大腸癌是消化道最常見的癌。它是男性和女性第三大常見癌，也是全世界癌癥死亡的第三大原因。結(jié)腸直腸癌分為三個主要的解剖區(qū)域：右結(jié)腸、左結(jié)腸和直腸。

圖1 高分化腺癌。大腸腺癌的分級是根據(jù)腺體形成的程度而定的。高分化腺癌為大于95%的腺體形成，占大腸腺癌的15-20%。腺體往往形成良好，而促纖維增生的間質(zhì)反應(yīng)是典型的，但它不是診斷所必須的。一些高分化的腺癌可能有固有層，所以固有層的存在并不能排除浸潤。

圖2 中分化腺癌。中分化腺癌是最常見的結(jié)直腸腺癌，占所有病例的60%至70%。腫瘤累及50-95%的腺體，腺體往往比高分化腺癌的腺體組織更紊亂，并常充滿壞死的碎片（“臟性壞死”）。

圖3 中分化腺癌伴臟性壞死。結(jié)直腸癌常見腔內(nèi)壞死（本例所示）。中分化腺癌典型的腺體分化程度和細(xì)胞異型性。

圖4 中分化結(jié)腸腺癌。大多數(shù)浸潤性結(jié)直腸腺癌都與促結(jié)締組織增生性間質(zhì)反應(yīng)有關(guān)（本例所示）。有些低異型度大腸腺癌也有例外，特別是與炎癥性腸病相關(guān)的低異型度管狀腺癌。

圖5 中分化腺癌，本例腺體緊密地排列在一起，但是腫瘤仍然>50%的腺體形成，應(yīng)該被認(rèn)為是中分化腺癌。

圖6 低分化腺癌。低分化腺癌的腺體形成<50%。大約15-20%的大腸腺癌分化較差。腫瘤可以由腫瘤細(xì)胞、浸潤巢或單個浸潤細(xì)胞組成。低分化腺癌預(yù)后較差。本例腫瘤是以單個細(xì)胞的形式浸潤的。

圖7 低分化腺癌。分化差的腺癌也可能以不規(guī)則島的形式浸潤。在本例中，腫瘤島被包埋在結(jié)締組織增生間質(zhì)中，僅形成局灶性腺體。

圖8 低分化腺癌。低分化腺癌也可以形成腫瘤生長的實性區(qū)域。本例腫瘤顯示明顯的細(xì)胞異型性與拉長的腫瘤細(xì)胞。本例細(xì)胞異型性的程度通常大于中分化腺癌，支持低分化腺癌。

圖9 膠樣（黏液）腺癌。黏液腺癌約占大腸腺癌的10%。腫瘤由黏液池和惡性上皮組成；超過50%的腫瘤必須有粘液樣結(jié)構(gòu)才能被認(rèn)為是黏液腺癌。大多數(shù)黏液腺癌是微衛(wèi)星穩(wěn)定的（MSS），但黏液腺癌比傳統(tǒng)腺癌有更高的微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）。與傳統(tǒng)腺癌相比，黏液腺癌中KRAS突變也更為常見。與傳統(tǒng)的（中分化）結(jié)直腸腺癌相比，黏液腺癌的預(yù)后是有爭議的，黏液腺癌的預(yù)后相似或稍差。本例腫瘤是由黏液湖襯以惡性上皮。

圖10 膠樣（黏液）腺癌。黏液腺癌也可以由漂浮在黏液中的腫瘤島組成。在漂浮的腫瘤島中可見的核異型性可以變化。本例顯示低分化腫瘤細(xì)胞，但細(xì)胞核可表現(xiàn)為高分化或中分化的腫瘤細(xì)胞簇。

圖11 膠樣癌可見散在印戒細(xì)胞。膠樣腺癌可見散在的印戒細(xì)胞。如果一個腫瘤被歸類為印戒癌，50%以上的腫瘤細(xì)胞必須是印戒細(xì)胞。在任何腺癌中，印戒細(xì)胞的存在都是一個預(yù)后不良的指標(biāo)，而且這種腫瘤比沒有印戒細(xì)胞的膠質(zhì)癌表現(xiàn)得更為活躍。

圖12 印戒細(xì)胞癌。真印戒細(xì)胞結(jié)直腸腺癌是罕見的（小于1%的結(jié)直腸腺癌）。印戒細(xì)胞由腫瘤細(xì)胞組成，胞漿內(nèi)粘液空泡明顯，而經(jīng)典印戒細(xì)胞核移位，核深染。印戒癌由>50%印戒細(xì)胞組成。腫瘤細(xì)胞可能與黏蛋白池有關(guān)，也可能廣泛侵犯結(jié)腸壁。印戒癌的預(yù)后比傳統(tǒng)的結(jié)直腸腺癌差。當(dāng)印戒細(xì)胞少于50%的腫瘤細(xì)胞時，印戒細(xì)胞的存在是一個不好的預(yù)后特征。

圖13 印戒細(xì)胞癌。印戒癌的中倍放大圖?？梢妭€別惡性細(xì)胞漂浮在黏液中。雖然結(jié)腸印戒癌偶爾會浸潤結(jié)腸壁，就像胃印戒癌延伸到胃壁的方式一樣，印戒環(huán)癌更常與細(xì)胞外分泌的黏蛋白有關(guān)。

圖14 印戒細(xì)胞癌。印戒癌細(xì)胞可有不同程度的變化，包括單個細(xì)胞浸潤到結(jié)腸壁或?qū)嶓w瘤生長。印戒癌>50%的腫瘤細(xì)胞需要有印戒的形態(tài)。

圖15 髓樣癌。髓樣癌是一種罕見的腺癌（<1%的病例），由許多惡性細(xì)胞組成，細(xì)胞呈水泡狀，核仁顯著，胞漿豐富，并有大量的粉紅色細(xì)胞浸潤。髓樣癌與微衛(wèi)星不穩(wěn)定性 ( MSI-H ) 密切相關(guān)，盡管上皮分化不良，但預(yù)后良好。

圖16 髓樣癌。高倍放大低分化腫瘤細(xì)胞，明顯的淋巴浸潤和浸潤性腫瘤的圓形特征。

圖17 乳頭狀微癌。微小乳頭狀腺癌細(xì)胞具有豐富的嗜酸性胞漿和多形性核。腫瘤巢的頂面朝向周圍而不是中心，與其他類型的腫瘤類似，呈微乳頭狀外觀。9-20%的結(jié)直腸腺癌可發(fā)現(xiàn)微管特征，通常與傳統(tǒng)的結(jié)直腸腺癌有關(guān)。微乳頭成分的存在是預(yù)后不良的特征；即使T1或T2腫瘤，淋巴管和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也很常見。

圖18 鋸齒狀腺癌。鋸齒狀腺癌約占所有大腸腺癌的10%。上皮呈鋸齒狀，上皮叢狀排列，缺乏真正的乳頭狀突起。胞漿豐富透明或嗜酸性。壞死不存在或僅局限存在。鋸齒狀腺癌比常規(guī)腺癌更具侵襲性。BRAF基因突變常見于鋸齒狀腺癌。

未完待續(xù)

（參考文獻(xiàn)來自腸道病理學(xué)圖譜，水平有限，僅供學(xué)習(xí)之用，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除，如感興趣，請購買原版閱讀，歡迎交流與討論）