作為一名心內(nèi)科醫(yī)生，除了日常的門診和病房工作，還要擔(dān)負(fù)大量的會(huì)診任務(wù)。目前由于醫(yī)患關(guān)系的日益緊張，外科醫(yī)生對(duì)于具有心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者的術(shù)前評(píng)估越來越謹(jǐn)小慎微，“動(dòng)不動(dòng)就叫心內(nèi)科來進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”已日漸成為一種常態(tài)，如何短、平、快的對(duì)數(shù)量眾多的非心臟手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是每一個(gè)心內(nèi)科醫(yī)生的基本功。筆者結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)指南對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行總結(jié)，供大家參考。

哪些患者需要評(píng)估以及一般的評(píng)估流程

1. 指南推薦45歲以上患者或者45歲以下（>18歲）但已知患有心血管疾病的患者。

2. 一般評(píng)估流程

   
   
   

   非心臟手術(shù)術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)一般流程
   
   

   注釋：1.心血管疾病包括冠心病、腦血管病、外周動(dòng)脈疾病、充血性心力衰竭、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓或梗阻性心臟病。
   2.RCRI評(píng)分：即修正心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，為評(píng)估外科手術(shù)的心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的一種較為系統(tǒng)、客觀的方法，其包括 5項(xiàng)預(yù)測(cè)因素：肌酐 ≥ 2 mg/dl，心衰，胰島素依賴型糖尿病，既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，缺血性心臟病。每一項(xiàng)預(yù)測(cè)因素計(jì)1分，總分與術(shù)后30天心梗、心臟驟停和死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性如下表所示。

   
   
   

   RCRI總分與術(shù)后30天心梗、心臟驟停和死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性

哪些情況不宜手術(shù)？

非急診手術(shù)，合并如下不穩(wěn)定心臟疾病時(shí)，需考慮延期手術(shù):

1. 急性冠脈綜合征（ACS）： ACS患者進(jìn)行血運(yùn)重建后，再行擇期手術(shù)。手術(shù)最佳應(yīng)延遲至球囊擴(kuò)張后14天、金屬裸支架置入30 天、藥物支架置入后1年（若置入第二代藥物支架，在系統(tǒng)、客觀評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益后，延遲時(shí)間可縮短至 3～6個(gè)月；
2. 急性心力衰竭：糾正心力衰竭，待心功能穩(wěn)定3個(gè)月后，再行擇期手術(shù)；
3. 癥狀性主動(dòng)脈瓣和二尖瓣重度狹窄：建議先行瓣膜置換術(shù)，若更換生物
   瓣，則需要華法令抗凝治療 6個(gè)月后再行擇期手術(shù)；
4. 嚴(yán)重心律失常：包括II度II型及以上房室傳導(dǎo)阻滯；癥狀性室性心律失常；心室率難以控制的室上性心律失常（HR>100次/分）；癥狀性心動(dòng)過緩；新發(fā)的室性心律失常。

特別的，穩(wěn)定性冠心病、慢性心衰穩(wěn)定期、瓣膜性心臟病但非癥狀性、重度、狹窄者，非絕對(duì)手術(shù)禁忌，可考慮行手術(shù)，但術(shù)前需行仔細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

外科手術(shù)的大中小如何區(qū)分？

除了患者的心血管疾病，外科手術(shù)類型本身也是影響手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的主要因素，對(duì)于特定的心血管病疾病患者，擬實(shí)施的外科手術(shù)“大小”不同，患者術(shù)中面臨的風(fēng)險(xiǎn)自然不同。在不考慮患者術(shù)前合并的基礎(chǔ)疾病的情況下，依據(jù)患者術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生心血管相關(guān)死亡和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，可將外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)做如下區(qū)分。

不同外科手術(shù)的圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)

注：CEA，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)；CAS，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。

代謝當(dāng)量在術(shù)前評(píng)估中的重要性

代謝當(dāng)量（Metablic equivalent，MET）是一個(gè)表示相對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的指標(biāo)，共分為10級(jí)：1MET代表穿衣、吃飯等活動(dòng)，4METs 代表可上2層樓梯，10METs代表可打球、游泳、爬山等，一般以低于4METs，4-10METs，≥10METs將患者活動(dòng)耐量進(jìn)行分級(jí)。

代謝當(dāng)量是評(píng)價(jià)非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。歐洲和美國(guó)的指南均指出，即使是心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的患者，如果能輕松登樓2層以上，即活動(dòng)耐量大于 4 METs，無須進(jìn)一步行活動(dòng)耐量或影像學(xué)檢查即可進(jìn)行手術(shù)（IIa,B）。即使對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的患者，如其代謝當(dāng)量中等（4 ≤ METs ＜10），無須進(jìn)一步的檢查并進(jìn)行手術(shù)可能也是合理的（IIb,B）。

常用的心臟相關(guān)檢查在術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值

左心室功能的無創(chuàng)評(píng)估

左心室功能的無創(chuàng)評(píng)估包括超聲心動(dòng)圖、放射性核素造影和對(duì)比劑心室造影等，國(guó)內(nèi)應(yīng)用最普遍的為超聲心動(dòng)圖。
指南建議對(duì)于不明原因的呼吸困難患者以及既往有心衰病史且12個(gè)月內(nèi)未行心功能評(píng)估的患者，術(shù)前最好行左心室功能評(píng)估（IIa,C）。指南不建議對(duì)圍手術(shù)期患者行常規(guī)的左心室功能評(píng)估（III,B）。

靜息12導(dǎo)聯(lián)ECG

對(duì)于擬接受外科手術(shù)且存在至少1項(xiàng)臨床危險(xiǎn)因素的患者（I,B），或擬接受中危手術(shù)并且具有明確的冠心病、外周動(dòng)脈疾病和腦血管疾病的患者（I,C），需行術(shù)前ECG檢查。
對(duì)于擬接受外科血管手術(shù)但無臨床危險(xiǎn)因素者（IIa，B），或接受中危手術(shù)并且至少1項(xiàng)臨床危險(xiǎn)因素的患者（IIb，B），也推薦術(shù)前行ECG檢查。
指南不建議對(duì)擬接受低危手術(shù)而無癥狀的患者行術(shù)前靜息ECG檢查（III,B）。
注：臨床危險(xiǎn)因素包括5項(xiàng)：缺血性心臟病史、代償性或既往心力衰竭病史；腦血管病史；糖尿??；腎功能不全，與RCRI評(píng)分的內(nèi)容類似。下同。

無創(chuàng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)

可采用的無創(chuàng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)包括心肌核素灌注顯像、多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查和動(dòng)態(tài)心電圖，但動(dòng)態(tài)心電圖由于基線變化大，可使相當(dāng)部分的患者無法檢測(cè)ST段變化，無法對(duì)患者心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行進(jìn)一步的分層，故而推薦強(qiáng)度不高。
對(duì)于擇期行非心臟外科手術(shù)的活動(dòng)性心臟病患者（I,B）以及具有3個(gè)或以上的臨床危險(xiǎn)因素、活動(dòng)耐量較差（<>
而對(duì)于具有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素，活動(dòng)耐量較差（<>
指南不推薦對(duì)擬行低危手術(shù)的患者行無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)（III,C）。

冠脈CTA

除了懷疑ACS的患者和擬行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)的患者，指南不推薦對(duì)擬行低危手術(shù)的穩(wěn)性性心臟病患者行無創(chuàng)冠脈檢查。

對(duì)于這部分內(nèi)容的指南推薦，筆者認(rèn)為不夠接國(guó)內(nèi)的地氣。國(guó)內(nèi)不論何種手術(shù)，術(shù)前ECG檢查已成為必查項(xiàng)目之一。此外，中到高危的外科手術(shù)術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查也漸成常規(guī)之勢(shì)。而對(duì)于無創(chuàng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，心肌核素灌注顯像操作復(fù)雜、花費(fèi)較高，而多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查國(guó)內(nèi)開展的單位也較少，開展較為普遍的動(dòng)態(tài)心電圖局限性又較大，參考價(jià)值有限，故而在這一領(lǐng)域尚需進(jìn)一步的探索。

心血管病常用藥物在圍手術(shù)期的應(yīng)用

β受體阻滯劑

術(shù)前已經(jīng)使用β阻劑的患者，圍手術(shù)期可繼續(xù)使用（I,B）；術(shù)前未使用β阻劑，但具有2個(gè)以上的臨床危險(xiǎn)因素并擬行高危手術(shù)、主動(dòng)脈夾層患者以及確診缺血性心肌病的患者，可以考慮術(shù)前加用(IIb,B)；不推薦對(duì)術(shù)前未使用β阻劑的患者非滴定式加用β阻劑，尤其是擬接受低危手術(shù)患者(III,B)。

他汀類降脂藥

術(shù)前使用他汀者可繼續(xù)使用(I,C)，如擬進(jìn)行血管手術(shù)，推薦至少術(shù)前2周開始服用他汀(IIa,B)。

ACEI/ARB

該類藥物有造成手術(shù)患者術(shù)中或者術(shù)后低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，有鑒于此，長(zhǎng)期服用ACEI/ARB的心衰患者術(shù)前可繼續(xù)服用，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)（IIa,C）；如在術(shù)前加用該類藥物，則應(yīng)至少在術(shù)前1周開始加用（IIa,C）；術(shù)前服用該類藥物進(jìn)行血壓控制的患者術(shù)前要考慮臨時(shí)停藥（IIa,C）。

硝酸脂類藥物/鈣通道阻滯劑/α2受體阻滯劑

對(duì)上述藥物目前積累的證據(jù)較少，上述藥物對(duì)于外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的影響還存在較大爭(zhēng)議。總體而言，指南建議對(duì)接受非心臟手術(shù)的患者圍手術(shù)期盡量避免使用，尤其是后兩種藥物。

抗血小板藥物和抗凝藥物

因篇幅原因，該類藥物在擬接受非心臟手術(shù)的患者圍手術(shù)期的使用將在他處討論。

參考文獻(xiàn)

1. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA).Eur Heart J. 2014,14;35(35):2383-431.
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