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醫(yī)案

老年女性，75歲，腫瘤晚期長(zhǎng)期服用嗎啡止痛，造成腸蠕動(dòng)減少。四十余天未大便，在醫(yī)院灌腸每次只能排出一兩塊硬石頭樣黑色大便。

診查：舌紅瘦干燥無(wú)苔，脈弦緊沉取不弱。無(wú)明顯煩躁不適，消瘦。切診腹部硬如板狀。深按可觸及腸中燥屎。

主講醫(yī)生：中醫(yī)科醫(yī)生，醫(yī)齡6年。

看到病案后，一位醫(yī)友提出：濟(jì)川煎加減 生白術(shù)30g。另外一位醫(yī)友認(rèn)為可以用調(diào)胃承氣湯，還有醫(yī)友認(rèn)為用增液承氣湯，亦有醫(yī)友認(rèn)為升降散合黃龍湯較為合適。

主講醫(yī)生：按照我以前，遇到病人，我的處方思路會(huì)偏于中醫(yī)內(nèi)科書(shū)本，在這個(gè)病例中不敢一開(kāi)始就用瀉下藥，最多使用一個(gè)麻仁潤(rùn)腸丸，自從轉(zhuǎn)路子開(kāi)始看傷寒論，遇到這樣的病例，我腦中想到了傷寒論第209條文：陽(yáng)明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但必出頭硬，必后溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也，欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。

我給老太太開(kāi)的第一張?zhí)幏绞?/strong>小承氣湯（病人比較虛弱，不敢判斷燥屎的程度，不敢用太峻猛的。)

處方：大黃10g（后下） 川樸30g  枳實(shí)15g  炒枳殼10g  1劑

  第一次診治的舌象：

  服用小承氣湯后第二天:

開(kāi)始有腸鳴音與排氣，大便沒(méi)有動(dòng)靜，可以坐起來(lái)，但彎腰肚子就頂著難受。舌脈同前，聽(tīng)診可聽(tīng)到金屬撞擊樣的腸鳴音。

想用點(diǎn)猛藥，糾結(jié)大柴胡還是大承氣。病人無(wú)明顯痞滿燥實(shí)、燥熱、大汗出、口渴的現(xiàn)象。看到病人狀態(tài)想到了傷寒論條文320、321、322條。

320：少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。

321：少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。

322：少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。

  第二次處方：

大黃20g（后下） 川樸80g  炒枳殼50g  枳實(shí)50g  芒硝25g

少量頻服。囑患者喝上一兩口后過(guò)1,2分鐘再喝一兩口，直到有便意就不要再喝。晚上8，9點(diǎn)開(kāi)始排大便，黑色硬石頭狀。

得知早上吃了肉包子和稀飯，精神狀態(tài)好很多。第二天出院了。但還有問(wèn)題沒(méi)有解決，腹直肌還是硬板狀。坐起來(lái)彎腰難受，感覺(jué)肚子還是沒(méi)有完全排清。

繼續(xù)用了2付調(diào)胃承氣湯。囑患者如果有硬的大便可以再喝，稀溏的話不要喝。并使用芍藥 60g 炙甘草60g 炒麥芽60g 日常煎湯代茶飲。

聽(tīng)到這個(gè)治療過(guò)程，一位醫(yī)友感慨道：內(nèi)經(jīng)云大小不利治其標(biāo)。

一個(gè)多禮拜后老人吃不下飯，一周左右沒(méi)排便。干嘔惡心，嘔出大量白色清晰痰涎，飲水喜溫?zé)幔芎赛c(diǎn)羊奶，其他飲食不能進(jìn)。舌象同前，舌下無(wú)明顯靜脈淤曲，脈象沉弦數(shù)。

一位醫(yī)友認(rèn)為可處方：升降散合大柴胡湯。

其他醫(yī)友：我覺(jué)得出院后的癥狀遺留是因?yàn)椋轮筮^(guò)早的吃肉包子和油膩的東西，“食肉則復(fù)，過(guò)食則遺”如果下之后米油湯、粥善后，效果應(yīng)該更佳

主講醫(yī)生：考慮以胃部痰飲為主，處以辛溫為主的處方。茯苓100g 桂枝60g 炒白術(shù)30g 干姜20g 細(xì)辛3g 制附子15g 枳實(shí)30g 厚樸50g 大黃6g 黃精30g *2劑。

吃完第1付后，可以喝點(diǎn)小米湯，準(zhǔn)備調(diào)點(diǎn)附子細(xì)辛的量。

其他醫(yī)友意見(jiàn)：舌紅無(wú)苔，舌體不算很瘦，舌面不算太干，明顯的氣陰兩虛 運(yùn)脾胃，益胃陰，兼腎陰，是正治。生地30石斛20山藥30生谷麥芽30西洋參20（另煎）枳殼15生白術(shù)30雞內(nèi)金15木瓜15肉蓯蓉30白芍15生甘草10蒼術(shù)10

劉鳴老師：此患月余不便，雖食少亦應(yīng)攻下（腹硬為據(jù)）唯苔少舌紅，承氣湯厚樸最為此舌之忌，若同時(shí)配以五汁飲、葉氏益胃之類與承氣交替服用，或?yàn)槿f(wàn)全之策。拙見(jiàn)。

醫(yī)案討論結(jié)束4天后，醫(yī)生告訴了我們患者的新情況。

在此次醫(yī)案討論會(huì)中，各個(gè)醫(yī)友對(duì)于處方用藥亦有各自的看法。在討論與交流中，大家是否學(xué)習(xí)到了？這便是我們舉辦醫(yī)案討論會(huì)的目的：共同交流，共同成長(zhǎng)，提供真正有價(jià)值的討論。