉀離子低，以“低鉀血癥”收住院。發(fā)病以來(lái)，患者神志清，精神可，飲食、睡眠無(wú)異常，大小便無(wú)異常，體重?zé)o下降。

• 高血壓病史20年，最高180/100mmHg，長(zhǎng)期使用硝苯地平緩釋片治療，血壓控制差；冠狀粥樣硬化性心臟病病史10余年，未正規(guī)治療及用藥；喉癌術(shù)后3年，目前遺留聲音嘶啞，間斷咳嗽、咳白痰；腦梗死病史1月，未遺留后遺癥，近期未服藥。否認(rèn)糖尿病、結(jié)核、肝炎史，否認(rèn)輸血及獻(xiàn)血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。

• 入院血壓：188/120mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。

• 輔助檢查：2018-11-25：鉀離子2.53mol/L ，余未見(jiàn)明顯異常。2018-08-15腹部CT平掃加增強(qiáng)檢查：雙腎多發(fā)囊腫，膽囊體積增大。

• 低鉀血癥；

• 高血壓病3級(jí)（極高危）；

• 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；

• 喉癌術(shù)后；

• 陳舊性腦梗死；

入院后給予補(bǔ)充氯化鉀糾正電解質(zhì)紊亂。

那么該患者低鉀的原因到底是什么呢？

低鉀血癥的病因有3大類：

• 攝入不足；長(zhǎng)期禁食、少食，每日鉀的攝入量＜3g,并持續(xù)2周以上。

• 排出鉀過(guò)多，主要經(jīng)胃腸或腎丟失過(guò)多的鉀；

因細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)引起，表現(xiàn)為體內(nèi)總鉀量正常，細(xì)胞內(nèi)鉀增多，血清鉀濃度降低。見(jiàn)于

• 代謝性或呼吸性堿中毒的恢復(fù)期；

• 大量葡萄糖液（特別同時(shí)應(yīng)用胰島素）；

• 周期性癱瘓：如家族性低血鉀性周期性癱瘓；Graves病；

• 急性應(yīng)激狀態(tài)；

• 使用葉酸治療貧血等。

結(jié)合患者的癥狀及資料，以上都不支持。

患者低鉀、高血壓，使用降壓藥物尚控制不好，會(huì)不會(huì)是繼發(fā)性高血壓呢？繼發(fā)性高血壓有腎實(shí)質(zhì)高血壓，腎血管性高血壓，庫(kù)欣綜合征, 原發(fā)性醛固酮增多癥，嗜鉻細(xì)胞瘤等。該患者 上腹部CT平掃加增強(qiáng)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)占位。

行腎素、血管緊張素、醛固酮檢查：提示腎素高，醛固酮高。不支持原發(fā)性醛固酮增多癥，醛固酮增多癥腎素是低的。

行腎臟血管彩超檢查：

• 右腎動(dòng)脈血流減少，阻力增高（考慮右腎動(dòng)脈起始處狹窄）。

  謝天謝地，謝謝彩超醫(yī)師。終于找到了，原來(lái)是腎血管問(wèn)題。ps：那一刻我真想握住彩超大夫的手，說(shuō)一句太感謝了。

建議家屬進(jìn)一步行血管造影檢查明確病變情況，必要時(shí)行介入治療?？紤]到患者高齡，又做過(guò)喉癌手術(shù)，家屬商議后拒絕，要求保守治療。很快患者鉀離子恢復(fù)正常，電解質(zhì)紊亂得到糾正，好轉(zhuǎn)出院。

不過(guò)，事情并沒(méi)有結(jié)束。果然很快，11-25日患者又因?yàn)榈外浫朐?。這一次，家屬很積極行血管造影檢查并同意行介入治療。

血管造影檢查為：

提示：腹主動(dòng)脈輕度狹窄，右腎動(dòng)脈中重度狹窄改變。

請(qǐng)介入科醫(yī)師會(huì)診，行介入治療。

過(guò)程為：

• 患者取仰臥位，行雙側(cè)腹股溝區(qū) 常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾，2%利多卡因100mg局麻下，采用Seidinger技術(shù)，穿刺右股動(dòng)脈成功后，引入7F鞘管及5F豬尾動(dòng)脈導(dǎo)管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下腹主動(dòng)脈造影示；右側(cè)腎動(dòng)脈起始部狹窄約95%，更換7F腎動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)管及5F蛇管右腎動(dòng)脈造影顯示同上，引入0.018親水涂層可控導(dǎo)絲進(jìn)入腎動(dòng)脈分支，撤出蛇管，順導(dǎo)絲送入波士頓5mm×19mm球擴(kuò)支架一枚，擴(kuò)張良好，造影示，右腎動(dòng)脈通暢良好。

患者好轉(zhuǎn)后出院，后續(xù)追蹤患者長(zhǎng)期口服抗凝藥物，未出現(xiàn)低鉀血癥，降壓藥物也慢慢停用，血壓漸恢復(fù)正常。

腎動(dòng)脈狹窄為什么會(huì)導(dǎo)致反復(fù)低鉀呢？

腎動(dòng)脈狹窄常由動(dòng)脈粥樣硬化及纖維肌性發(fā)育不全引起，在我國(guó)，還可由大動(dòng)脈炎導(dǎo)致。動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)病因，約占腎動(dòng)脈狹窄病例的80%左右，主要見(jiàn)于老年。

腎動(dòng)脈狹窄常引起腎血管性高血壓，由于腎缺血刺激腎素，體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，外周血管收縮，水鈉潴留而形成。約15%的患者因醛固酮增多而出現(xiàn)低鉀血癥。診斷腎動(dòng)脈狹窄的主要檢查有 超聲檢查、放射性核素檢查、磁共振或螺旋CT血管造影、腎動(dòng)脈血管造影，尤其腎動(dòng)脈血管造影常被認(rèn)為診斷“金指標(biāo)”。    

總結(jié)：以后臨床上遇到反復(fù)低鉀病因不明的，要行彩超考慮到腎血管狹窄可能。積極行腎血管造影檢查，早期診斷和治療。