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各論/第十一章，理氣劑/行氣/越鞠丸(行氣解郁) 越鞠丸 （越鞠丸（芎術(shù)丸）《丹溪心法》 【組成】香附 川芎 蒼術(shù) 梔子 神曲各等分（6-10克） 【用法】上為末，水丸如綠豆大（原書未注明用法用量。現(xiàn)代用法：水丸，每服6-9克，溫開水送服。亦可按參考用量比例作湯劑服。） 【功用】行氣解郁。 【主治】六郁證。胸膈痞悶，脘腹脹痛，噯腐吞酸，惡心嘔吐，飲食不消。 筆記者摘自《方劑學(xué)》新世紀(jì)一版） 行氣的第一個代表方，越鞠丸是一類方，是朱丹溪的方。 學(xué)習(xí)這個方的意義，它主要是一個理解朱丹溪“六郁學(xué)說”的精神，而治療這種郁證的一種代表性治法，它結(jié)合了朱丹溪的學(xué)術(shù)思想，朱丹溪的學(xué)術(shù)思想有兩個： * 第一個是以前面大補陰丸這個代表方為代表的，陽常有余、陰常不足的思想，要長補氣陰啊，以滋陰降火的大補陰丸為代表。 * 第二個他學(xué)術(shù)思想的重點是六郁的思想，認(rèn)為以氣、血、痰、火、濕、食這六郁為代表的郁證，有關(guān)郁證的病機(jī)和治法的一些理論，這是他的有一個重要的學(xué)術(shù)思想。 越鞠丸 * 第一個是反映朱丹溪的學(xué)術(shù)思想，體現(xiàn)了或者說代表了這一學(xué)術(shù)思想在臨床上的運用。 * 第二個呢這個方應(yīng)該說，是治療郁證的一個常用方，是個基礎(chǔ)方，臨床靈活運用呢，可以針對氣、血、痰、火、濕、食各類的郁滯。 首先“郁”這個字，郁證的郁，它反映出來是一種氣血痰火濕食郁滯以后，有一種氣機(jī)不暢，本身是個不暢，往往還不是一種不通，氣機(jī)運行可以說不通，或者是不暢，這些程度的區(qū)別，所以 * 有很多郁證現(xiàn)在在臨床上，反映出來是功用方面的為主，有很多在器質(zhì)結(jié)構(gòu)上查不出問題，它是氣血津液郁滯不暢這種階段。 所以戴原禮說，什么叫郁呀？ 郁，積聚而不得發(fā)越，就這些氣血痰火濕食積聚了，不能發(fā)越，郁是不能通暢的意思，并不是說到達(dá)象癥、積有形的這類產(chǎn)物，或者包括了郁滯不通，郁僅是一種這類基礎(chǔ)物質(zhì)郁滯不暢的階段。 所以實際上在很多病證當(dāng)中，都有個從功能變化到實質(zhì)結(jié)構(gòu)變化的過程，又加上從越鞠丸證的形成，往往多和情志因素有關(guān)，這也是現(xiàn)代多見這種郁證的一種病因特點，所以這個方應(yīng)該說，它在現(xiàn)代運用方面意義還是很大的。 越鞠丸的名稱，為什么叫越鞠丸？ 歷來有兩者看法， * 有一類，有不少醫(yī)家認(rèn)為越、鞠是從兩個藥物來的， @ 越是指方里的梔子，梔子又稱越桃，所以它別名又叫越桃。 @ 這里的川芎又叫鞠芎。 越桃、鞠芎各取一個字，叫越鞠丸，當(dāng)然這也是一個說法，歷來有些醫(yī)家方論里提到，因此叫越鞠丸這名稱。 * 但是還有一類，更多人認(rèn)為它是從功效來的，功效來命名的。 @ 越是個發(fā)越的意思， 因為戴原禮本身就是朱丹溪的學(xué)生，他說郁證盜汗一種積聚而不得發(fā)越，那這個方能夠發(fā)越，發(fā)越，疏通啊，這是功效了。 @ 鞠呢，本身鞠是一種不通、不暢的意思，那從文字上講，它是個不、不暢的意思。 所以越鞠呢就是發(fā)越不通不暢，針對這個郁證，氣血痰火濕食六郁來講，越鞠就反映出這種功效。 鞠這個字它本身就有郁，六郁的郁，郁結(jié)、不暢、不通的意思。你看還有人還把這個鞠字當(dāng)作名字了，吳鞠通不就是這個鞠嗎，吳是他的姓，鞠通，鞠是個不通不暢，鞠通把不通給通了，那就吳鞠通了。 所以這個越鞠呢就是發(fā)越，把不暢、不通的能夠把它疏通了，從功效出發(fā)。所以從這個方名也看得出，這個方體現(xiàn)了一種功效。 這個方主治的證候呢， 這類六郁證的形成，應(yīng)該說七情，情志所傷往往排在第一位的，其它飲食失節(jié)、寒溫失宜，這類影響到氣機(jī)，飲食可以阻滯氣機(jī)，寒溫，寒邪收引影響氣機(jī)，溫?zé)峥梢詡麣?，就?dǎo)致了六郁證，而六郁呢，氣、血、痰、火、濕、食，這六個郁，各自有所指，各自專有所指，但彼此又相互影響，氣郁指氣機(jī)阻滯。 對這個方證它的病位在哪里？ 首先這是一個要了解主治證候分析的一個重要問題，病位在哪里，歷來還不統(tǒng)一。 * 象二版教材、那個前后出的參考書、教材，認(rèn)為它病位這樣在脾胃，這個是由于朱丹溪自己說過，六郁核心是在脾胃，在中焦，郁在中焦，而且這當(dāng)中反映的癥狀，臨床表現(xiàn)呢，多數(shù)也是在中焦。 * 到后來比如六版教材定為肝脾這兩個系統(tǒng)， * 五版教材是回避了這個問題，沒有具體說那個系統(tǒng)，就解釋一下癥狀。 因為對越鞠丸的認(rèn)識從朱丹溪開始，歷代醫(yī)家一看他們那個分析，有個變化過程，越到后來越強調(diào)肝，開始朱丹溪強調(diào)的是這個主要表現(xiàn)在脾胃，郁的重點在中焦。 但是越到后來呢，我們越強調(diào)肝和脾胃這兩個系統(tǒng)，以肝脾的氣機(jī)郁滯為主的，然后繼發(fā)引起其它各類郁證，當(dāng)然其它各類郁證也可以引起氣郁。 * 總之定位后來都定位在肝和脾胃。 這六郁的相互關(guān)系呢？ * 朱丹溪說六郁之中氣郁為先。 因為在人體氣的運行非常重要， @ 氣行則血行，（氣郁可導(dǎo)致血郁） @ 氣血如果不正常運行，郁可化火， @ 如果氣滯了以后，可以生濕， @ 氣滯不能很好運化，可以產(chǎn)生濕，濕聚可以成痰， @ 氣機(jī)阻滯運化無力，飲食減少，引起食郁。 所以氣郁是引起其它各個郁，其它各類郁證的一個原因，反過來其它各類郁證，也可以阻滯氣機(jī)，造成氣郁，所以它相互影響。 從代表性表現(xiàn)， 我們應(yīng)該這樣看，這里他原書里選了一些癥狀，代表性的，臨床上不一定要局限、拘泥于這些癥狀，比如： * 氣郁，胸膈痞悶，那脘腹呢，肝脾關(guān)系了，也會引起脹悶。 * 血郁，當(dāng)然原書沒有直接提到刺痛，實際上氣滯到一定程度可以脘腹胸脅刺痛，原書提到脹痛，那特點有血瘀的特點了，以血瘀為主的話，有血瘀特點，疼痛往往刺痛。 * 火郁，這種肝郁化火，肝脾肝胃不和，就產(chǎn)生口苦、吞酸，反映出熱的特點，所以用來做為火郁的一個代表。 * 濕郁，濕邪阻滯氣機(jī)，水濕不得運化、輸布、胸悶。 * 痰郁，濕聚以后可以成痰，阻滯的泛惡嘔吐，這是痰濕的一個表現(xiàn)。 * 食郁，飲食減少，噯腐，不消化的東西。 所以這是把它一下比較典型的、代表性的癥狀，那來反映這個六郁。 越鞠丸五個藥治六郁，具體來說， * 香附，看作為針對氣郁。 至于君臣佐使安排和靈活運用，我們下面再說了，五個藥針對六郁，香附針對的是氣郁，它有行氣解郁作用。 * 川芎，活血止痛，針對血郁。 * 梔子，清熱清熱瀉火，針對火郁。 * 蒼術(shù)，能夠健脾燥濕，因為濕聚成痰，通過健脾燥濕，濕去有助于痰消。 所以它是個代表性方劑，主要體現(xiàn)一種法，所以它沒有專門用治療痰瘀的藥，認(rèn)為痰濕本是同類，用蒼術(shù)一個要針對代替了。 * 食郁用神曲來消食。 所以五個藥治療六個郁，那作為臨床用的時候，是不是這五個藥，原書當(dāng)然沒有寫那個用多少，各等分，是不是就各等分去用啊？ 實際上他是很多方寫各等分的，是提示你要靈活運用。 歷來對這個方君臣佐使的討論，沒有得到一個很好的統(tǒng)一，有三種提法，都有他的道理。 * 比如有一種說這個方里，川芎、蒼術(shù)應(yīng)該作君藥。 為什么呢？ 這是根據(jù)朱丹溪越鞠丸他說亦名芎術(shù)丸，又把它叫做芎術(shù)丸，根據(jù)這個，就是說朱丹溪可能認(rèn)為，這兩個是主要藥物，因為歷來以藥物命名的往往是說明作者、制定者，比較重視這兩個藥在方中的地位，是這樣考慮的，但是根據(jù)朱丹溪強調(diào)六郁之中氣郁為先，這個又不符合。 * 所以又一種提法，是香附為君。 因為它行氣解郁為主，以它為君，其它的靈活運用來作為臣藥、佐藥。也就是說以氣郁為主，同時又反映出其它兼夾證候當(dāng)中，那個突出，那我再用哪一個作為次要一等，臣藥，再其次作為一個佐藥。根據(jù)君臣佐藥的不同地位來確定用量，這是第二這說法。 * 第三種看法，香附作君。 @ 如果是氣郁那就是香附作君藥了。 你這個方本身是個最基本結(jié)構(gòu)，還可以增加一下行氣的藥物，行氣疏肝這類藥。 @ 如果說血郁，那香附和川芎聯(lián)合作君。 其它藥你要根據(jù)這種血郁基礎(chǔ)上，又兼有什么表現(xiàn)，比如化熱沒有？脾胃狀況啊，根據(jù)這個來確定，總之香附和川芎在血郁聯(lián)合作君。 @ 比如火郁的話，香附和梔子聯(lián)合作君。 @ 濕郁、痰郁的話，香附和蒼術(shù)聯(lián)合作君。 @ 食郁，香附和神曲聯(lián)合作君。 我一看這個有點象我們國際上的聯(lián)合國，香附就是各常任理事國，其它非常任理事國，那是輪流來的，就是香附作君從不換，其它的是該它起主要針對性的作用時，是它和香附聯(lián)合當(dāng)君。 所以這一種君藥的選擇的模型，我覺得是比較合適的。就是說六郁當(dāng)中氣郁為先，那就治郁證呢，行氣是非常重要的，由于在氣血痰火濕食當(dāng)中，六郁之中跟氣郁關(guān)系都非常密切，氣郁可以引起諸郁，其它的郁也可以引起氣郁，是這個原因。 這個方在使用當(dāng)中， 辯證要點呢 * 胸膈痞悶，這是氣郁的了， * 由于氣郁日久還可以引起血郁的，這里我們用了胸腹刺痛和脹痛， * 飲食不消這個作為氣郁為主，兼有其他的一個代表。 當(dāng)然臨床應(yīng)用的時候，絕不是這五個藥抬上去就解決問題了，由于前面討論了，它有個靈活運用，根據(jù)是那個郁為主的，所以這里氣血痰火濕食六郁，可以根據(jù)六郁不同狀況可以來調(diào)整， * 比如說氣郁的話，香附量劑增加，你比例上香附量就增加，相應(yīng)增加行氣之品，木香、枳殼、厚樸。 香附主要是歸肝經(jīng)，你增加一些行氣藥，特別針對脾氣，體現(xiàn)肝脾同治，調(diào)理肝脾氣機(jī)了。 * 血郁的話，川芎量增大，還可以增加桃仁、紅花、赤芍這就是常用的，川芎、赤芍、桃仁、紅花是活血方里經(jīng)常配伍的基本結(jié)構(gòu)。 * 如果濕郁的話，增加蒼術(shù)用量，還可以用茯苓、澤瀉，這就是燥濕利濕藥相結(jié)合。 * 火郁呢，在梔子基礎(chǔ)上，我們經(jīng)常配黃芩、黃連，增加這種清熱瀉火作用。 * 痰郁在這個方基礎(chǔ)上，加瓜蔞、半夏作為代表了。 你還要結(jié)合它偏寒、偏熱， @ 半夏以燥痰、寒痰為主的，如果配在治療熱痰、燥痰這里邊，還要相應(yīng)的配伍。 @ 瓜蔞呢擅長清化痰熱，化痰而不燥。 * 食郁用神曲，加山楂、麥芽這些。 這就是六郁當(dāng)中靈活運用這個方，大致的變化方法。
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