中醫(yī)書友會(huì)第2148期

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I導(dǎo)讀：脫疽之名始見于《內(nèi)經(jīng)》，1908年Boerger氏定名為血栓閉塞性脈管炎，得到世界公認(rèn)。文琢之老中醫(yī)通過(guò)趺陽(yáng)脈法斷脫疽之吉兇，將復(fù)雜難診的脫疽疾病執(zhí)簡(jiǎn)馭繁分為寒濕、濕熱兩種證型。（編輯/唐義超）

文琢之付教授治療脫疽的經(jīng)驗(yàn)

作者/艾儒棣

文琢之老中醫(yī)，行醫(yī)50余年，以善治疑難怪證著稱，今將其治療脫疽病案及其臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下，可見其辨證之靈活，在認(rèn)識(shí)上獨(dú)具只眼。

一、病案舉例

例一，尹××，36歲，司機(jī)。初診：1974年10月4日。

雙下肢脹痛麻木發(fā)冷三月。同年6月始發(fā)雙下肢脹痛麻木，小腿肌肉松馳乏力，時(shí)有筋攣，呈間歇性跛行，雙下肢如在冰水中，雙腳拇趾蒼白，繼而漸發(fā)紫，痛劇，在簡(jiǎn)陽(yáng)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液研究所診斷為：雙下肢早期脈管炎。嗜煙酒，曾有高寒地區(qū)受凍史，舌苔薄白，脈弦而細(xì)。雙腳趺陽(yáng)脈不顯。

診斷：脫疸（雙下肢血栓閉塞性脈管炎）

辨證：寒邪入絡(luò)，氣血凝滯，瘀阻血脈。

治則：溫經(jīng)散寒，化瘀通絡(luò)。

藥物：當(dāng)歸30克 桂枝9克 細(xì)辛6克 雞藤15克 血通9克（即：血木通、紅藤） 赤芍15克 地龍9克 紅花9克 牛膝9克 靈仙12克 木瓜9克 尋骨風(fēng)15克 木香9克 水蛭3克 虻蟲3克 蟄蟲3克 甘草3克 8劑。

外用洗藥煎水熏洗患肢，每日一次。

療效：以寒濕型基礎(chǔ)方為主，隨證加減，治療3月余，患肢麻木脹痛明顯減輕，皮膚轉(zhuǎn)紅、皮溫升高，右腳趺陽(yáng)脈微弱，左腳趺陽(yáng)脈明顯。再加減服藥3月后，諸癥消失，皮溫正常，雙下肢趺陽(yáng)脈均明顯捫及。

75年5月開始工作，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

例二：熊××，31歲，干部，初診：1965年12月18日

左下肢疼痛，伴有發(fā)紫潰膿半年。同年5月發(fā)生左腳中趾劇痛色紫，繼之紫黑發(fā)熱化膿，6月開刀排出紫黑血液，痛不減，傷口不愈。右腳小趾發(fā)紫劇痛，于10月某醫(yī)院作雙下肢動(dòng)脈造影結(jié)果：雙下肢血栓閉塞性脈管炎。有嗜煙史，無(wú)外傷史。左腳趺陽(yáng)脈消失，右腳趺陽(yáng)脈微弱。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。

診斷：脫疸（雙下肢血栓閉塞性脈管炎）

辨證：寒邪入絡(luò)，氣血凝滯，郁久化熱。

治則：清熱除濕，活血通絡(luò)。

藥物：銀花藤15克，土苓30克，當(dāng)歸15克，玄參15克，血通12克，赤芍15克，地龍9克，紅花9克，水蛭9克，虻蟲3克，牛膝10克，生黃芪15克，蒲公英30克，蟄蟲3克，甘草3克。

外用鹽水洗凈，用海浮散與血竭粉各等份混勻撒布瘍面，用紫草油紗布敷蓋。

療效：以熱毒型基礎(chǔ)方為主，隨證加減服藥半年，右腳傷口愈合，雙下肢質(zhì)色近于正常，但腳仍發(fā)冷，右腳趺陽(yáng)脈明顯，左腳趺陽(yáng)脈細(xì)弱。熱毒之證己消失，仍以當(dāng)歸四逆湯加水蛭、虻蟲、蟄蟲、靈仙、地龍、紅花、丹參、牛膝、玄參，生黃芪服藥四月。

前后服藥10月，雙腳皮色正常，皮溫恢復(fù)，疼痛消失，雙腳跌陽(yáng)脈均可明顯捫及而告愈，恢復(fù)工作。

文老診治脫疽臨床經(jīng)驗(yàn)

脫疽之名始見于《內(nèi)經(jīng)》，1908年Boerger氏定名為血栓閉塞性脈管炎，得到世界公認(rèn)。但從臨床上發(fā)現(xiàn)，脫疽還包括了游走性靜脈炎、糖尿病壞死的病變?cè)趦?nèi)。

本病的病因與寒濕、外傷、七情、冷熱失調(diào)、熱毒內(nèi)蘊(yùn)均有關(guān)系。在病機(jī)上與邪氣入侵，血脈凝滯有關(guān)，由于經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血失營(yíng)，故筋爛骨死而成脫疽之惡候。

關(guān)于脫疽經(jīng)驗(yàn)，文老認(rèn)為跋行疼痛及皮膚變色，則脫疽己成，絕不是初起證候了。早期應(yīng)注意脈診驗(yàn)之，并可判定其病情輕重。

（1）腳部：常診足部跌陽(yáng)、太溪、委中等部脈以定病情之輕重及病變的范圍。若跌陽(yáng)脈微弱此為病輕，是病變由經(jīng)絡(luò)漸趨血脈，局部?jī)H見祾強(qiáng)不適等；如跌陽(yáng)脈絕，為血脈阻滯不通，患部色紫如熟棗，疼痛劇烈，病勢(shì)發(fā)展可致太溪脈亦絕。個(gè)別患者跌陽(yáng)脈見太溪脈反絕者是病變重點(diǎn)部位不同的緣故。如病變蔓延通膝者，可致委中脈絕，這是嚴(yán)重證候。一般地說(shuō)，診足部脈宜輕取，診委中脈宜重按。

（2）手部交叉脈：文老在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)脫疽患者約半數(shù)有手部寸口脈交叉象，即病在左下肢而右手脈反弱，右下肢而左手脈反弱，經(jīng)治療全愈后交叉脈象則消失，這種交叉脈是脫疽患者獨(dú)有的，在診斷上亦有所幫助。

在辨證方面，為了以簡(jiǎn)馭繁，將脫疽歸納為寒濕和濕熱兩型以論治。寒濕型者，常用方以當(dāng)歸四逆湯與大黃蟄蟲丸化裁治之。藥用歸、芎、芍、桂、細(xì)辛、血通、紅花、牛膝、水蛭、虻蟲、蟄蟲、靈仙、甘草等。并在這一基礎(chǔ)方上隨證加減：寒甚加姜、附、川烏；風(fēng)甚加白附子、烏梢蛇、蜈蚣；濕甚加蒼術(shù)、防己、萆薢、石楠藤；寒邪閉塞毛竅加麻黃；伴發(fā)靜脈炎加石鳳丹、走馬胎；劇痛加元胡、血竭（研未沖服）；脾虛合四君子湯；腎虛合金匱腎氣丸；患處烏紫合陽(yáng)和湯并用。外用洗藥溫通，以祛寒除濕，藥用生二烏30克，艾葉、白芷、木香、陳皮各15克，蠶砂120克，煎水熏洗，洗后用沃雪膏搽患處（麻油250克加熱，入黃蠟70克，松香15克熔化即成）。潰后用海浮散（乳香、沒藥等分為末）撒布患處，切忌用升丹，反使?jié)€加重，外用紫草油紗布復(fù)蓋。

熱毒型常用方為四妙勇安湯合顧步湯加減治之，藥用銀花藤、牛膝、石斛、玄參、生黃芪、地龍、紅花、當(dāng)歸、土苓、水蛭、虻蟲、蟄蟲。也本此基礎(chǔ)方隨證加減：患肢紅腫加丹參、郁金、夏枯草；劇痛加元胡、血竭；熱毒盛沖服紫雪丹。外治未潰用金黃散敷之以消其紅腫；潰后用黃連水濕敷，外蓋紫草油紗布；膿盡撤布海浮散。

以上兩型脫疸，除用一般活血化瘀藥外，均用水蛭、虻蟲、蟄蟲以增化瘀通絡(luò)之功效，此三蟲具飛、潛、動(dòng)三性，合用則化瘀通絡(luò)止痛功效明顯，非一般草木之品所能及。

止痛藥常用血竭，因血竭既可活血，又可止痛。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為：通則不痛、痛則不通。脫疽之疼痛用止痛藥是不濟(jì)于事的，必須在通絡(luò)的基礎(chǔ)上佐以止痛、待血脈一通其痛不治而止。

脫疽一病，纏綿難愈，變化多端，病者需要有信心，醫(yī)者辨證用藥必須恰當(dāng)，不可拘泥于一方一法，當(dāng)隨證化裁，靈活變通，治法無(wú)窮，其效乃顯。