十五、中風(fēng)病不解，熱結(jié)下焦

（喻嘉言先生結(jié)跏趺坐開始講了。）

列位，我們已經(jīng)講了中風(fēng)病，本應(yīng)用桂枝湯解肌，而醫(yī)家不識，誤大汗或以火劫，以致諸般變證。以及不解肌而反用吐、下法導(dǎo)致的變證，以及處理原則。今天我們講中風(fēng)病不解，熱結(jié)下焦之變，以及處理原則。

20、中風(fēng)病不解熱結(jié)膀胱下血有宜先表后里一法。

（38）太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者尚未可攻，當(dāng)先解外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃仁承氣湯。

這一條講“中風(fēng)病不解，邪熱搏血，結(jié)于膀胱”。

膀胱經(jīng)是所謂太陽寒水之經(jīng)，主水代謝。水得熱邪，必然沸騰而上侮心火，故“其人如狂”。如狂的意思是患者見“心雖未狂，有似乎狂”。

“血自下”，血從小便出，說明邪熱不留，這是好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。

而如果出現(xiàn)“少腹急結(jié)”，則說明膀胱之血，蓄而不行。這種情況要先解外才可以攻邪。具體攻法也很特殊，必用桃仁增入承氣，以達血所。

先解外，是說仍要用桂枝，分解外邪?？蓪⒐鹬尤肭胺健＿@是考慮到假如余邪少有未解，那么血就會留戀不下。

桃仁承氣湯里，加入桂枝解外，這道理就和大柴胡湯中用柴胡解外的道理類似。由此也特別可以看到，假如是中風(fēng)病不解，而見太陽隨經(jīng)之熱，那就要用桂枝不可，否則不能解除。

21、中風(fēng)病不解，熱瘀下焦，蓄血明辨脈證用抵當(dāng)湯二法。

（39）太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)鞕滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之。

這條講的情況比上一條更重。

六七日了，表證仍在，但為什么這條不說要先解其外呢？

又為什么不在攻藥中，兼加桂枝呢？

那是因為，患者“脈微而沉，反不結(jié)胸”，這說明邪不在上焦，而在下焦。假若“少腹鞕滿”，“小便自利”，則說明這里的“其人發(fā)狂”，是因為“血蓄下焦”導(dǎo)致的。

所以，假如出現(xiàn)“下其血”則會“自愈”。

然而，蓄血而至于的發(fā)狂，雖然也是熱勢攻心，但桃仁承氣，已經(jīng)不足以動其血了，桂枝也不足以散其邪。非得用單刀直入之將，否則達不到斬關(guān)取勝的效果。所以湯名叫“抵當(dāng)”。

抵者，至也。乃至當(dāng)不易之良法也！

奈何圣人以為至當(dāng)，愚人以為非常。要知道，假如“邪結(jié)于胸”，那就要用“陷胸湯”以滌飲；“邪結(jié)少腹”，則要用“抵當(dāng)湯”以逐血。

如果不是仲景設(shè)定這一法，那么本條中，少腹所結(jié)之血，不能附氣而行，更有何藥可破其堅壘哉！

所以非得“抵擋湯”來峻攻，才可以達到“血去而邪不留”的目的，此時，卻不可以用桂枝，以至于分解峻攻的力量。

噫！非優(yōu)入圣域之大賢，烏足以論此哉！

（40）太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹鞕，小便不利者，為無血也，小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)揚主之。

這一條，稱得上是“法中之法”。

“見血證”為重證，“抵當(dāng)”為重藥，仲景擔(dān)心后人辨認不清，“不當(dāng)用而誤用”，又或者“當(dāng)用而不敢用”，所以重申其義。

這里提到“身黃”，“脈沉結(jié)”，“少腹?jié)M”，這三樣癥狀，是由于“下焦蓄血”之證而導(dǎo)致的。

然而還需要和“黃”證進行鑒別。一定要加上上一條中所述的“其人如狂”，“小便自利”，才能確認無疑的辨為“血證”。血證舍“抵當(dāng)”一法，別無他藥可代之矣！

本條說到“小便利不利”的問題，那么為什么“小便不利”就可以推知不是“血證”呢？那是因為，假如“小便不利”，則說明還有“膀胱氣化不行”，有無形之氣病為發(fā)黃之可能性。反之，假若“小便自利”，則說明膀胱之氣化行，然后加上“少腹?jié)M者”，那么就只有“有形之蓄血”一種情況了！

庸工不能辨證，實于此等處未著眼耳。

列位，今天的內(nèi)容就是這樣，下次我們接著講。

來來來，讓我們一起關(guān)注“腔調(diào)中醫(yī)”，把一個《傷寒論》逐一道來！

（眾人鼓掌，今日課畢，來日方長。）