潘靈輝，醫(yī)學(xué)博士，二級教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副院長、廣西壯族自治區(qū)腫瘤防治研究所副所長、麻醉科兼重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）副主任?！跋硎車鴦?wù)院政府特殊津貼專家”、廣西“新世紀(jì)十百千人才工程”第二層次人選，廣西醫(yī)學(xué)高層次骨干人才培養(yǎng)“139”計(jì)劃學(xué)科帶頭人，廣西臨床重點(diǎn)專科重癥醫(yī)學(xué)及麻醉科學(xué)科帶頭人。任中國抗癌協(xié)會(huì)理事，中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤麻醉與鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國心胸血管麻醉學(xué)會(huì)臟器功能維護(hù)專業(yè)委員會(huì)常委，中俄醫(yī) 科大學(xué)聯(lián)盟疼痛專業(yè)委員會(huì)常委，廣西抗癌協(xié)會(huì)副理事長兼秘書長，廣西抗癌協(xié)會(huì)腫瘤麻醉與鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會(huì)主任委員，廣西醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)副主任委員，廣西醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長。

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，全世界每年有1 000萬新發(fā)癌癥患者，600萬人死于癌癥，其中30％～50％的患者有癌痛癥狀。約有15％的早期癌癥患者伴有疼痛，60％～80％的晚期患者伴有不同程度的癌痛，其中70％以疼痛為主要癥狀。在癌癥患者中，50％以上的患者為中重度疼痛，30％為劇烈甚至難以忍受的疼痛，且有50％的癌癥患者因治療而導(dǎo)致疼痛，全世界每天至少有500萬癌癥患者忍受著癌痛的折磨。我國目前癌痛患者超過700萬，有51％～62％的患者伴隨不同程度的疼痛，其中40％為輕度疼痛，30％為中度疼痛，30％為重度疼痛。在以疼痛為首要癥狀的癌癥患者中，超過60％的患者疼痛得不到充分控制。

對于難治性和復(fù)雜性癌痛患者，多學(xué)科的治療措施會(huì)使治療效果達(dá)到最優(yōu)化。因此，多學(xué)科協(xié)作與會(huì)診是關(guān)鍵，腫瘤科、疼痛科、麻醉科、骨科、中醫(yī)科、核醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、精神科和心理學(xué)科等醫(yī)生都應(yīng)該參與治療計(jì)劃的制定，其中腫瘤科、疼痛科和麻醉科是癌痛治療的主體，應(yīng)盡力相互融合知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，為患者提供最大限度的舒適。

1.癌痛的三級階梯藥物治療

WHO三階梯鎮(zhèn)痛療法：根據(jù)疼痛的不同程度、性質(zhì)及原因，單獨(dú)和（或）聯(lián)合應(yīng)用非固醇類抗炎藥物（NSAID）、弱阿片類藥物、強(qiáng)阿片類藥物，配合輔助藥，使80％以上的癌痛獲得滿意緩解。事實(shí)上，臨床許多癌癥患者疼痛的發(fā)展過程并不像WHO提出的呈階梯樣進(jìn)展，2005年美國疼痛協(xié)會(huì)（APS）癌痛治療指南建議摒棄使用WHO階梯療法而改為按步驟治療：（1）患者疼痛評估強(qiáng)度為重度疼痛時(shí)，立即實(shí)施鎮(zhèn)痛治療，可通過靜脈或口服途徑使用短效即強(qiáng)阿片類藥物（如嗎啡）直至疼痛緩解50％以上；（2）患者疼痛評估強(qiáng)度為中度疼痛時(shí)，口服嗎啡（或其等效藥物）滴定治療，直至疼痛緩解50％以上；（3）患者疼痛評估強(qiáng)度為輕度疼痛時(shí)，若未使用鎮(zhèn)痛藥物可給予非阿片類藥物，若患者已使用鎮(zhèn)痛藥，或有NSAID禁忌者可加用小劑量短效阿片藥；（4）當(dāng)應(yīng)用短效藥物滴定滿意后（疼痛強(qiáng)度評估為輕度疼痛）可將藥物改為長效緩釋劑。WHO《癌癥三階梯鎮(zhèn)痛方案》中，嗎啡是目前鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的藥物，是《腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南》（NCCN）的首選藥物。嗎啡通過激動(dòng)脊髓、延髓、中腦和丘腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū)的阿片受體提高痛閾，從而產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。大量的臨床經(jīng)驗(yàn)和資料表明，椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物能有效解除全身性疼痛，同時(shí)不影響運(yùn)動(dòng)、感覺和交感神經(jīng)功能。目前國內(nèi)普遍使用的椎管內(nèi)注射阿片類鎮(zhèn)痛藥系統(tǒng)包括長期硬膜外注藥系統(tǒng)和可編程植入式嗎啡泵系統(tǒng)。

2.抗癌和鎮(zhèn)痛治療相結(jié)合模式

化療通過對腫瘤細(xì)胞的殺滅和抑制，對其敏感腫瘤造成的破壞、浸潤及壓迫神經(jīng)組織等引起的疼痛可迅速減輕和控制。姑息性化療的目的不是為了根治疾病，更多的是為控制晚期癌癥患者的癌痛，提高患者生活質(zhì)量。介入性化療鎮(zhèn)痛，臨床上分為血管性介入治療和非血管性介入治療，前者包括經(jīng)動(dòng)脈栓塞/灌注化療術(shù)，后者包括經(jīng)皮穿刺活檢/引流、局部注射藥物、消融術(shù)（冷凍、射頻、激光、高能聚焦超聲等）、空腔臟器惡性狹窄支架植入術(shù)等。經(jīng)動(dòng)脈灌注化療是將導(dǎo)管置于腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)注入化療藥物；經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)是將導(dǎo)管置于靶動(dòng)脈并注入栓塞劑達(dá)到鎮(zhèn)痛效果；空腔臟器惡性狹窄支架置入術(shù)是在影像設(shè)備導(dǎo)引下，通過相關(guān)器材，將支架置于因惡性疾病所致的空腔臟器狹窄，使之再通重建管道、再成形以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，具有微創(chuàng)性、可重復(fù)性、定位準(zhǔn)確、療效好、見效快、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)。

3.放射治療晚期癌痛

放射治療晚期癌痛包括原發(fā)腫瘤的治療，使原發(fā)病灶縮小，從而減輕或消除腫瘤浸潤、壓迫引起的疼痛，如晚期胰腺癌、鼻咽癌、顱內(nèi)原發(fā)腫瘤引起的頭痛，肺癌、縱隔腫瘤、胸膜間皮瘤等引起的胸痛，胰腺癌、肝癌引起的腹痛；也包括對骨轉(zhuǎn)移癌、腦轉(zhuǎn)移癌等的姑息性放療。骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，放療的疼痛緩解率達(dá)85％以上，約50％能完全消失；50％以上的疼痛在放療1～2周內(nèi)開始緩解，90％的疼痛能在3個(gè)月內(nèi)緩解。近距離放療治療晚期癌痛是近年發(fā)展的新技術(shù)，125I植入治療在臨床應(yīng)用于殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，“意外”發(fā)現(xiàn)許多患者的疼痛也得到了緩解。Wang等經(jīng)腹腔鏡引導(dǎo)下對14例晚期胰腺癌患者進(jìn)行125I植入治療，鈀位主要針對癌性病損區(qū)域，平均劑量為120 Gy，除治療腫瘤外，87.5％的患者疼痛癥狀得到緩解。Jin等發(fā)現(xiàn)22例晚期胰腺癌患者經(jīng)超聲內(nèi)鏡下植入放射性125I并聯(lián)合化療，2年內(nèi)隨訪發(fā)現(xiàn)VAS評分從（5.07±2.63）分下降至（1.73±1.91）分，證實(shí)了疼痛得到明顯緩解。由此可見，125I植入近距離治療能夠治療晚期癌痛。

4.放射性核素治療晚期癌痛

在多個(gè)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤病灶患者中，放射性核素治療更突顯其強(qiáng)大優(yōu)勢，成為近年來發(fā)展較快、療效較好的一種新方法。常用放射性藥物包括氯化鍶（89SrCl）2、153釤-乙二胺四甲撐膦酸（153Sm-EDTMP）、188錸-羥乙二膦酸鹽（188Re-HEDP）等。唑來膦酸是第三代雙膦酸鹽類藥物，是治療骨轉(zhuǎn)移癌最常用的藥物。據(jù)報(bào)道，唑來膦酸比帕米膦酸二鈉作用強(qiáng)度大850倍，是目前作用最強(qiáng)的雙磷酸鹽，其可抑制破骨細(xì)胞的活性，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，阻斷破骨細(xì)胞多礦化、骨和軟骨吸收，抑制腫瘤細(xì)胞釋放的多種刺激因子引起的破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)和骨鈣釋放，從而減少骨破壞，緩解骨痛和降低血鈣。有研究結(jié)果顯示，唑來膦酸聯(lián)合放療組的癌痛緩解總有效率為88.57％，單純放療組為74.29％。同時(shí)，唑來膦酸聯(lián)合放療組患者的活動(dòng)能力改善總有效率亦高于單純放療組，提示唑來膦酸聯(lián)合放療治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移療效顯著。

5.四肢骨轉(zhuǎn)移癌痛的外科治療策略

晚期癌癥患者常伴有遠(yuǎn)處部位的轉(zhuǎn)移，其中骨轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生率為20％～70％，并多為多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移臨床上較常見，其發(fā)生率僅次于肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移癌是癌痛的主要原因，約90％的骨轉(zhuǎn)移患者受到疼痛困擾。手術(shù)治療在四肢骨轉(zhuǎn)移癌的綜合治療中占有特殊地位，特別是骨轉(zhuǎn)移癌引起的病理性骨折和疼痛及導(dǎo)致的功能活動(dòng)障礙，單純非手術(shù)治療往往難以達(dá)到確切的療效。手術(shù)目的是減少疼痛、改善功能和行走能力、利于醫(yī)療和護(hù)理、提高患者生活質(zhì)量和戰(zhàn)勝疾病的信心。手術(shù)治療方法包括：（1）腫瘤假體關(guān)節(jié)置換；（2）腫瘤切除后內(nèi)固定：骨水泥＋帶鎖髓內(nèi)釘、骨水泥＋鋼板、瘤段滅活＋鋼板、肢體短縮＋鋼板、外固定支架；（3）對于腫瘤侵犯較廣的骨干，予以大部分切除，并以長柄腫瘤假體或瘤段滅活后節(jié)段性重建，輔以鋼板固定。

四肢骨轉(zhuǎn)移癌治療的總體策略：上肢長骨提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，恢復(fù)患者的生活自理能力；下肢長骨采取骨水泥型半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；股骨轉(zhuǎn)子間采用閉合髓內(nèi)釘固定，也可進(jìn)行開放固定及骨水泥填充；股骨轉(zhuǎn)子下采用髓內(nèi)釘固定和股骨近端假體置換；股骨干采用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定對股骨頸進(jìn)行保護(hù)；股骨髁上選擇病灶刮除、髁鋼板配合骨水泥固定；脛骨選用病變刮除加骨水泥填充髓內(nèi)釘固定，脛骨平臺(tái)骨折累及關(guān)節(jié)面可行人工膝關(guān)節(jié)置換。四肢骨轉(zhuǎn)移癌采取恰當(dāng)、積極的外科治療，可明顯減輕患者疼痛，改善患肢功能，提高生活質(zhì)量，患者可部分回歸生活及繼續(xù)綜合治療。四肢骨轉(zhuǎn)移癌的外科治療只是腫瘤有效的階段性治療，綜合治療仍是惡性腫瘤治療的主要手段。

6.中醫(yī)藥治療癌痛

根據(jù)癌痛“不通則痛”與“不榮則痛”兩大基本病因病機(jī)，即“虛”與“實(shí)”兩大證型，癌痛的治療原則可概括為“實(shí)則攻之，虛則補(bǔ)之”。中藥外用治療癌痛采用活血、化淤、通絡(luò)、止痛之品，配合芳香滲透之物，是目前常用的癌痛治法之一。中醫(yī)藥治療癌痛發(fā)揮作用包括：（1）中藥有升高痛閾、降低機(jī)體對不良刺激反應(yīng)程度的作用；（2）中藥可以通過改變?nèi)梭w內(nèi)環(huán)境來延緩及減輕疼痛的發(fā)生；（3）中藥可以促進(jìn)血液循環(huán)，增加組織血氧灌流，防止血液的高凝狀態(tài)及癌栓形成，從而達(dá)到止痛的療效。中醫(yī)療法包括：（1）減少外周致痛物質(zhì)，水蛭、僵蠶、地龍、全蝎、地鱉蟲等中藥可明顯降低循環(huán)血液中的5-HT和組織胺；（2）減輕局部致痛物質(zhì)的堆積，如三七、血竭、蘇木等；（3）增加外周內(nèi)源鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，如川烏、沒藥、山豆根、丹參、莪術(shù)、紅花、麝香、冰片等中藥可提高癌痛患者血漿β-內(nèi)啡肽含量；（4）調(diào)節(jié)c-fos基因，c-fos基因是胞內(nèi)快速反應(yīng)基因，其表達(dá)不但能反映疼痛的水平，還可抑制內(nèi)源性阿片基因的表達(dá)，如白芷、川芎等。

7.癌痛患者的心理治療

新版NCCN成人癌痛指南對癌痛的評估和治療中涉及大量的心理問題與干預(yù)、精神癥狀評估和精神藥物應(yīng)用。無論輕、中、重度疼痛，在鎮(zhèn)痛過程中，應(yīng)同時(shí)提供社會(huì)心理支持，并對患者與家屬進(jìn)行宣教。心理治療有：（1）支持-表達(dá)式治療。指醫(yī)生用治療性語言幫助患者表述自己的情感和認(rèn)識(shí)問題、消除疑慮、改善心境、矯正不良行為、增加戰(zhàn)勝疾病的信心，從而促進(jìn)身心康復(fù)的過程。適用于各種類型的癌痛患者。（2）認(rèn)知治療。以自己獨(dú)特的認(rèn)知方式來感受、理解、評價(jià)和預(yù)測周圍事物和自身，同時(shí)作出相對固定的行為反應(yīng)方式，對控制癌痛、焦慮、抑郁及飲食障礙有積極作用。（3）行為治療。包括系統(tǒng)脫敏法、厭惡療法、操作條件法、示范法、滿灌法、代幣法、松弛療法、生物反饋療法等。用于處理腫瘤臨床的許多問題，包括惡心、嘔吐、疼痛、焦慮、失眠、治療依從性差等。（4）暗示與催眠治療。對患者施加積極的暗示，改變患者不良的知覺、判斷、信念、情感或行為等心理過程，從而達(dá)到治療目的的心理治療方法。催眠治療是通過言語或其他方法將被催眠者誘導(dǎo)到一種特殊的意識(shí)狀態(tài)—催眠狀態(tài)，然后催眠者通過暗示、疏泄、支持甚至各種行為治療等手段，被催眠者的感覺、知覺、思維、觀念、記憶、情感、行為及生理活動(dòng)等發(fā)生變化，以達(dá)到改善心身癥狀的過程。（5）音樂治療。運(yùn)用音樂特有的生理、心理效應(yīng)，使患者在音樂治療師的共同參與下，通過各種專門設(shè)計(jì)的音樂行為，經(jīng)歷音樂體驗(yàn)，達(dá)到消除心理障礙，恢復(fù)或增進(jìn)心理健康的目的。（6）危機(jī)干預(yù)。危機(jī)干預(yù)是對處于困境或遭受挫折即處于危機(jī)狀態(tài)下的個(gè)體給予關(guān)懷、支持及使用一定心理治療方法予以干預(yù)，使之恢復(fù)心理平衡，使其情緒、認(rèn)知、行為重新回到危機(jī)前水平或高于危機(jī)前水平。最常見的危機(jī)干預(yù)形式有面對面的幫助、電話危機(jī)干預(yù)和書信指導(dǎo)等。

癌痛的MDT是癌痛綜合診療模式，通過多年實(shí)踐，對癌痛的綜合診療與管理采取多學(xué)科參與的綜合診療模式，并形成了規(guī)范。其規(guī)范流程是建立癌痛患者動(dòng)態(tài)評估機(jī)制，推進(jìn)癌痛規(guī)范化診療、治療過程及治療后效果評估。因此，在全院范圍內(nèi)，要求廣大醫(yī)護(hù)人員能夠?qū)Π┩催M(jìn)行正確評估，然后按照癌痛的分級，按規(guī)范治療。對頑固性癌痛，組織有關(guān)科室進(jìn)行聯(lián)合會(huì)診，開展癌痛多學(xué)科聯(lián)合查房，提出適合患者病情的最佳個(gè)體化診療方案，實(shí)現(xiàn)癌痛個(gè)體化治療以達(dá)到最佳效果?？傊?，癌痛的MDT診療模式將成為晚期癌痛治療的醫(yī)學(xué)未來的發(fā)展方向。

節(jié)選自：中國癌癥防治雜志 2017 年 第 9 卷第 1 期

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