IWGDF叕出糖足新指南了？還不快來學習一下！-上篇

臨海聽風wjsugl 2019-08-16

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前言

糖尿病足病對全球的患者和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)都造成了極大的負擔。國際糖尿病足工作組（The International Working Group on the Diabetic Foot, IWGDF）自1999年以來一直致力于為糖尿病足病的預防和管理制定循證指南。2019年，IWGDF基于對文獻的系統(tǒng)性回顧以及來自世界各地的不同學科專家提出的建議，更新了糖尿病足防治指南。

新指南重點介紹了糖尿病足病的預防、評估以及治療的基本原則，并介紹了根據(jù)這些原則成功預防和治療糖尿病足病的護理架構。

為更好地理解與應用該指南，小編將分兩期為大家進行簡要介紹。

一

指南簡介

該實踐指南介紹了糖尿病足預防與管理的基本原則。

指南是針對全球所有參與到糖尿病患者護理的醫(yī)護人員；因此不同國家及地區(qū)在參考時應根據(jù)本地區(qū)社會經濟狀況、醫(yī)療資源的可及性及復雜性等進行相應的調整或修改。

首先讓我們先一起回顧下糖足的病理生理學。

雖然糖尿病足在世界不同地區(qū)的患病率和范圍不盡相同，但大多數(shù)患者的潰瘍發(fā)病過程是相似的。

這些潰瘍通常出現(xiàn)在同時具有兩種或以上危險因素的糖尿病患者中，其中糖尿病周圍神經病變和外周動脈疾病是主要因素。

神經病變導致足部不敏感甚至出現(xiàn)變形，這往往導致足部受力異常。在神經病變的患者中，很小的創(chuàng)傷（如不合腳的鞋子，急性機械或熱損傷）就可導致足潰瘍。

保護性感覺的丟失、足部變形和關節(jié)活動受限導致足部受力異常，使某些區(qū)域受力增加，皮膚增厚(胼胝形成)。胼胝進一步加重足部壓力，繼發(fā)出血，最終導致皮膚潰瘍的形成。無論潰瘍成因是什么，繼續(xù)用感覺遲鈍的腳走路將阻礙潰瘍的愈合。

外周動脈疾?。≒eripheral Artery Disease, PAD）主要是由動脈粥樣硬化引起，在超過50%的糖尿病足潰瘍患者中會出現(xiàn)。PAD是傷口愈合不良和下肢截肢的重要危險因素。只有少數(shù)伴發(fā)嚴重PAD的足潰瘍患者是單純缺血性的（患者疼痛感明顯），大多數(shù)足潰瘍是單純神經性或神經缺血性的。對于神經缺血性潰瘍患者盡管可能存在嚴重缺血，但由于神經病變的存在而導致癥狀缺失。

近期的研究結果表明，糖尿病微血管病變（俗稱“小血管病”）似乎不是潰瘍或傷口愈合不良的主要原因。

二

糖尿病足潰瘍預防的五要素

1.識別風險足

2.定期檢查風險足

3.教育患者、患者家屬及醫(yī)護人員

4.確保日常穿著合適的鞋子

5.治療潰瘍的危險因素

經過適當培訓的醫(yī)護團隊應把這五個要素作為潰瘍高危人群綜合護理的一部分。

1.識別風險足

糖尿病患者沒有相關癥狀并不能排除足病，因為他們可能有無癥狀的神經病變，外周動脈疾病，潰瘍前指征甚至潰瘍。

因此應每年對極低足潰瘍發(fā)病風險（IWGDF 0級風險）的糖尿病患者進行檢查，主要檢查保護性感覺缺失（Loss Of Protective Sensation, LOPS）和外周動脈疾病的癥狀或體征，以此來識別他們是否有足潰瘍的風險。主要包括以下內容：

病史：既往潰瘍/下肢截肢以及跛行史
血管狀態(tài)：觸診足部脈搏
LOPS：使用以下方法之一進行評估

壓力感知測試：10克尼龍絲法

1.首先用尼龍絲觸壓患者的手部（手肘或前額亦可）讓患者感知這種觸覺。

2.在雙腳3個黃色圓圈區(qū)域處都要進行測試。

3.將尼龍絲用足夠的力垂直觸壓皮膚，力的大小要能使尼龍絲彎曲變形，并確?；颊呖床坏接|壓的位置。

4.從接觸開始到移開尼龍絲的總測試時長大約2秒。

5.不要用尼龍絲直接觸壓潰瘍、胼胝、疤痕或壞死組織；不要去輕劃皮膚以及在測試點反復觸壓。

6.讓患者回答是否感受到壓力，并表述哪個部位感受到的壓力。

7.每個點重復兩次，注意其中穿插至少一次“欺騙性”（不應用尼龍絲）測試（即一個部位問患者三次）。

8.患者三次測試中兩次回答正確為LOPS正常，否則即為LOPS缺失。

振動感知測試：128Hz音叉

1.首先用音叉觸壓患者的手腕（手肘或鎖骨亦可）讓患者感知這種觸覺。

2.用音叉以恒壓垂直壓在大腳趾遠端指骨背側的骨頭上（若大腳趾缺失換其他腳趾），確?；颊呖床坏綔y試位置。

3.重復兩次，注意其中穿插至少一次“欺騙性”測試（同上）。

4.患者三次測試中兩次回答正確為陽性，否則即為陰性。

5.若患者感知不到，可在相對近端如足踝或脛骨粗隆重復此測試。

沒有尼龍絲或音叉時：用食指指尖輕觸患者腳尖1-2秒

2.定期檢查風險足（IWGDF 1級風險或更高）

對患有LOPS或PAD的糖尿病患者（IWGDF 1-3級風險），需要進行更全面的檢查，包括：

病史：既往潰瘍/下肢截肢史、終末期腎病、既往足病教育、社交障礙，難以獲得醫(yī)護治療以及經濟限制、足部疼痛（行走或靜息時）或者麻木感以及跛行
血管狀態(tài)：觸診足部脈搏
皮膚：評估皮膚顏色、溫度、胼胝或水腫、潰瘍前指征
骨及關節(jié)：檢查畸形(如爪狀或槌狀趾)、異常大的骨突起或關節(jié)活動受限。病人平躺和站立時均需檢查雙腳。
若之前保護性感覺檢查正常，需要再評估LOPS
鞋：不合腳
足部衛(wèi)生差，例如腳趾甲修剪不合適、不洗腳、表面真菌感染或襪子不干凈
可能妨礙足部自我護理的身體限制(例如視力、肥胖)
足部護理知識

足部檢查后，應使用下方IWGDF危險分級表對每個患者進行分級以指導后續(xù)的預防性篩查頻率和管理。

腳部最危險的區(qū)域如下圖所示。在篩查過程中發(fā)現(xiàn)的任何足部潰瘍都應按照指南原則進行治療。

3.教育患者、患者家屬及醫(yī)護人員

以結構化、有組織和重復性的方式來進行教育被廣泛認為在預防糖尿病足潰瘍方面發(fā)揮著重要作用。

教育的目的是提高患者的足部自我護理知識和自我保護行為，并增強他們的動機和技能以促進其堅持這種行為。

糖尿病患者，特別是IWGDF1級風險或更高的患者，應該學習如何識別足潰瘍和潰瘍前指征，并知道出現(xiàn)問題時需要采取的步驟。

教育者應該向病人展示具體的技能，比如如何適當?shù)匦藜糁杭住?/span>

醫(yī)護團隊的成員應該以一對一或者小組形式提供結構化的教育。教育形式要多樣化，要考慮文化差異、性別、患者認知能力及所處環(huán)境等。同時在培訓后要確認患者（最好包括家屬等）真正理解并掌握自我護理技巧，并愿意堅持。同時對于醫(yī)護團隊也要不斷進行知識的更新。

對有足潰瘍風險患者（IWGDF 1級或更高）的教育應涉及以下內容：

確定患者是否有能力進行足部檢查。
如果不能，要確認誰可以協(xié)助患者完成。
有嚴重視力障礙或身體原因看不到腳的患者不能進行足部檢查。
說明每天檢查雙腳所有皮膚的必要性，包括腳趾之間的區(qū)域。
確?；颊邷y量到足部皮溫明顯升高或出現(xiàn)水皰、割傷、劃傷或潰瘍時能通知正確的醫(yī)護人員。
與患者一起確認以下注意事項：

無論是在家或是外出，應避免光腳、穿襪子不穿鞋或穿薄底拖鞋走路
不要穿太緊、邊緣粗糙或縫線不平的鞋子
穿鞋前仔細檢查并摸一摸鞋子內部。
穿沒有縫線的襪子（或將縫線朝外），不要穿緊的或齊膝高的襪子（壓力襪只能在足部護理團隊認可下使用），并每天更換襪子。
每天洗腳(水溫低于37℃)，仔細擦干，特別是腳趾間。
不要用任何加熱器或熱水袋來暖腳。
切勿使用化學藥劑或膏藥清除雞眼及老繭; 需要咨詢合適的醫(yī)護專家來解決這些問題。
使用潤膚劑潤滑干燥的皮膚，但腳趾之間不能使用。
指甲剪成邊緣直角狀（如下圖）
定期接受醫(yī)護專業(yè)人員的足部檢查。

4.確保日常穿著合適的鞋子

糖尿病伴足部感覺遲鈍患者穿不合適的鞋子或光腳走路是導致足部創(chuàng)傷并發(fā)生潰瘍的主要原因。

LOPS的患者必須在任何時候都穿合適的鞋，不管是在室內還是室外。所有的鞋都需要根據(jù)患者足部結構和生物力學的改變來調整。

鞋的內長應該比腳長1-2厘米，不能太緊或太松；內寬應與跖趾關節(jié)處的寬度相等(或足部最寬的部分)，內高應為所有腳趾留出足夠的空間。應在站立姿勢下評估鞋是否合適，最好是在當天晚些時候(此時可能有足部腫脹)。必要時需要定制特殊鞋子或應用鞋墊或矯正器等。

5.治療潰瘍的危險因素

治療糖尿病患者任何可改變的危險因素或足部潰瘍前跡象，包括：去除胼胝; 保護水皰或在必要時引流; 適當處理向內生長或變厚的指甲；抗真菌感染治療。對于采用了最佳預防措施，但仍因足部畸形而反復出現(xiàn)潰瘍患者，可考慮手術治療。

三

糖尿病足潰瘍評估的五要素及潰瘍分類

醫(yī)護專業(yè)人員應該遵循統(tǒng)一標準化的方法來評估足潰瘍，因為這有利于指導進一步的評估和治療。主要包括以下五要素：

1

類型

根據(jù)病史及臨床檢查，將潰瘍分為神經性、神經缺血性和缺血性三類。LOPS是神經性潰瘍的特點。判斷是否存在PAD的第一步就是詢問癥狀相關的病史和觸診足部脈搏。同時需要使用多普勒儀器檢查足動脈波形和測量踝壓及踝肱指數(shù)(Ankle Brachial Index, ABI)。ABI在0.9-1.3，或者三相足動脈波形和趾肱指數(shù)（TBI）≥0.75都可以很大程度排除PAD。然而，由于足動脈鈣化的原因，踝壓和ABI可能也會錯誤地升高。對于某些情況，還可通過測量足趾壓力或經皮氧分壓以評估足部血管狀態(tài)。

2

病因

穿不合腳的鞋子和光腳走路是導致足潰瘍的常見原因。因此，需要仔細檢查每一個足潰瘍患者的鞋子和穿鞋行為。

3

位置和深度

神經性潰瘍最常發(fā)生在足底表面，或骨畸形表面部位。

缺血性和神經缺血性潰瘍通常發(fā)生在足尖或足側邊緣。

確定足潰瘍的深度可能很困難，特別是有胼胝或壞死組織覆蓋的情況下。為了更好地評估潰瘍情況，對有胼胝或壞死軟組織存在的神經性或神經缺血性潰瘍應立即或盡早清創(chuàng)。

4

感染指征

糖尿病患者足部感染對足部和下肢構成嚴重威脅，必須立即進行評估和治療。因為所有潰瘍都有潛在病原體的定植，所以診斷感染至少要有兩種炎癥癥狀（紅、腫、熱、痛）或者膿性分泌物。然而，這些癥狀可能會因神經病變或缺血而被掩蓋，而輕中度感染又通常無全身癥狀(如疼痛、發(fā)燒、白細胞增多)。

根據(jù)IDSA/IWGDF分類法感染分為：輕度(淺表輕度蜂窩組織炎)，中度(較深或較廣泛)或嚴重(伴有全身性敗血癥癥狀)，以及是否伴有骨髓炎。

導致足部感染的病原體（及抗生素敏感性）因地理環(huán)境、人口學特點及臨床情況而異，但多數(shù)情況下金黃色葡萄球菌(單獨或與其他生物體一起)是主要病原體。慢性和更嚴重的感染通常是多微生物感染，特別是在溫暖氣候中常伴有需氧革蘭氏陰性桿菌和厭氧革蘭氏陽性球菌。

5

患者相關因素

除了對潰瘍、足部和腿部進行系統(tǒng)評估外，還要考慮可能影響傷口愈合的患者相關因素，比如終末期腎病、水腫、營養(yǎng)不良、代謝異常或者社會心理問題等。

潰瘍分類

建議使用IWGDF/ISDA分級標準評估感染的嚴重程度。

若合并PAD，建議用WIfI（wound/ischaemia/infection，傷口/缺血/感染）系統(tǒng)來對截肢風險及血管重建獲益進行分級。

對于醫(yī)護人員之間的交流，建議使用SINBAD系統(tǒng)。

下期預告

本期著重介紹了糖尿病足潰瘍預防（包括患者教育）及足潰瘍的評估與分類。那么下期我們將繼續(xù)介紹如何正確地治療糖尿病足潰瘍以及相應護理架構的建立與分工，其中也有敷料的正確選擇運用哦。

期待您的繼續(xù)關注！

參考

文

獻

2019 IWGDF Guidelines on the Prevention and Management of Diabetic Foot Disease.

聲明：

◇醫(yī)護人員在處方藥物或制定護理方案時，請參考已批準的說明書信息。

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