早讀 | 掌握這5個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題，你也可以做好橈骨遠(yuǎn)端骨折！

飛魚(yú)61gkvvaqnd 2019-08-09

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導(dǎo)讀

橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見(jiàn)的腕部骨折，占前臂骨折的74%，今天早讀就為大家詳細(xì)介紹橈骨遠(yuǎn)端骨折的系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)，包括系統(tǒng)解剖、骨折分型、治療策略等內(nèi)容，讓你看完此文就能掌握治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的實(shí)戰(zhàn)技術(shù)！

一、定義

距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm內(nèi)的骨折。
發(fā)病率約占骨科所有骨折的1/6
年青患者多為高能量損傷
老年人多為低能量損傷

二、解剖

解剖特點(diǎn)

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌、背側(cè)最遠(yuǎn)點(diǎn)連線與橈骨長(zhǎng)軸垂直線的夾角

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面與橈骨縱軸垂線的夾角

解剖概要

尺骨遠(yuǎn)端的直徑約為橈骨遠(yuǎn)端的1/2
尺骨遠(yuǎn)端和橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面在橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)處的高度相差小于2mm。
尺骨負(fù)變異：尺骨關(guān)節(jié)面低于橈骨關(guān)節(jié)面（＞2mm）
尺骨正變異：尺骨關(guān)節(jié)面高于橈骨關(guān)節(jié)面（＞2mm）
有力學(xué)研究顯示：如果尺骨短縮2.5mm（負(fù)變異），通過(guò)尺橈骨遠(yuǎn)端傳導(dǎo)的力量會(huì)下降4%-18%。如果尺骨增加2.5mm（正變異），通過(guò)尺橈骨遠(yuǎn)端傳導(dǎo)的力量會(huì)增加18%-42%。

Rikli等依據(jù)尺橈骨遠(yuǎn)端的生物力學(xué)特點(diǎn)，提出三柱理論：

橈側(cè)柱：橈骨外側(cè)部分包括舟狀窩和橈骨莖突
中間柱：橈骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)部分，包括月骨窩和乙狀切跡
尺側(cè)柱：尺骨遠(yuǎn)端包括TFCC（triangular fibrocartilage complex ）和橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)

解剖特點(diǎn)與診斷和治療的關(guān)系：

1、想的復(fù)位必須保證中間柱和橈側(cè)柱的穩(wěn)定。

2、累積乙狀切跡的橈骨遠(yuǎn)端骨折會(huì)影響橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能和前臂旋前

3、尺骨莖突基低骨折常伴有TFCC損傷。

4、橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨莖突骨折的比例約為40%，尺骨頭附著軟組織損傷的發(fā)生率接近100%。

5、橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)處的尺橈骨關(guān)節(jié)面一般來(lái)說(shuō)在同一水平面，上下不超過(guò)2mm。

影像學(xué)評(píng)估

Gilula線：一條位于橈腕關(guān)節(jié)，兩條位于腕間關(guān)節(jié)

橈月角平均0°，向背側(cè)成角提示中間體背伸不穩(wěn)定畸形

三、分型

1、橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類(lèi)方法很多，但幾乎所有的分類(lèi)都是以受傷機(jī)制和骨折形態(tài)為依據(jù)，沒(méi)有哪一種分類(lèi)方法能包括所有的骨折情況。

2、臨床最常用的分類(lèi)方法有以人名命名的方法和AO分類(lèi)方法。

Colles骨折

1814年Abraham Colles首先詳細(xì)描述此類(lèi)骨折。

約占所有骨折的6.7％

特點(diǎn)：遠(yuǎn)側(cè)骨折端向背側(cè)傾斜，前傾角減小

smith骨折

1847年Smith R．w．詳細(xì)描述了橈骨遠(yuǎn)端骨折的另一種類(lèi)型，即反colles骨折，約占全身骨折的O.1％。

特點(diǎn)：遠(yuǎn)折端向掌側(cè)移位，合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，（掌傾角加大）

barton骨折

1838年Barton描述一種橈骨遠(yuǎn)端涉及關(guān)節(jié)面的骨折并且伴腕關(guān)節(jié)脫位。較少見(jiàn)。

chauffeur骨折

1910 年Chauffeur最早提出

特點(diǎn)：橈骨莖突孤立性骨折，骨折不移位，但多伴舟月韌帶損傷。

Die-punch骨折

小兒骨折

一、Torus骨折

二、青枝骨折

三、骨骺骨折

AO分型

A：不涉及關(guān)節(jié)面

B：部分關(guān)節(jié)面骨折

C：完全關(guān)節(jié)面骨折

A1：孤立的尺骨遠(yuǎn)端骨折

A2：橈骨遠(yuǎn)端簡(jiǎn)單骨折，無(wú)粉碎、無(wú)嵌插

A3：橈骨遠(yuǎn)端骨折，粉碎、嵌插

B1：橈骨遠(yuǎn)端矢狀面骨折

B2：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣骨折

B3：橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折

C1：關(guān)節(jié)面、干骺端簡(jiǎn)單骨折

C2：關(guān)節(jié)面簡(jiǎn)單，干骺端粉碎

C3：關(guān)節(jié)面粉碎

Fernandez分類(lèi)

1：屈曲（Bending）骨折

2 剪切（Shearing）骨折

3：壓縮骨折

4：撕脫骨折

5：復(fù)雜骨折

骨折的穩(wěn)定性

lafontaine等研究112例相關(guān)橈骨遠(yuǎn)端骨折并給于適當(dāng)治療，提出骨折復(fù)位的相關(guān)不穩(wěn)定因素有7個(gè)

1、骨折早期背側(cè)或掌側(cè)成角大于20度

2、干骺端背側(cè)粉碎骨折

3、橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

4、合并尺骨骨折

5、患者年齡大于60歲（骨折疏松癥）

6、短縮大于5mm

7、骨折斷端向任何方向移位超過(guò)骨干的2|3

不穩(wěn)定骨折：早期損傷的X線片表現(xiàn)

1、大于20度的背側(cè)或掌側(cè)成角

2、向任何方向移位超過(guò)骨干2/3

3、干骺端粉碎骨折

4、骨折短縮超過(guò)5mm

5、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

6、合并尺骨骨折

7、骨折疏松癥

四、治療

治療方式

保守治療
手術(shù)治療

我們建議：手術(shù)治療骨折復(fù)位后橈骨縮短.3mm，背側(cè)傾斜.10度，或關(guān)節(jié)內(nèi)移位或離斷.2mm，而不是鑄造固定。

建議力度：中等

我們不能推薦或反對(duì)任何一種固定橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)方法。

建議的力度：無(wú)定論

我們不能建議或反對(duì)鑄造作為不穩(wěn)定骨折的最終治療方法，這些骨折最初已經(jīng)充分減少。

建議的力度：無(wú)定論

結(jié)論：閉合性復(fù)位、石膏固定仍是治療橈骨骨折的一種有效、廉價(jià)的治療方法。

并發(fā)癥

在上圖是一個(gè)患者有畸形。在尺骨橈縮短結(jié)果對(duì)接月骨。注意到腕關(guān)節(jié)空間表示骨關(guān)節(jié)炎的損傷

在6周隨訪時(shí)，存在具有極度背側(cè)傾斜，徑向縮短和傾斜喪失的畸形。最終結(jié)果將出現(xiàn)并發(fā)癥，腕和尺橈骨關(guān)節(jié)炎。

存在徑向傾斜和徑向縮短，背側(cè)傾斜和關(guān)節(jié)脫離的損失。

五、討論

典型病例1

復(fù)位固定后當(dāng)日拍片

復(fù)位后3周復(fù)查片

復(fù)位后2月復(fù)查

復(fù)位后3個(gè)月

典型病例2

保守治療

基本思路：

1、牽引

2、反折

3、分骨

4、合攏

5、石膏固定

6、石膏外固定后塑形

7、家族調(diào)查與分析

復(fù)位后2月

橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位石膏固定后再移位的因素

1、外側(cè)柱復(fù)位不完全

2、石膏固定方法問(wèn)題

3、嚴(yán)重骨折疏松者

4、骨折斜型不穩(wěn)定型骨折

外側(cè)柱復(fù)位不完全的原因

功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)論：橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位質(zhì)量越高,則腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳;但治療過(guò)程中不強(qiáng)求絕對(duì)的解剖復(fù)位,要盡量達(dá)到關(guān)節(jié)面平整、

橈骨短縮小于（2.89±0.87）mm、

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位小于（1.72±0.56）mm、

掌傾角丟失小于（8.78±3.63）°、

尺偏角丟失小于（10.66±3.13）°的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn),腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為優(yōu)良,較傳統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍廣

典型病例3

患者男 44歲，橈骨遠(yuǎn)端骨折石膏固定后

石膏固定后5周

重新復(fù)位固定

重新固定后拆除石膏

半年后

六、小結(jié)

1、橈骨遠(yuǎn)端骨折為最常見(jiàn)的骨折之一。均由急診科醫(yī)師和低年資骨科住院醫(yī)師接診和處治，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的治療準(zhǔn)則。

2、目前橈骨遠(yuǎn)端骨折以保守治療為主。醫(yī)師可根據(jù)各自經(jīng)驗(yàn)選擇最佳的治療方法。

3、患者預(yù)后與骨折類(lèi)型和骨折復(fù)位后的質(zhì)量密切相關(guān)。

4、應(yīng)制定橈骨遠(yuǎn)端骨折的規(guī)范化診治流程，加強(qiáng)低年資骨科醫(yī)師，急診科以及社區(qū)醫(yī)師的理論教育以及臨床實(shí)踐能力。

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